1、1肝肾综合征的诊断与治疗【摘要】 肝肾综合征是肝硬化及严重肝病患者所发生的一种进行性功能性肾功能不全,是终末期并发症之一。其发病机制仍未完全弄清,本文重点介绍了近年来肝肾综合征诊断与治疗方面的进展。1 概念及分类HRS 是晚期肝病患者发生的一种肾功能衰竭形式。诊断是建立在既有低 GFR,又能排除肝硬化病人身上可能发生的导致肾衰竭的其他常见病因,但应排除钩端螺旋体病所致HRS1。根据临床上有无 BUN、Cr 升高,可分为两类:亚临床 HRS 和 HRS。1.1 亚临床肝肾综合征肝硬化患者在血肌酐和尿素升高之前,就存在肾小球滤过率和肾血流量的下降,称为亚临床肝肾综合征。在内毒素血症、利尿过度、消化
2、道出血等诱因的作用下,可以很快发展为HRS。因此 ,宜早期运用双肾 Doppler 检查及核素肾动态显像等手段测定肾动脉内径、肾血流、肾脏阻力指数以及较血肌酐和尿素氮更为敏感的尿 N-乙酰- -葡萄糖苷酶活性测定,有助于诊断亚临床肝肾综合征,对 HRS 的预防有重要意义。1.2 HRSHRS 按其临床特征的不同又可分为二型。I 型 HRS 以短期内(数天或数周) 快速而进行性血 BUN,Cr 的增加为特征,其肾衰常伴随着尿量减少,显著的钠潴留和低钠血症。它多发生于具有晚期肝功能衰竭信号如黄疸、肝性脑病和/或凝血病的极严重肝病患者,是肝硬化预后最差的并发症。II 型 HRS 以中等度而稳定的 G
3、FR 下降(BUN 和 Cr 常分别低于 50 mg/dl 和2 mg/dl)为特征。它常发生于相对地尚保存着肾功能的患者 ,其主要临床后果是形成对利尿药具有抵抗性的腹水。II 型 HRS 患者存活时间长于 I 型 HRS,但又短于没有肾衰竭的肝硬化腹水患者。2 发病机制虽然 HRS 按其临床特征的不同分为 I 和 II 型,但有学者认为它们的机制可能是相同的。目前已经提出了两个解释 HRS 患者体内出现低灌注的理论。其一,肾脏低灌注与患病肝脏有关,而与全身血流动力学方面的紊乱没有任何关系;其二 ,肾脏低灌注在发病机制上与全身血流动力学变化有关,而 HRS 只是肝硬化动脉充盈不足的外周表现之一
4、。直接的肝-肾关系理论主要通过以下两个不同的机制得到证实:HRS 体内肝源性肾血管扩张因子合成或释放的减少,尤其引起肾血管收缩,进而导致肾灌注的降低;肝脏可通过肝肾反射来调节肾功能,HRS 则可能的肝硬化进展期间肝肾反射持续激活的结果。第二个理论通常用动脉扩张假说加以阐述。该假说提出,引起肾脏低灌注的动脉循环的充盈不足理论不是血管内容量减少的2结果,而是外周小动脉扩张的缘故。正如传统的充盈不足理论所表明的那样,这将导致进行性的压力感受器介导的全身血管收缩因子的激活,进而导致肾循环及其他血管床的血管收缩。内脏循环则由于存在强有力的局部血管扩张因子的刺激,避开了血管收缩因子的作用,而呈持续的显著的
5、血管扩张。早期随着腹水的进展,尽管血管收缩系统过度激活,但肾灌注通过血管扩张因子合成增加/激活将维持在正常或接近正常水平。而不能被血管扩张因子对抗的全身血管收缩因子最大限度的激活或肾内血管收缩因子产生的增加,亦或上两种因素同时存在将导致肾脏低灌注向 HRS 进展。多数学者认为 HRS 的发病因素是多方面的,下列理论受到重视:外周血管扩张与肾血流动力学异常 ;有效循环血量的减少 ;肾交感神经兴奋性增加体液因素;腹压与肾静脉压增加 ;肝肾减压反射。2.1 严重肝病门脉高压引起内脏动脉扩张致切力应激(shear stress)+细菌感染+内毒素NO 生成对血管活性物质反应低下;P 物质:血管活性物肽
6、和降钙素基因相关肽等也是高血压时释放和扩血管的 N 递质。2.2 内脏血管扩张引起的动力循环肝硬化腹水者表现为血浆容量、心脏指数及心率增加而动脉外周阻力、中心血容量、心肺及主动脉内的血容量却呈下降趋势,以至右心房至主动脉的循环时间缩短为高动力循环。后者是对内脏血管扩张产生的代偿机制,它与肝硬化程度相关,因而机体增强内源性血管收缩反应(交感神经系统,RAS,ADH 等),以代偿外周阻力和动脉压下降和趋势;机体增加的排出量以代偿中的血容量下降。这种循环状态一旦遭到急性循环障碍因素( 失血 ,重感染等),可使心排出量下降,高动力循环不能维持 ,则 HRS 发生。2.3 肝硬化时的肾功能障碍此时肾功能
7、异常包括钠潴留、自由水清除力减退、肾灌注不足及 GFR 下降,它们随肝硬化进展而先后出现逐渐加重。肝硬化代偿期:已有门脉高压及内脏血管扩张,但血浆肾素活性及交感 N 活动常属正常范围。此时肾出现排钠功能障碍及钠潴留倾向,但自由水清除及肾灌注并未损及。这可能是由于肝脏利钠因子合成下降或肝脏受体及肾反射等机制。实验证明,肝门脉系统存在压力感受体(hep2atic baroreceptors),感受门脉压力刺激,经肝肾 N 反射,兴奋肾交感 N 引起输入小动脉收缩 ,降低肾血流,使肾小管对钠重吸收增加,如去除 N 后压力效应消失。肝硬化进入失代偿期:机体 RAS 及交感 N 活动增强,血浆去甲肾及
8、ADG 水平上升,以收缩血管对抗血管扩张,维持动脉血压。这些血管也会收缩肾脏血管,但由于肾内前列腺素合成扩张血管而代偿平衡。此时肾脏自由水清除力减退,但灌注及 GFR 下降不严重,一般不会出现重度低钠血症。然而,一旦受到肾前性血流因素或肾毒性因子的影响,这一脆弱的平衡极易打破,诱发多种肾功能障碍,包括 HRS8。终末期发生 HRS 虽然 RAS 正肾及ADH 极度上升及肾内血管扩张因子合成,但仍不能代偿,以致动脉压下降,肾灌注及 GFR 明3显不足,肾缺血加重,此时,近曲管钠重吸收过度,到达袢部及远曲管的钠量极少,限制了作用于该部位的呋塞米及螺内酯的利尿作用;同样,肾缺血时到达远端小管的自由水
9、下降,该处合成的前列腺素 E2 不足于对抗 ADH 的极度上升,因此出现明显水钠潴留,稀释性低钠血症及顽固性腹水。一旦诱因作用,II 型 HRS 迅速转为 I 型。肝硬化循环障碍对其他脏器的影响 :肝硬化心脏病(cirrhotic cardiomyopathy)系肝硬化引起的心室收缩功能减退;肝性脑病;循环障碍及血浆活性因子变化也影响肝、脑、肌肉、皮肤等,引起缺血损害。3 诊断与鉴别诊断3.1 HRS 诊断重症肝病病人出现无其它原因可解释的少尿或无尿,伴血清肌酐增高,扩容处理无效或暂时有效,尿常规基本正常,尿钠30:1,尿渗透压/血浆渗透压比值1.5,一般可作出诊断9。国际上继 1978 年意
10、大利会议首次确定 HRS 的诊断标准后,国际会议对这一标准进行了多次讨论和修订,1994 年在芝加哥国际腹水俱乐部会议上再次提出了HRS 的诊断标准,这一标准包括主要标准和辅助标准。主要标准。确诊 HRS 必需具备下述5 个条件:急性或慢性肝病伴晚期肝功能衰竭及门脉高压; 肾小球滤过率降低,表现为血清肌酐浓度133 mol/L(1.5 mg/dl)或 24 小时肌酐清除率 500 g 或伴有水肿患难与共者体重每天下降1000 g); 在停用利尿剂及应用 1.5 L 生理盐水扩容后肾功能无持久性改善 (血清肌酐浓度下降至 133mol/L 或以下,或肌酐清除率40ml/min); 尿蛋白 血浆渗
11、透压; 尿红细胞176.8 umol/L;利尿剂低钠血症,指血清钠离子下降幅度10mmol/L 或血清钠6mmol/L 一般治疗不能纠正至正常水平。3.3 鉴别诊断肝硬化患者常遇到与肝肾综合征不同的肾功能损害,需要与之鉴别。休克后肾功能衷竭肝硬化患者常伴有胃肠道出血和细菌感染而至休克,休克时间长可导致急性肾小管坏死(ATN)而发生急性肾功能衷竭,这类患者的 ATN 特征与无肝病的 ATN 特征相似。但是,需要鉴别的是一些 HRS 患者由于肾血管的进一步收缩可致肾脏缺血而出现 ATN,所以,有无休克病史是鉴别的关键。大出血和感染性休克已足以导致 ATN,故不能称之为 HRS。细菌性感染和肾毒性药
12、物所致的肾功能衷竭有研究表明肝硬化患者出现自发性腹膜炎后,有接近 1/3患者发生于感染有关的肾功能损害,这类肾脏损害经过有效的抗感染治疗后有 1/3 是可以修复的,因此,诊断 HRS 需用要排除进行性细菌感染。一些药物也可导致肾功能损害,其中最主要的是非固醇类消炎药、氨基糖甙类抗生素、利尿剂等。肾前性氮质血症反复呕吐、严重腹泻、腹腔穿刺大量放腹水和过度利尿等均可导致有效循环血容量减少,肾小球滤过率降低,使血清肌酐浓度升高及 24h 肌酐清除率降低,表现特点与 HRS 相似,但是,肾前性氮质血症经扩容后很快得到纠正。HRS 虽经扩容肾功能损害仍不能纠正,所以,诊断 HRS 前,有必要停用利尿剂及
13、应用 1.5 L 生理盐水扩容后了解肾功能有无改善。肾脏本身病变引起的肾功能损害 HRS 无明显的肾小球和肾小管损害,因此无蛋白尿。如果肝硬化患者出现明显的蛋白尿(尿蛋白 500 mg/d)则提示肾小球有损害,肾功能损害是肾脏本身病变引起的,不能诊断HRS。值得注意的是,与肝病有关的肾小球疾病并不少见,例如慢性乙型和丙型肝炎病毒感染以及酒精性肝硬化所形成的免疫复合物沉着在肾小球上引起的肾炎。镜检到红细胞、白细胞、管型也提示肾脏本身病变。尿钠的重吸收与肾小管正常与否有关,尿钠浓度升高提示肾小管损害,HRS 患者无肾小管损害,故通常尿钠血浆渗透压;HRS 患者肾实质无损害尿钠的重吸收及尿浓缩功能正
14、常,但是,HRS 患者血钠浓度常低于 130 mmol/L,这是 HRS患者不同于其他肾脏损害的地方。同时累及肝脏和肾脏的疾病如多囊性病变、心衰、黄疸肾、结缔组织病、药物中毒等。多囊性病变超声检查发现问题,慢性充血性心力衰竭病人,于急性肺水肿发作后数小时产生的具有肝脏损害和功能性肾脏损害,称为心源性肝肾综合征5(CHRS),根据病史可以鉴别。严重黄疸时,胆红素逐渐蓄积,使肾小管变性、坏死,病理上称之为黄疸肾,表现为小管损害,血清肌酐浓度可无变化。其他疾病结合病史及临床检查可以鉴别。总之,HRS 是严重肝病患者在缺乏其他已知肾脏损害病因等情况下发生的、原因尚不完全明了的肾衰竭,所以,严重肝病患者
15、发生了氮质血症,应首先排除其他原因引起的肾损害,然后再下 HRS 的诊断。4 治疗HRS 迄今仍是内科治疗的一个难题,一切治疗措施,旨在延长病人生存时间,等待进行肝移植,这是目前唯一有希望提高 HRS 生存率的治疗措施,宜尽早实施5,6。临床上要解决的是 HRS 前期、早期同时存在的难治性腹水/张力性腹水的处理问题。难治性腹水的定义是 :螺内酯剂量用至 400 mg/d、联合呋塞米 160 mg/d,持续 7 天仍无利尿反应者,可视为对利尿剂抵抗,首选扩容和(或)大量腹腔穿刺放腹水; 张力性腹水是指大量腹水聚集,腹压骤增,心、肺、肾功能被压抑,宜首选大量腹腔穿刺放液,恢复其对利尿剂的敏感性。H
16、RS 病人在严密监护、支持疗法基础上,在等待肝移植期间,首先以扩容为基础,加用小剂量血管收缩药及(或)肾血管扩张药;或 N-乙酰半胱氨酸; 有条件者试用 V2 型血管加压素受体拮抗剂,仍未能实施肝移植者,则考虑血液透析、腰交感神经节封闭,最终考虑经颈静脉肝内门体支架分流(TIPS)及其治疗等。4.1 扩容治疗+其他治疗晚期肝硬化腹水因强烈利尿、消化道出血或其他原因引起的血容量丧失所致的肾前性氮质血症,国际腹水小组主张在右心插管监测中心充盈压(central filling pressure)情况下,首先输注 1.5 L 生理盐水,并观察病人尿量、血压和血清肌酐含量及其清除率变化,如尿量达 30
17、 ml/h 以上或超过补液前 2 小时尿量,可继续补液。肾前性氮质血症及 HRS 均存在 EABV 充盈不足,生理盐水只作为暂时性实验性的治疗。HRS 的扩容多采用新鲜冻干血浆 6001000 ml/d 或白蛋白 3040 g/d,连续 4 d,有报道肾血流量、GFR、稀释性低钠血症及血清肌酐及其清除率有明显改善。扩容治疗常与药物治疗联合应用。扩容治疗并不能根本解决系统循环和肾血流动力学的变化,但可作为 HRS 的基础治疗,并与其他治疗措施联用8。4.2 多巴胺及/或血管加压素小剂量多巴胺(dopamine,DA):非升压剂量 DA(23 MGkg-1min-1)持续静脉滴注,能选择性地扩张肾
18、血管,对全身血流动力学无明显影响,可改善肾血流动力学、GFR 及促进钠水排泄,早期报道有一定疗效,多数报道单独应用无效,多与速尿或小剂量血管加压素合用;8-鸟氨酸加压素(ornipression 或 8-ornithin vasopression):是系统循环较强的缩血管药物,但对肾动脉和心冠状动脉无明显收缩作用,它能改善外周血管阻力降低及封闭动静脉分流,从而6改善系统循环和肾血流动力变化及肾功能异常。8-鸟氨酸加压素应用剂量范围为 220 U/h,静脉缓慢滴注。多数作者认为其与小剂量多巴胺联合治疗可作为肝移植的过渡治疗;三甘氨酰赖氨酸加压素:通常称特利加压素 (terlipressin),是
19、合成的血管加压素类似物,该药作用时间长,一次注射后其作用时间约为血管家加压素的 10 倍。该药用法:2mg/d(8AM 与 8PM 各 1 mg),静脉滴注。近几年,有报道在扩容治疗的同时应用特利加压素长程治疗,治疗数天后内即见到血清肌酐及 CCr 显著改善 ,尿量迅速增多。有作者认为特利加压素是颇具有应用前景的药物。2002 年 Moreau 等的回顾性的非对照研究显示该药能提高 I 型 HRS 患者存活率,但这尚需进行旨在研究特利加压素对 I 型 HRS 患者存活率影响的随机实验来证实9,10;奥曲肽(octreotide)+甲氧胺福林(midodrine):奥曲肽:是人工合成的生长抑制素
20、类似物,半衰期相对较长(90120 min),商品名善得定(sandostatin), 它选择性作用于内脏血管平滑肌,具有血管收缩作用,它还能抑制某些舒血管物质如胰高血糖素、P 物质、钙调素基因相关肽等的活性,拮抗其舒血管作用,除具有减少内脏高动力循环、降低门脉高压作用外,还能增加外周血管阻力,改善 EABV 的相对充盈不足 11;甲氧胺福林:是一种新型 -受体激动剂,与去甲肾上腺素的缩血管作用相似,增加外周血管阻力,具有升压作用。有报道认为,在扩容基础上(20%白蛋白 50100 ml/d),联合应用奥曲肽和甲氧胺福林 ,能明显改善患者的 RPF、GFR 及尿钠排泄量,血浆肾素活性、血管加压
21、素和胰高血糖素含量则明显减少,且较少有副作用。奥曲肽初剂量:100 Ug,皮下注射,3 次/日,然后增加至每天 3 次,每次 200 Ug;甲氧胺福林初剂量:7.5 mg,Tid,然后增加至每天 3 次,每次 12.5 mg,口服。故有作者认为奥曲肽加甲氧胺福林联合用药治疗 HRS-I 型病人,可能是一种安全而有效的方法。但近来有一项随机双盲安慰剂对照交叉研究显示奥输注奥曲肽加白蛋白对肝硬化患者的 HRS 无效。4.3 乙酰半胱胺酸(N-acetylcystein,NAC)NAC 是一种含巯基(-SH)的氨基酸,能促进还原型谷胱甘肽(GSH) 的合成,具有清除自由基、抗氧化性应急反应的作用。开
22、始剂量:150 mg/kg,静脉滴注,于 2 小时滴完,继以维持量:100 mgkg-1d-1,持续静脉滴注,连用 5 天。有报道认为 NAC 疗法早期 HRS,在提高生存率方面,优于现已报道的其他药物治疗。有作者认为该疗法至少可作为 HRS 肝移植前的过渡治疗。4.4 抗利尿激素(ADH)/AVP-V2 型血管加压素受体拮抗剂及 K-阿片样受体激动剂这两种药物有希望成为治疗稀释性低钠及 HRS 的新型药物。ADH/AVP-V2 型血管加压素受体拮抗剂:它与肾集合管上皮细胞表面的 AVP-V2 型受体,选择性地拮抗 AVP 的抗利尿作用,阻断水的重吸收。K-阿片样受体激动剂 (kappa-op
23、ioidagonist):它抑制神经垂体(neurohypophysis),减少 AVP 的释放,又直接作用于肾集合管,抑制水的重吸收。这两类药不7同于传统的利尿剂,它们有高的选择性,只促进水的排泄,对钠的排泄无作用或作用甚微,动物实验及健康自愿受试者实验证明,其排水作用呈剂量依赖关系,已初步用于治疗肝硬化腹水稀释性低血钠;现已证明,与血浆扩容及缩血管药物联用 ,可使 HRS 逆转。4.5 内皮素-1 受体拮抗剂ET-1 有 ETA 与 ETB 两型受体,ET-1 通过与 ETA 及( 或)ETB 受体结合,发挥其生理或病理效应,在肝损害、纤维化及 HRS 发生发展过程中,均起一定作用13。因
24、此,应用 ET 受体拮抗剂,阻断 ET-1 的上述作用从理论上来说是可行的。Sapper 报道用 ETA 受体拮抗剂治疗3 例酒精性肝病 HRS,分别以不同剂量(10 、25、100 mmol/min)经中心静脉于 60min 输入,3例病人的 GFR 及菊糖清除率均显著增加,并呈剂量度依赖关系。近期实验研究表明,一组实验动物接受高浓度 ET 受体拮抗后,其死亡率明显增加,原因不明,但表现有肾小管损伤,Cho等认为 ET 受体拮抗剂对全身系统脏器有一定程度的致损害作用,因而其临床应用尚无肯定结论。4.6 大量腹腔穿刺抽液(large volume paracentesis,LVP)张力性腹水/
25、难治性腹水,是 HRS 前期或早期的先兆症状。张力性腹水,紧急处理,首选 LVP,单次抽液 46 L 后,可恢复对利尿剂的敏感性。难治性腹水对 LVP 所致血容量变化不敏感,在扩容的基础上,每次抽液 46 L/2 周,可控制腹水的再聚集。腹水中钠含量大致等于血浆中的钠水平(130mmol/L),一次穿刺液 6 L,则丢失的钠等于 780 mmol(1306),1 次放液 10 L,则丢失的钠为 130 mmol10=1300 mmol。一个尿钠排泄为零的 HRS 并难治性腹水患难者,假定每日摄食的钠为 88 mmol,非尿液排泄的钠约为 10 mmol,即每日潴钠 78 mmol;如果我们一次
26、穿刺放液 6 L,则丢失的钠含量相当于患者 10 d 的钠潴留量,如果一次穿刺放液 10 L,则相当于患者 17 d 的钠潴留量(130078=16.7)。因此,难治性腹水每 2 周抽液 6L 是比较安全的 ,这也阐明了难治性腹水对LVP 所致血容量变化不敏感的原因。大多数学者认为,LVP 术前后至少 1 周未用利尿剂,抽腹水5 L 且同时应用利尿剂者,推荐应用胶体溶液,首选白蛋白,剂量 58 g/L 腹水,术后立即输入总量的 50%,另 50%则于术后 6 h 输入。有明显凝血障碍的病人,可于术前输入新鲜冻干血浆,其膨胀压作用等于 5%白蛋白。另有人试图应用非胶体溶液右旋糖酐代替白蛋白,其半
27、衰期仅数天,而白蛋白半衰期为 23 周,故右旋糖酐扩容不如白蛋白有效,其输注量大且有抗凝作用,从而且限制应用。HRS 难治性腹水经 LVP 治疗后,可控制腹水再聚集,心输出量增加,门脉压降低,血浆肾素活性及血浆醛固酮水平含量下降,血清肌酐含量及血尿素氮水平亦有所改善,但肌酐清除率由于 LVP 对血容量的影响而有所下降,这提示 LVP 并不能改善 HRS 的肾血流动力学及肾功能异常,仅作为 HRS 张力性腹水 /难治性腹水的对症处理。84.7 经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)TIPS 是一种门脉高压减压术,类似于侧- 侧门体分流术,可降低门脉高压、肝窦高静脉压及肝静脉压力梯度,早期主要应用
28、于门脉高压所致的反复消化道大出血其后用于晚期肝硬化难治性腹水,Lebrec 等随机对照研究提示,TIPS 术后死亡率高于 LVP 治疗组,存活率相应地低于LVP 组;25%病人术后并发肝性脑病,其中有些呈难治性;50%病人术后分流通道狭窄或闭塞。早期 TIPS 治疗 HRS 仅限于个案或少数病例报道 ,仅对个别病例有效。有学者们认为:TIPS在治疗难治性腹水中的地位,尚需进行多中心的随机对照研究确定。目前,TIPS 已经用于曲张静脉出血,顽固性腹水及 HRS,并作为肝移植前的过渡治疗。但其费用较高,术后支架阻塞及脑病等限制了其广泛使用。该疗法应用原则可根据测定的预计生存时间来定,如果预计TIP
29、S 后生存时间为几周或几个月,则其最好用于准备肝移植者;如果预计生存时间是数月或数年的患者,TIPS 可作为首选14。4.9 腰交感神经封闭肾交感神经起绐于脊髓,其节前纤维终于脊旁胸 11-腰 1 交感神经节,节后纤维随动脉入肾,沿肾血管分布,以调控肾血管的张力。SNS 在肾血管收缩的发病机理中起一定的作用。进行腰交感神经节封闭,阻断 SNS 对肾血管的收缩作用,有可能提高肾灌流量及改善肾功能。Solis 等报道用此法治疗肝硬化并发 HRS 者 8 例,5 例 GFR25 ml/min 者,封闭后肾功能无变化。用此法研究 HRS 报道极少,有待进一步加以评价。由于方法简便易行,亦无明显副反应,
30、可作为试验性治疗。4.10 血液透析/连续性肾脏替代治疗 (CRRT)/分子吸附循环系统行白蛋白透析这类治疗是暂时性的支持疗法,虽然对急、慢性肾功能衰竭治疗有效,但对 HRS 的疗效尚未确认。一般而言,可逆性急性肝衷竭并发 HRS 时,采用 CR2RT 治疗,使病人度过肾衰危重阶段,一旦肝功能有所改善,HRS 亦随之复退。终末期肝衰竭在接受肝移植的准备阶段,血液透析/CRRT 可作为过渡治疗。血小板计数减少、凝血酶原时间延长以及肝性脑病的 HRS患者进行血液透析/CRRT 时,其相对危险度很高,宜审慎实施,无上述情况者,血液透析 1 年存活率为 38%。近年有人利用分子吸附循环系统 (MARS
31、)进行白蛋白透析(albumin dialysis)来治疗慢性肝衰竭的急性恶化者,能改善 HRS 患者的多器官功能,能提高住院存活率3,16。MARS 是一项新的肝肾支持技术 ,有望治疗肝病的多种急性恶化,包括 HRS,并可作为肝移植前的过渡治疗15,16。但这方面的经验有待多中心临床研究的荟萃。4.11 肝移植肝移植目前仍是治疗终末期肝病,尤其是伴有 HRS 等严重并发症患者的最佳手段,并可9能使病人痊愈。一般而言,II 型 HRS 等待肝移植时间充裕,而 I 型 HRS 则首先需要通过上述药物治疗过渡、缓解病情,为肝移植创造条件。但由于严格的选择标准和供体器官数量有限,该手术只能应用于一小
32、部分患者。终末期急性、慢性肝衷竭并发 HRS 时,肝功能几乎无改善的可能,在这种情况下,其它任何治疗措施都是姑息性的,只有肝移植才是挽救 HRS 病人生命的最佳选择。肝移植从准备到实施约需用 1218 个月,晚期肝硬化出现难治性腹水、稀释性低血钠、自发性腹膜炎者,其中位生存时间低于 6 个月,并发 HRS 者低于 10 周。因此,一旦确诊 HRS,能进行肝移植的机会已很少。HRS 前期或早期难治性腹水病人接受肝移植的机率只有 1/4,在发生 HRS 后进行肝移植术的危险性增加 ,即使成功的进行肝移植,其 5 年存活率降低至 60%,而未发生 HRS 者则为 68%。肝移植为晚期肝硬化的标准治疗
33、 ,宜争取时间,在 HRS 发生前尽早实施 17,18。4.12 顽固性腹水的治疗大量腹腔放液(LVP)及扩张血容量。 LVP+白蛋白是安全的;身腹水浓缩回输:发热寒战感染 DIC 和上消化道出血等 ,但发生率低;腹腔静脉分流术(PVS):比 LVP 更有效;TIPS:能使一半以上的腹水消退; 肝移植; 其他:NO 拮抗剂、鸟氨加压素、甲氧胺福林等。5 预防5.1 防治细菌感染肝硬化曲张静脉出血,感染发生高达 50%,自发性腹膜炎的年发生率高达 68%,半数会诱发肾衰竭,因此推荐曲张静脉出血及有自发菌腹膜炎病史者为抗生素预防的两种指征。5.2 血容量扩张肝硬化在以下两种情况宜行手术:诊断自发菌腹膜炎时,除使用抗生素外,应使用白蛋白(11.5 gkg-1d-1,连用 13 天), 可显著减少循环障碍和 I 型 HRS 的发生率;腹穿大量放液时,可按每放液 1 L 用白蛋白 810 g 比例补给,可预防放液诱发的循环紊乱和肾功能不全。5.3 正确使用利尿剂现知腹水吸收最大速度为每日 8001000 ml。腹水患者过量利尿时,若非来自组织水肿液,则会引起血容量丢失,甚至诱发肾功能衷竭,其发生率约为 20%,但多数并不严重,停药后可逆转。因此需掌握利尿剂使用的原则:个体化; 循序渐进 ;联合用药;综合治疗。确定每个患者的最有效的剂量可减少不良反应。
