1、常见症状第一节 发热发热：机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。正常体温：口测法：正常值 36.337.2特点：准确但婴儿及神志不清者禁肛测法：正常 36.537.7特点：多用于小儿及神志不清者腋测法：正常值 3637特点：安全方便，不发生交叉感染 共同特点：波动不超过 1。发生机制：1. 致热源性发热外源性致热源（激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核-吞噬细胞系统产生并释放内源性致热源）微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌性坏死组织抗原抗体复合物某些类固醇物质多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子内源性致热源（又称白细胞致热源，通过血-脑脊液屏障体温调
2、节中枢体温调定点垂体内分泌因素运动神经骨骼肌收缩产热） ；交感神经皮肤血管收缩散热）白介素肿瘤坏死因子干扰素2.非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑损伤引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰病因与分类：1. 感染性发热（多见）：病原体2. 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收（吸收热）机械性、物理或化学性损害栓塞造成梗死、坏死组织坏死与细胞波坏抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药物热、结缔组织病（系统性红斑狼疮）内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水皮肤散热减少（低热）：广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰体温调节中枢功能失常物理性：中暑化学性：安眠药中毒机械性：脑损伤自
3、主神经功能紊乱（功能性发热）原发性低热感染后低热夏季低热生理性低热临床表现：1. 发热的分度低热：37.338中等度热：38.139高热：39，141超高热：41以上2. 发热的临床过程及特点体温上升期：骤升型：几小时内达 3940或以上，常伴寒战（疟疾、大叶性肺炎、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液或药物反应）缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战（伤寒、结核、布氏杆菌病）高热期：疟疾-数小时；大叶性肺炎、流感-数天；伤寒-数周表现：寒战消失、皮肤血管舒张、呼吸加快变深、出汗体温下降期：骤降渐降热型及临床意义：1. 稽留热体温恒定地维持在 3940以上的高水平达数天或数周，24h 内波动不超过 1。
4、 （大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期）2. 弛张热（败血症热型）体温常在 39以上，波动幅度大，24h 内波动超过 2，但都在正常水平以上。 （败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3. 间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续 1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 （疟疾、急性肾盂肾炎、慢性胆道感染）4. 波状热体温逐渐上升达 39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 （布氏杆菌病）5. 回归热体温急剧上升至 39或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。 （回归热螺旋体回
5、归热、霍奇金病）6. 不规则热体温曲线无一定规律。 （结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎）伴随症状：1. 寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应2. 结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病3. 单纯疱疹：大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒4. 淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌5. 肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病6. 出血：严
6、重感染及急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症；血液病：急性白血病、重症再障、恶性组织细胞病7. 关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风8. 皮疹：麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热9. 昏迷：先发热后昏迷：乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥类药物中毒问诊要点：1. 起病时间、季节、缓急、病程、程度、频度、诱因2. 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗3. 多系统：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等4. 患病一来一般情
7、况：精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况5. 诊治经过（药物、剂量、疗效）6. 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等第二节 皮肤粘膜出血皮肤黏膜出血：机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。病因与机制：1. 血管壁功能异常(1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。(2)过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。(3)严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素 C 或维生素 PP 缺乏、尿毒症、动脉硬化等。2. 血小板异常(1)血小板减少：血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染
8、、药物性抑制血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。(2)血小板增多：原发性：原发性血小板增多症；继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤(3)血小板功能异常：遗传性：血小板无力症、血小板病继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症3. 凝血功能障碍(1)遗传性：血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症(2)继发性：严重肝病、尿毒症、维生素 K 缺乏。(3)循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血
9、管内凝血所致的继发性纤溶临床表现：1. 血管壁功能异常：过敏性紫癜-四肢或臂部对称性、高出皮肤紫癜，+痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿；老年性紫癜-手、足的伸侧瘀斑；单纯性紫癜-慢性四肢偶发瘀斑，月经期2. 凝血功能障碍：内脏、肌肉出血、软组织血肿、关节腔出血、家族史或肝脏病史伴随症状：1. 四肢对称性紫癜+关节痛及腹痛、血尿：过敏性紫癜。2. 广泛性出血：血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。3. 黄疸：肝脏病。4. 轻伤后出血不止+关节肿痛 or 畸形：血友病问诊要点：1. 出血时间、缓急、部位、范围、特点、诱因。2. 有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。3. 有无皮
10、肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。4. 过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。5. 过去易出血及易出血疾病家族史。6. 职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。第三节 水肿水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。积液：发生于体腔内（胸腔积液、腹腔积液、心包积液）发生机制： 钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症 毛细血管滤过压升高：右心衰 毛细血管通透性增高：急性肾炎 血浆胶体渗透压降低：血清清蛋白减少 淋巴回流受阻：丝虫病病因与临床表现：1. 全身性水肿(1)心源性水肿：右心衰特点：首先出现于身体下垂部位，颜面部一般不肿。(2)肾
11、源性水肿：肾炎、肾病特点：晨间起床眼睑、颜面水肿(3)肝源性水肿：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多特点：失代偿期肝硬化主要表现为腹水；也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延；头、面部及上肢常无水肿(4)营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤所致低蛋白血症、维生素 B 缺乏特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现，常从足部开始逐渐蔓延至全身(5)其他原因的全身性水肿： 黏液性水肿：非凹陷性水肿，颜面及下肢较明显； 经前期紧张综合征：经前 714 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，经后渐消； 药物性水肿：糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰
12、岛素、萝芙木制剂、甘草制剂疗程； 特发性水肿：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分； 其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、问脑综合征、血管神经性水肿、老年性水肿2. 局部性水肿：肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤、过敏伴随症状：1. 肝大：心源性、肝源性与营养不良性；+颈静脉怒张：心源性2. 重度蛋白尿：肾源性；轻度蛋白尿：心源性3. 呼吸困难+发绀：心脏病、上腔静脉阻塞综合征 4. 与月经周期有明显关系：经前期紧张综合征5. 消瘦、体重减轻：营养不良问诊要点：1. 水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系
13、2. 有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化3. 水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系第四节 咳嗽与咳痰发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳痰是一种病态现象。病因：1. 呼吸道疾病2. 胸膜疾病3. 心血管疾病4. 中枢神经因素5. 其他因素所致慢性咳嗽临床表现：1. 咳嗽的性质：干性咳嗽（无痰或少痰）：急、慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄湿性咳嗽（有痰）：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核2. 咳
14、嗽的时间与规律：突发性咳嗽：刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫支气管或支气管分叉发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘（变异性哮喘）长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核夜间咳嗽：左心衰、肺结核3. 咳嗽的音色：嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经鸡鸣样（连续阵发性剧咳伴高调吸气回声）：百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压金属音：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱4. 痰的性质和痰量：粘液性：多-急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎初期 可-慢性支气管炎、肺结核浆液性：肺水肿脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染血性：呼吸道黏膜受损分层：
15、上层-泡沫 中层-浆液或浆液脓性 下层-坏死物质性状：恶臭-厌氧菌感染 痰白粘稠牵拉成丝难以咳出-真菌感染 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物-棘球蚴病（包虫病） 粉红色泡沫痰-肺水肿伴随症状：1. 发热：上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎2. 胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸3. 呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物4. 咯血：支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症5. 大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘6. 哮鸣音：支气管哮喘、
16、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物；局限性吸气性啸鸣音：支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞7. 杵状指(趾)：支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸问诊要点：1. 发病性别与年龄2. 咳嗽的程度与音色3. 伴随症状第五节 咯血咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。咯血与呕血的鉴别咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐出血方式 咯出 呕出，可为喷射状咯血颜色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色混有物 痰、泡沫 食物残渣
17、、胃液酸碱 碱性 酸性黑便 无、若咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日出血痰的性状常有血痰数日 无痰病因与发生机制：1. 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎2. 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌转移癌3. 心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压4. 其他：血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮气管、支气管、子宫内膜异位症临床表现：1. 年龄：青壮年-肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄中年+长期吸烟史-支气管肺癌儿童+低色素贫血-特
18、发性含铁血黄素沉着症2. 咯血量：大量（500ml/d 以上或 100500ml/次）：空洞性肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿中等量（100500ml/d）小量（100ml/d 以内）：支气管肺癌-痰中带血，呈持续性或间断性 慢性支气管炎或支原体肺炎-痰中带血，伴剧烈咳嗽3. 颜色和性状：鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸血虫病、肺泡出血、砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫：左心衰粘稠暗红色血痰：肺栓塞伴随症状：1. 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌2. 胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）
19、、支气管肺癌3. 呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎4. 脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染5. 皮肤粘膜出血：血液病、风湿热、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热6. 杵状指：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌7. 伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞问诊要点：1. 确定是否咯血2. 发病年龄与咯血性状3. 伴随症状4. 个人史第六节 胸痛病因与发病机制：1. 胸壁疾病2. 心血管疾病3. 呼吸系统疾病4. 纵膈疾病5. 其他胸部感觉神经纤维肋间神经感觉纤维支配主动脉的交感神经纤维支配（支）气管的迷走神经纤维膈神经的感觉纤维临床表现：1. 发病年龄：青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸
20、、心肌炎、心肌病、风湿性新瓣膜病中年-心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌2. 胸痛部位：3. 胸痛性质：剧烈、轻微、隐痛；刀割样、烧灼样、刺痛、绞榨样撕裂样、钝痛、锥痛4. 疼痛持续时间：阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄缺血持续性：炎症、肿瘤、栓塞、梗死短暂：心绞痛持久：心肌梗死5. 影响疼痛因素伴随症状：1. 咳嗽、咳痰或发热：气管、支气管、肺部疾病2. 呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞3. 咯血：肺栓塞、支气管肺癌4. 苍白、大汗、血压下降或休克：心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞5. 吞咽困难：食管疾病问诊要点：1. 一般资料：年龄、缓急、诱因、加重或缓解方式2.
21、胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间、放射痛3. 伴随症状第七节 发绀发绀：血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀。病因与分类：1. 血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）（1）中心性发绀：全身性、除四肢及颜面外也累及躯干和粘膜的皮肤，但受累部位皮肤是温暖的肺性发绀心性混合性发绀（2）周围性发绀：周围循环血流障碍，常出现在肢体末端和下垂部位，皮肤冷，给予按摩或加温时皮肤转暖发绀可消退淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀（3）混合性发绀2. 血液中存在异常血红蛋白衍生物（1）高铁血红蛋白血症：（2）先天性高铁血红蛋白血症（3）硫化血红蛋白血症伴随症状：1. 呼吸困难：重症心、
22、肺疾病、急性呼吸道梗阻、大量气胸2. 杵状指（趾）：发绀型先天性心脏病、慢性肺部疾病3. 意识障碍及衰竭：药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染、急性心衰问诊要点：1. 发病年龄与性别2. 发绀部位及特点3. 发病诱因及病程第八节 呼吸困难呼吸困难：患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度、节律的改变。病因：1. 呼吸系统疾病：气道阻塞肺部疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神经肌肉疾病膈运动障碍2. 循环系统疾病3. 中毒4. 神经精神性疾病5. 血液病发生机制及临床表现：1. 肺源性呼吸困
23、难：（1）吸气性呼吸困难：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）（2）呼气性呼吸困难：呼气期哮鸣音（3）混合性呼吸困难：呼吸快浅2. 心源性呼吸困难：左（主要） 、右心衰引起（1）左心衰引起呼吸困难特点有基础病呈混合性呼吸困难两肺底或全肺出现湿罗音强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状好转急性左心衰常出现夜间阵发性呼吸困难（2）心源性哮喘：端坐呼吸、面色发绀、大汗、哮鸣音、粉红色泡沫痰，两肺底较多湿罗音，心率加快，奔马律3. 中毒性呼吸困难：（1）代谢性酸中毒表现：基础病酸中毒大呼吸：深长规律呼吸、伴鼾音（2）药物中毒特点：有药物或化学物质中毒史Cheyne-Stokes 呼吸（潮
24、式呼吸）or Biote 呼吸（间停呼吸）：呼吸浅慢、节律异常4. 神经精神性呼吸困难：（1）神经性：双吸气（抽泣样呼吸） 、呼吸遏制（吸气突然停止）：呼吸深慢、节律异常（2）精神性：叹息样呼吸：浅快，手足抽搐5. 血缘性呼吸困难：呼吸浅快伴随症状：发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌伴咳嗽、咳脓痰：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿；伴大量泡沫痰：有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰：急
25、性左心衰伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎问诊要点：1. 呼吸困难发生的诱因2. 呼吸困难发生的快与慢3. 呼吸困难与活动、体位的关系4. 伴随症状第九节 心悸心悸：一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。病因：1. 心脏搏动增强（1）心室肥大（2）其它引起心脏搏动增强的疾病甲状腺功能亢进贫血发热低血糖、嗜铬细胞瘤2. 心律失常（1）心动过速（2）心动过缓（3）其他心律失常3. 心脏神经症伴随症状：1. 心前区痛：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎、心脏神经症2. 发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎3. 昏厥或抽搐：高度房室传导阻
26、滞、心室颤动、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合症4. 贫血5. 呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心包炎、心衰、重症贫血6. 消瘦及出汗：甲亢问诊要点：1. 诱因、时间、频率、病程2. 有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状3. 有无心脏病、内分泌疾病、神经症等疾病4. 有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史第十节 恶心与呕吐病因：1. 反射性呕吐2. 中枢性呕吐3. 前庭障碍性呕吐临床表现：1. 呕吐的时间（1）晨起呕吐：妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎（2）晚上或夜间呕吐：幽门梗阻2. 呕吐与进食的关系（1）进食过程中或
27、餐后即吐：幽门管溃疡、精神性呕吐（2）餐后 1 小时后呕吐（延迟性呕吐）：胃张力下降、胃排空延迟（3）餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻（4）餐后近期呕吐+集体发病：食物中毒3. 呕吐的特点（1）恶心轻微，吐后可进食：神经官能性（2）喷射状呕吐：颅内高压性疾病4. 呕吐物的性质（1）发酵、腐败气味：胃潴留（2）粪臭味：低位小肠梗阻（3）不含胆汁：梗阻平面多在十二指肠乳头以上（4）酸味：胃泌素瘤、十二指肠溃疡（5）无酸味：贲门狭窄、贲门失迟缓症（6）咖啡色样：上消化道出血伴随症状：1. 腹痛腹泻：急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱、急性中毒2. 右上腹痛+发热+寒战 or 黄疸：胆囊炎、胆石症
28、3. 头痛+喷射性呕吐：颅内高压、青光眼4. 眩晕+眼球震颤：前庭器官疾病问诊要点：1. 呕吐的起病缓急、相关病史（发作史、腹部手术史、月经史） 、时间、与饮食活动的关系，呕吐物特征、性状、气味、量2. 发作诱因：体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激3. 症状特点变化：频率、持续时间、严重程度4. 加重与缓解因素5. 诊治情况：做过的相关检查第十一节 呕血呕血：上消化道疾病（屈氏韧带以上：食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）或全身疾病所致上消化道出血，血液经口腔呕出。病因：1. 消化系统疾病（1）食管疾病（2）胃及十二指肠疾病（3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血2. 上消化
29、道邻近器官或组织的疾病3. 全身性疾病（1）血液疾病（2）感染性疾病（3）结缔组织病（4）其他：尿毒症、肺心病、呼吸功能衰竭临床表现：1. 呕血与黑便2. 失血性周围循环衰竭3. 血液学改变4. 其他：氮质血症、发热伴随症状：1. 上腹痛：中青年规律-消化性溃疡；中老年不规律-胃癌2. 肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌3. 黄疸：+寒战+发热+右上腹绞痛：胆道疾病、+发热+全身皮肤粘膜出血倾向：感染性疾病（败血症、钩端螺旋体病）4. 皮肤粘膜出血：血液疾病、凝血功能障碍5. 其他：药物、酗酒、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病、严重外伤：急性胃粘膜病变；剧烈呕吐后呕血：贲门粘膜撕裂6. 头晕、黑矇
30、、口渴、冷汗：血容量不足问诊要点：1. 确定是否为呕血2. 诱因3. 颜色4. 量5. 患者一般情况：有否口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒6. 过去是否有消化不良病史，是否有肝病和长期药物摄入史（药名、计剂量、反应）第十二节 便血便血：消化道出血，血液由肛门排出。隐血：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。病因：1. 下消化道疾病：（1）小肠疾病（2）结肠疾病（3）直肠肛管疾病（4）血管病变2. 上消化道疾病3. 全身性疾病临床表现：（1）鲜红：下消化道（2）柏油便：上消化道、小肠（3）便后滴血：直肠癌、痔疮（4）暗红果酱样：阿米
31、巴（5）粘液脓性鲜血便：急性菌痢（6）洗肉水：急性出血坏死性肠炎伴随症状：1. 腹痛：慢性反复周期性节律性上腹痛+出血后疼痛减轻：消化性溃疡；上腹绞痛+黄疸：胆道出血；腹痛时便血后减轻：菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎；急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成、栓塞、膈疝2. 里急后重：肛门、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌3. 发热：传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病；恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病4. 全身出血倾向：急性传染性疾病及血液病：重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病5. 皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌：肝硬化门脉高压；毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症6. 腹部肿
32、块：肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn 病问诊要点：1. 病因、诱因2. 便血量3. 患者一般情况：是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗4. 是否有腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史第十三节 腹痛病因：1. 急性腹痛：起病急、病情重、转变快（1）腹腔器官急性炎症（2）空腔脏器阻塞或扩张（3）脏器扭转或破裂（4）腹膜炎症（5）腹腔内血管阻塞（6）腹壁疾病（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛（8）全身疾病所致的腹痛2. 慢性腹痛：起病缓、病程长、迁延或间歇发作（1）腹腔脏器慢性炎症（2）消化道运动障碍（3）胃、十二指肠溃疡（4）腹腔脏器扭转或梗阻（5）脏器包膜的
33、牵张（6）中毒与代谢障碍（7）肿瘤压迫及浸润（8）胃肠神经功能紊乱发生机制：1. 内脏性腹痛（1）疼痛部位不确切，接近腹中线（2）疼痛感觉模糊（3）常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状2. 躯体性腹痛（1）定位准确、可在腹部一侧（2）程度剧烈而持续（3）可有局部腹肌强直（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重3. 牵涉痛：定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等临床表现：1. 腹痛部位中上腹部：胃、十二指肠、胰腺右上腹部：胆、肝右下腹：阑尾脐周：小肠下腹或左下腹：结肠下腹：膀胱、盆腔弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜2. 腹
34、痛性质和程度突发中上腹剧烈刀割样、烧灼样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性隐痛：慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛阵发性加剧：急性胰腺炎剧烈阵发性绞痛：胆石症、泌尿系统结石阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或版样强直：急性弥漫性腹膜炎3. 诱发因素：进食油腻食物-胆囊炎、胆石症；酗酒、暴饮暴食-急性胰腺炎4. 发作时间：餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良；周期性、节律性上腹痛-胃、十二指肠溃疡病；月经来潮痛-子宫内膜异位症，卵泡破裂5. 与体位的关系：左侧卧位-胃粘膜脱垂；膝胸或俯卧位-十二指肠壅滞；前倾、俯卧位-胰体癌；直立位-反流性
35、食管炎伴随症状：1. 发热、寒战：急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿、腹腔外感染性疾病2. 黄疸：肝胆胰疾病、急性溶血性贫血3. 休克：+贫血：腹腔脏器破裂；胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；腹腔外疾病：心梗、肺炎4. 呕吐、反酸、腹泻：食管、胃肠病变；呕吐：胃肠道梗阻；反酸、嗳气：胃、十二指肠溃疡、胃炎；腹泻：消化吸收障碍、肠道炎症、溃疡、肿瘤5. 血尿；泌尿系统结石问诊要点：1. 年龄、性别、职业2. 起病情况3. 部位4. 性质和严重程度5. 时间6. 既往病史+伴随症状第十四节 腹泻腹泻：排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3
36、 次以上，或每天粪便总量大干 200g，其中粪便含水量大于 80，则可认为是腹泻。慢性腹泻：超过两个月病因：1急性腹泻：(1)肠道疾病：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎， Crohn 病、溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病、抗生素相关性小肠、结肠炎(2)急性中毒：毒蕈、桐油、河豚、鱼胆、化学药物(3)全身性感染：败血症、伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病(4)其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜；某些药物：氟尿嘧啶、利血平及新斯的明；某些内分泌疾病：肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象2慢性腹泻：(1)消化系统疾病：胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏肠道感染：
37、肠结核、慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病肠道非感染性病变：Crohn 病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎、胆石症(2)全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、类癌综合征、糖尿病性肠病其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺、某些抗肿瘤药物和抗生素神经功能紊乱：肠易激综合征发生机制：1分泌性腹泻（肠道分泌大量液体超过肠
38、黏膜吸收能力）：霍乱弧菌；肠道非感染或感染性炎症：阿米巴肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn 病、肠结核、放射性肠炎、肿瘤溃烂；胃肠道内分泌肿瘤：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤2消化功能障碍性腹泻（消化液分泌减少）：慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后；胰、胆管阻塞3渗透性腹泻（肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收）：乳糖酶缺乏、盐类泻剂或甘露醇4动力性腹泻（肠蠕动亢进）：肠炎、甲亢、糖尿病、胃肠功能紊乱5吸收不良性腹泻（肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍）：小肠大部分切除、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、成人热带及非热带脂肪泻临床表现：1起病及病程：急性腹泻-骤然，病程短，感染或食物
39、中毒；慢性腹泻-缓慢，病程长，慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤、神经功能紊乱2腹泻次数及粪便性质：急性感染性-数次甚至数十次，糊状或水样便，少数为脓血便；慢性-次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，慢性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌；阿米巴痢疾-暗红色或果酱样；肠易激综合征-带黏液而无病理成分3腹泻与腹痛的关系：急性感染性-腹痛；小肠疾病-脐周，便后腹痛缓解不明显；结肠病变-下腹，便后疼痛常可缓解；分泌性-无明显腹痛伴随症状：1.发热：急性细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、crohn 病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症2.里急后重：结肠直肠病变：痢疾、直
40、肠炎、直肠肿瘤 3.明显消瘦：小肠病变：胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征4.皮疹或皮下出血：败血症、伤寒、副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病5.腹部包块：胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn 病及血吸虫性肉芽肿6.重度失水：分泌性腹泻：霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症7.关节痛或关节肿胀：Crohn 病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、whipple 病问诊要点：1有否不洁饮食、旅行、聚餐等病史，有否摄入脂肪餐，有否与紧张、焦虑相关。次数及量。2性状、臭味：奇臭-消化吸收障碍；无臭-分泌性水泻3同食者群体发病史及地区和家族中的发病情况4腹泻加重、缓解的因素5病后一般情况变化：功能性腹泻、下段
41、结肠病变影响较小；器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠病变影响则较大第十五节 便秘便秘：大便次数每周少于 3 次，伴排便困难、粪便干结。病因：1功能性便秘：(1)进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。(2)因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等打乱了正常的排便习惯。(3)结肠运动功能紊乱：肠易激综合征(4)腹肌及盆腔肌张力不足(5)滥用泻药，形成药物依赖；老年体弱；结肠冗长。2器质性便秘：(1)直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛造成惧怕排便：痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎(2)局部病变导致排便无力：大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营
42、养不良(3)结肠完全或不完全性梗阻：结肠良、恶性肿瘤、Crohn 病、先天性巨结肠症、肠粘连、肠扭转、肠套叠(4)腹腔或盆腔内肿瘤的压迫：子宫肌瘤(5)全身性疾病使肠肌松弛、排便无力：尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎、血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛(6)应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药、含钙、铝的制酸剂发生机制：摄入食物过少特别是纤维素和水分摄人不足各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱；肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排：肠梗阻；排便过程的神经及肌肉活动障碍：排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱临
43、床表现：（1）急性便秘：腹痛、腹胀、恶心、呕吐-肠梗阻；（2）慢性便秘：无特殊表现，便坚硬如羊粪，排便时可有左腹部或下腹痉挛性疼痛与下坠感，左下腹触及痉挛乙状结肠-中老年人、经产妇女伴随症状1伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。2伴腹部包块者应注意结肠肿瘤(注意勿将左下腹痉挛的乙状结肠或其内之粪便块误为肿瘤)、肠结核及 Crohn 病。3便秘与腹泻交替者应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征。4伴生活环境改变、精神紧张出现便秘，多为功能性便秘。问诊要点：1性状、频度、量、是否费力、起病与病程、持续或间歇发作、诱因。年龄、职业、生活习惯、有无偏食2是否长期服用泻药，药物种类及疗
44、程，是否有腹部、盆腔手术史。3有无服用引起便秘的药物史4其他疾病情况：代谢病、内分泌病、慢性铅中毒第十六节 黄疸黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。隐性黄疸：血中胆红素（17.1-34.2mol/L） 、但临床上无肉眼可见黄疸正常值：TB(总胆)：1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)UCB(间胆，非结合胆红素)：1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)CB(直胆，结合胆红素)：0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)临床表现 实验室检查溶血性黄疸黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb 尿
45、急性肾衰慢性溶血表现：脾大TBUCBCB/TBUCBCB/TB30%40%尿胆红素(+)尿胆原(轻度)ALT、ASTALPGGTPT对 Vk 反应 差胆固醇轻or血浆蛋：白清蛋白球蛋白胆汁淤积性黄疸肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积-机械性阻塞、肝内胆汁淤积-病毒性、药物性、原发性、妊娠期复发性）肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄，肿瘤等）黄疸：暗黄甚至黄绿，伴皮肤瘙痒心动过速尿色深（红茶色）粪便：白陶土样便TBCBCB/ TB60%尿胆红素(+)尿胆原or noneALT、AST 可ALPGGTPT对 Vk 反应 好胆固醇胆酸盐伴随症状：1. 发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎
46、；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血2. 腹痛：上腹剧烈疼痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病；右上腹剧烈疼痛+寒战+高热：急性化脓性胆管炎；持续右上腹钝痛 or 胀痛：病毒性肝炎、肝脓肿、原发性肝癌3. 肝大：轻中度大+质软 or 中度硬+表面光滑：病毒性肝炎、急性胆道感染、弹道阻塞；明显大+质硬+结节：原发性或继发性肝癌；肝大不明显+质硬+边缘不整+小结节：肝硬化4. 胆囊肿大：胆总管梗阻：胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石5. 脾肿大：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血、淋巴瘤6. 腹水：重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌问诊要点：1. 确定是否黄疸2. 黄疸的起病：缓
47、急、病史3. 时间与波动情况：区别梗阻性与肝细胞性4. 对全身健康的影响：肝细胞性与肝损害正相关；先天性非溶血性全身状况较好第十七节 腰背痛病因病理及分类：1外伤性(1)急性损伤：肌肉拉力所致的腰椎骨折，脱位或腰肌软组织损伤。(2)慢性损伤：不良体位、劳动姿势，搬运重物-慢性累积性损伤，潮湿寒冷物理刺激后发生2炎症性(1)感染性：结核菌、化脓菌或伤寒菌对腰部及软组织的侵犯(2)无菌性炎症：寒冷、潮湿、变态反应和重手法推拿可引起骨及软组织炎症，导致骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的渗出，肿胀变性。3退行性变4先天性疾患：腰骶部-隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄、椎体畸形5肿瘤天生
48、疾患：原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。按引起腰背痛的原发病部位可分为：(1)脊椎疾病：脊椎骨折、椎间盘突出、增生性脊柱炎、感染性脊柱炎、脊椎肿瘤、先天性畸形(2)脊柱旁软组织疾病：腰肌劳损、腰肌纤维组织炎、风湿性多肌炎(3)脊神经根病变：脊髓压迫症、急性脊髓炎、腰骶神经炎、颈椎炎(4)内脏疾病：呼吸系统疾病：肺胸膜病变引起上背部疼痛；泌尿系统疾病：肾及输尿管结石、炎症；盆腔、直肠、前列腺、子宫附件炎症：放射性腰背部疼痛临床表现及特点：1脊椎病变(1)脊椎骨折：骨折部有压痛和叩痛、畸形、活动障碍(2)椎间盘突出：腰 4骶 1 易发，腰痛和坐骨神经痛(3)增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，
49、晨起时腰痛、酸胀、僵直、活动不便，活动后疼痛好转，过多活动后腰痛又加重。疼痛以傍晚时明显。平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，腰椎无明显压痛(4)结核性脊椎炎：属感染性脊椎炎，腰椎最易受累，其次为胸椎。疼痛局限于病变部位，呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状(5)化脓性脊柱炎：剧烈腰背痛，有明显压痛叩痛，伴畏寒高热等全身中毒症状(6)脊椎肿瘤：转移性恶性肿瘤：前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多发性骨髓瘤累及脊椎，顽固性腰背痛，剧烈持续，休息和药物难缓解，放射性神经根痛2脊柱旁组织病变：(1)腰肌劳损：腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重，弯腰工作时疼痛明显，伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛(2)腰肌纤维织炎：腰背部弥漫
