1、第二十二章 抗高血压药（2 学时）第一节 抗高血压药分类一、高血压 世界卫生组织建议 血压160/95mmHg 为高血压140/90mmHg 正常160/95BP140/90mmHg 为临界高血压判定高血压，以舒张压的升高为主要依据，常见症状主要有：头痛、头晕，眼眩、失眠等。二、分类型 1 原发性 原因不明，称为高血压病，占 90%。2 继发性 由其他疾病引起慢性肾炎（肾血流长期下降，肾素上升所致）也称为肾性高血压。嗜铬细胞瘤称为症状性高血压三、发病机理 原发性高血压的发病机理尚未阐明。一般认为在各种因素的影响下，血压调节功能失调所致。合理应用抗高血压药物，确能控制血压并减少或防止心、脑、肾等
2、并发症，包括心衰，猝死等。从而降低发病率和死亡率，延长寿命。正常时，机体通过植物神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮（RAA）系统调节外用阻力，心输出量和血容量，使动脉血压保持在一定的范围内，这种内环境稳定机制参与血压的快速调节与缓慢调节。因此植物 N.S 功能紊乱在高血压发病中起关键性作用。而由植物 N.S 功能紊乱导致的RAA 系统的紊乱起着促进和维持血压升高的作用。四、分期 第一期（小动脉痉挛期）轻型、舒张压 95100mmHg 之间，头痛等第二期（小动脉硬化期）中型 100110mmHg 还可伴有心脏病第三期（小动脉病变期）重型 110120mmHg 合并心、脑、肾、小动脉器质性病变。高
3、血压危象（或高血压脑瘤）血压骤升至 200/120mmHg 以上，并使有突然剧烈头痛，恶心，昏迷，内囊出血，对侧肢体瘫痪。五、治疗 1 药物治疗 经药物治疗可消除症状，防止病情发展，减少并发症。2 控制现象 采取低盐，低脂肪饮食。3 戒烟酒，注意休息。六 抗高血压药物分类：利尿降压药；ACEI 及 AT1受体阻断药；钙拮抗剂； 受体阻断药交感神经抑制药(包括中枢性抗高血压药，神经节阻断药 ,抗 NA 能神经末梢药,肾上腺素受体阻断药等)； 扩血管药(包括直接扩血管药,钾通道开放药及其他扩血管药)。第二节 常用抗高血压药一ACEI 及 AT1阻断药 (angiotensin converting
4、 enzyme inhibitors and angiotensin type 1 receptor antagonist) ACEI 是当前评价最高的降压药，也用于慢性心功能不全。国内常用卡托普利（captopril） 、依那普利(enalapril)等.降压机制：1.抑制 ACE，抑制循环中 RAAS 及局部组织中 RAAS2.减少缓激肽（BK）的降解从而激发 NO 释放和前列腺素合成。降压特点：1.适用于各型高血压，降压而不伴反射性心率加快2.长期应用不引起电解质、脂代谢障碍3.可逆转血管壁增生和心肌肥厚4.能改善生活质量，降低病死率。临床应用：单用或合用其它降压药，治疗轻、中、重度高血
5、压及肾性高血压。不良反应：较少，常见刺激性干咳，发生率 10%-20%；最严重的是血管神经性水肿。孕妇、肾动脉狭窄、高血钾患者禁用。AT 1阻断药 洛沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、厄贝沙坦(irbesartan)药理作用：选择性阻断 AT1受体，抑制 AngII 的效应，还能逆转肥大的心室细胞。与 ACEI 相比：1. 作用选择性更强，不影响 BK 的降解，无干咳反应。2对 AngII 的拮抗作用更完全，可阻断非 ACE 途径产生的 AngII 的效应。二 受体阻断药 (-receptor blockers): 安全、价廉、有效，主要有普萘洛尔，纳多洛尔，美托洛尔，阿
6、替洛尔。降压机制：与 受体阻断作用密切相关。1减少心输出量：阻断心脏 -R2抑制肾素分泌：阻断肾脏 -R。3降低外周交感神经活性：阻断 NA 能神经突触前膜的 2-R，抑制其正反馈作用，减少去甲肾上腺素分泌4中枢降压作用：阻断中枢 -R，使外周交感神经功能降低。5增加 PGI2的合成及改变压力感受器的敏感性。临床应用：轻、中度高血压，伴高肾素性、心绞痛、脑血管病、快速性心律失常者尤佳。三钙拮抗药（calcium antagonists）: 主要是二氢吡啶类（dihydropyridines） （硝苯地平） ，维拉帕米，地尔硫焯。降压机制： 阻滞 Ca2+通道，能松弛血管平滑肌降低心肌收缩力使血
7、压下降。降压而不影响重要器官血液流量，不影响脂质和糖代谢为其突出优点。临床应用：单用或与利尿药、 受体阻断药合用治疗轻、中、重度高血压。四. 利尿降压药: 常用噻嗪类(thiazides)具有价格低廉、降压作用可靠，耐受性良好的特点。降压机制：初期：利尿排钠使血容量下降； 长期：使体内轻度缺 Na+, Na+-Ca2+交换, 血管壁细胞内 Ca2+含量 , 血管平滑肌舒张, 且对缩血管物质的反应性。临床应用：为基础降压药，一线药物。单用治疗轻度高血压，常与其它降压药合用治疗中、重度高血压。不良反应：电解质、脂质代谢紊乱，如低 Na+、K +，高脂，降低糖耐量以上四类为一线抗高血压药物。五 其他
8、抗高血压药（一） 中枢性抗高血压药可乐定(clonidine)作用：1.降压：中等偏强2.抑制胃肠道分泌和运动降压机制：复杂1. 选择性激活延髓腹外侧核吻侧端的 I1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而降压，而其 2-R 兴奋作用与其镇静作用有关。2. 涉及内源性阿片肽释放，且可乐定有镇痛作用。3激动外周交感神经突触前膜的 2-R 及其相邻的咪唑啉受体，负反馈性减少 NA 的释放。临床应用：1用于中度高血压。特别适用于高血压伴有胃溃疡的病人。2也可用于吗啡类麻醉药品戒毒不良反应： 较多，如口干、嗜睡、鼻塞、阳痿、反跳等，已少应用。甲基多巴(methyldopa)作用特点 （1）降压作用中等偏强（
9、2）降压同时不减少肾血流量和肾小球滤过率，适用于伴肾功能不良的高血压患者。莫索尼定（moxonidine）特点：选择性强，对 2-R 作用弱，口干、嗜睡等不良反应少。（二）神经节阻断药 代表药物为美加明，米噻吩，因作用过于广泛，副作用多，已少用。（三）抗 NA 神经末梢药 代表药物为利血平，胍乙啶，因不良反应多，现已少用。（四）.肾上腺素受体阻断药-R阻断药 哌唑嗪(prazosin)药理作用： 降压，中等，主要舒张小动脉及小静脉，降低外周阻力而降压。优点：不影响肾血流量，无 2-R 阻断作用，不引起反射性心率加快。临床应用： 中度高血压及并发肾功能不良者。不良反应： 首剂效应 剂量减半或睡前
10、服特拉唑嗪(terazosin) ：可用于前列腺肥大的治疗乌拉地尔(urapidil) ：新型选择性 1-R 阻断药、 受体阻断剂 拉贝洛尔(labetalol) ：降压作用温和，用药后不引起心率加快。用于各型高血压，也可静脉注射用于高血压危象。不良反应小。（五）扩张血管药药理作用：直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，一般作用较强，主要用于中、重度高血压。 缺点： （1）久用可使肾素活性增高。（2）因降压而反射性引起交感兴奋可使心率加快，心收缩力加强，增强心肌耗氧量。常与利尿药， 阻断药合用以消除以上不良反应。肼屈嗪(hydralazine): 口服吸收良好，扩张小动脉。很少单用，可引起心悸、水
11、钠潴留、全身性红斑性狼疮样综合征。硝普钠(sodium nitroprusside): 静脉给药, 作用快而短暂。作用： 通过释放 NO 舒张小动脉和小静脉，降压迅速。用途：高血压危象，难治性心衰。本品性质不稳定，应避光，用前新鲜配制。（六）钾通道开放剂(potassium channel openers)作用机制：使细胞内 Ca2+，血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压下降。1促进血管平滑肌细胞膜上 ATP 敏感的 K+通道开放， K+外流，细胞膜超极化，使电压依赖的 Ca2+通道难以激活，Ca 2+内流2促进 Na+-Ca2+交换使细胞内 Ca2+外流3使细胞内 Ca2+库中的 Ca2+释放
12、减少吡那地尔(pinacidil)米诺地尔(minoxidil) 作用强，用于重度高血压。有多毛症不良反应，但可治疗脱发。二氮嗪(diazoxide) 强效速效，主要以静脉给药用于高血压危象和高血压脑病。其他扩血管药 吲达帕胺 酮色林第三节 抗高血压药物应用原则一根据高血压程度选药：轻度：非药物治疗（体育活动、控制体重、低盐低脂饮食） ，无效时，首选利尿药中度：轻度基础上加用或单用其他药物，如 -R 阻断剂，钙拮抗剂， ACEI等重度：上述基础上，改用或加用胍乙啶，米诺地尔等。高血压危象、脑病：iv 给药，如硝普钠二、根据合并症选药合并窦性心动过速者：宜用 -R 阻断药合并消化性溃疡者：宜用可乐定，禁用利血平伴有抑郁者：不用利血平或甲基多巴合并心衰者：宜用氢氯噻嗪，硝苯地平，ACEI 等。合并肾功能不良者：宜用 ACEI，硝苯地平，甲基多巴，哌唑嗪合并支气管哮喘者：不用 -R 阻断药合并痛风、糖尿病者：不用噻嗪类利尿药。三、采用个体化治疗方案四、降压治疗的渐进化五、高血压治疗的新概念：1.确切降压2.稳定血压3.阻断 RAS思考题：1目前一线的降压药物有哪几类？简述其降压机制及临床评价。
