1、原发性高血压的诊疗常规高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。病因不明者，称之原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的 95%以上；在不足 5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。（一 ）诊断依据：1.临床表现：轻度头痛、头晕、耳鸣、颈部发沉、失眠，在紧张或劳累后加重，常自行缓解，也可无症状。高血压危象发作时出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红、烦躁、震颤，以及动脉痉挛造成受累器官的缺血症状。高血压脑病时，有弥漫性严重头痛、意识改变，甚 昏迷、局灶性或全身性抽搐。2 辅助检查：1. 常规检查：包括血
2、脂、血糖及电解质、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常规（包括 PH），心电图、眼底检查、胸片，必要时行心脏超声。通过上述检查，可为原发性高血压的诊断了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物提供依据。2 动态血压监测：由仪器自动定时测量血压，可每隔 1530min 自动测压，连续 24 小时或更长。可测定白天与夜间各时段血压的平均值和离散度，能比较敏感、客观地反映实际血压水平。常用于诊断白大衣性高血压；判断血压病情程度；评价高血压治疗。目前尚无统一的动态血压正常值，目前多采用以下标准：24 小时平均血压值10%，如血压降低不及 10%，可认为血压昼夜节律消失。3. 诊断标准（1）.高血压的诊断 以静息
3、、非药物状态下 2 次或 2 次以上非同日多次重复血压测定所的平均值作为依据。目前我国采用 1999 年 WHO/ISH 的标准，即收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 即诊断为高血压。详细分级见下表。（2）. 高血压的分级成人血压水平分级标准（ 18岁）类别 收缩压 （mmHg ） 舒张压 （mmHg ）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 85891 级高血压（“ 轻度” ） 140159 9099亚组：临界高血压 140149 90942 级高血压（“ 中度” ） 160179 1001093 级高血压（“ 重度” ） 180 110单纯收缩期高
4、血压 140 90亚组：临界收缩期高血压 140149 90注：当收缩压和舒张压分属不同级别时，按较高的级别分类。（3 ）. 高血压病人的危险分层 高血压病患者的预后不仅取决于血压水平，更重要取决于是否合并存在靶器官损害和其他心血管疾病等临床情况，以及其他危险因素。心血管疾病的危险因素包括：吸烟、血脂紊乱、糖尿病、年龄（男性大于 55 岁，女性大于 65 岁）、心血管病家族史等。靶器官损害以及合并的临床疾病包括：心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠心病冠状动脉旁路手术、心力衰竭），脑血管疾病（脑出血、脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血
5、压视网膜病变（大于等于级）。1999 年 WHO/ISH 提出根据高血压患者有无危险因素、靶器官损害、临床心血管病等情况，将高血压病人分为低危、中危、高危或极高危四组。低危险组：男性年龄55 岁、女性年龄65 岁、高血压 1 级、无其它危险因素者，属低危险组。中危险组：高血压 2 级或 12 级同时有 12 个危险因素，病人应否给予药物治 疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。高危险组：高血压水平属于 1 级或 2 级，兼有 3 种或更多危险因素，兼患糖尿 病或靶器官损伤患者或高血压水平属 3 级，无其他危险因素患者属高危险组。极高危险组：高血压 3 级同时有 1 种以
6、上危险因素或靶器官损害，或高血压 1 级并有临床相关疾病，二. 鉴别诊断：一旦诊断有高血压，必须进一步鉴别是原发性还是继发性高血压。常见继发性高血压有以下几种。1/. 肾实质病变 急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病及链球菌感染感染史，有发热、血尿、浮肿史，鉴别并不困难。慢性肾小球肾炎与原发高血压伴肾功能损害者不易鉴别，但反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻，眼底病变不明显有利于慢性肾炎的诊断。2/. 肾动脉狭窄 可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，均应怀疑本症。本症多有舒
7、张压中重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾显影、肾血管造影可明确诊断。3/. 原发性醛固酮增多症 本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。女性多于男性，发病年龄多在 3050 岁之间。临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征。血压多为进行性加剧，并可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多饮等症状。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性下降、尿醛固酮排泄增多等。安体舒通试验阳性具有诊断价值。临床上凡高血压者，伴有以下表现者，而又不能用其它疾病解释者，应考虑原发性醛固酮增多症的可能。. 采用一般降压药治疗，降压疗效不佳者。.高血压的程
8、度严重而眼底动脉硬化改变不明显者。.有低血钾症、且经大量补钾难以纠正低血钾症者。.多饮多尿、夜尿多于白天尿量者。. 四肢无力伴手足抽搐或周期性麻痹，尤其是服噻嗪类利尿剂后出现者。原发性高血压患者因服用利尿剂或其它原因而伴有低血钾时应注意与本症相鉴别。4/. 柯兴综合征 患者除高血压外，多伴有向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、痤疮、骨质疏松血糖增高等特征， 24 小时尿中 17羟及 17 酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍 X 线检查、肾上腺 CT 扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。该病因有较典型的外貌，一般诊断不难。5/. 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质
9、或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和肾上腺素出现阵发性或持续性血压升高。凡血压波动明显，阵发性血压增高伴有心动过速、头痛、出汗苍白等症状，对一般降压药无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病。在血压升高期测定血尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤，超声放射性核素及 CT、MRI 显像可显示肿瘤的部位。6/主动脉缩窄 多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起。特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。胸片摄影可显示肋骨下缘有
10、虫蚀样损坏压迹，左上心缘可见“3”字征。主动脉造影的确诊。三.治疗原则（1）改善生活行为：(运动减肥，低脂低钠，补钙补钾，戒烟限酒 )减轻体重：尽量使 BMI25，可以改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症及左心室肥厚；低钠饮食：每人每日摄入食盐6g 为宜；补充钾和钙；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动，减轻精神紧张：有利于减轻体重，改善胰岛素抵抗，稳定血压水平。（2）降压治疗对象：高血压 2 级或以上（ 160/100mmHg）。高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾损害或并发症者。血压持续升高 6 个月以上，改善生活行为不能改善者。心血管危险分层中，属于高危或极高危患者。（3）血压控制目标值：原则上以
11、血压降至患者的最大耐受水平。一般为140/90mmHg；对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应130/80mmHg；对老年收缩期高血压患者，收缩压 140150mmHg，舒张压90mmHg，但不低于 6570mmHg。3.药物治疗：目前常用以下五类降压药物，即利尿剂，-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以及血管紧张素受体阻滞剂（ARB ）。（1）利尿剂：利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂，保钾利尿剂三类。噻嗪类利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，
12、故推荐使用小剂量。袢利尿剂（速尿）仅用于并发肾功能衰竭时。保钾利尿剂引起血钾升高，不宜与 ACEI 合用。（2）-受体阻滞剂： -受体阻滞剂分为选择性 1-受体阻滞剂、非选择性-受体阻滞剂以及兼有 受体阻滞作用的 -受体阻滞剂三类，通过抑制中枢和周围的 RAAS，以及血液动力学自动调节起降压作用。其特点是作用强，起效迅速，作用持续时间有差异，适用于不同程度的高血压，尤其在静息时心率较快（80 次/分）的中、青年患者或合并心绞痛时。降压治疗时宜选用选择性 1-受体阻滞剂或兼有 受体阻滞作用的 -受体阻滞剂。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是 -受体阻滞剂禁忌证，但
13、患者应慎用。冠心病患者长期应用后不能突然停用，否则可诱发心绞痛。（3）钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂。根据核心分子结构及作用于 L 型钙通道的不同亚单位，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。根据药物作用持续时间，又有长效、短效之分。该类降压药作用强，起效迅速，量效成正比关系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可用于各种程度的高血压。二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用。窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片。（4）血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂主要抑制周围和组织的 ACE，使血管
14、紧张素 生成减少；同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或联合使用利尿剂使降压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高血钾症、肾功能衰竭（血肌酐265mol/L 或 3mg/dl）患者禁用。（5）血管紧张素 受体拮抗剂：血管紧张素受体（AT1）拮抗剂主要阻滞组织的血管紧张素受体亚型 AT1，更加充分地阻断血管紧张素的血管收缩和组织重构作用。降压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合使用利尿剂可增强降压作用，不良反应少，不发生干咳。适应证和禁忌证与 ACEI
15、 相同。目前不仅是 ACEI 不良反应的替代药物，也是具有自身特点的降压药物。除了以上五类降压药物外，还有 受体阻滞剂、血管扩张剂和交感神经抑制剂等，因其不良反应较多，现已经不主张单独使用，但在复方制剂中仍在使用。4.治疗方案（1）无并发症的患者可以单独使用或联合使用上述五类降压药物，应从小剂量开始，逐步增加剂量。2 级及以上高血压患者开始时即可以采用二种降压药物的联合治疗。（2）联合治疗应该采用不同降压机制的药物。三种降压药物联合治疗时必须包括利尿剂（有禁忌证除外）。（3）高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危或极高危患者。当血压平稳控制 1-2 年后，可以根据需要逐渐减少剂量或药物品种，不
16、宜随意停止治疗或更改治疗方案。由于治疗的长期性，应该鼓励患者自测血压，保持医患联系。5.降压药物的选择（1）心力衰竭：可以选择 ACEI 或 ARB、-受体阻滞剂和利尿剂，从小剂量开始。有心衰症状者应联合用药。（2）脑血管病：合并脑血管病患者不能耐受血压过快、过大的下降，需要缓慢、平稳降压，可选用 ARB、长效 CCB、ACEI 或利尿剂。（3）冠心病：合并稳定性心绞痛患者可选用 -受体阻滞剂、长效 CCB；心肌梗死患者选用 ACEI 和 -受体阻滞剂。尽可能用长效制剂。（4）肾功能异常：通常需要 3 种或以上药物联合治疗。在肾功能不全的早、中期，ACEI 或 ARB 对早期糖尿病性肾病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾保护作用。肾功能不全晚期禁用。（5）糖尿病与胰岛素抵抗：在改善生活行为的基础上，2 种或以上降压药物联合治疗。可选用 ARB 或 ACEI、长效 CCB 和小剂量利尿剂。其中 ARB、ACEI 可增加胰岛，素敏感性而改善代谢异常，延缓糖尿病进展。
