1、麻 醉知情 同意书 动 物主人 ： 联系 方式： 病历号： 动 物名字 ： 物种 ： 犬 猫 其它 品种： 年 龄： Y m 性 别： M/ F/ MN/ FN 体 重： kg 任何药物 在具有 积极治 疗作 用的同时 ， 均具有 不同程 度 的毒副作 用 。 由于 动物的 个 体差异， 即便按照 标准操 作规程 使用 各种药物 和 进行 各项操 作， 仍无法避 免发生 麻醉意 外和 并发症 ， 及由 此导致的 不良后 果，甚 至死 亡，现告 知如下 （包括 但不 限于以下 内容 ） ： 1. 按照麻醉操作规程和 药典要 求使用各种麻醉药后 ，动物 可能出现中毒、过敏 、超敏 、神 经 毒性等
2、反 应，甚 至导致 休克 、呼吸停 止、心 跳停止 。 2. 全身麻醉时，尤其是 需要紧 急手术的动物，即使 麻醉前 已经采取了力所能及 的措施 ，仍 不 能完全避 免发生 呕吐、 返流 、误吸， 甚至窒 息死亡 。 3. 在麻醉时，即使按照 标准剂 量用药，麻醉过程中 ，动物 也可能会出现各种心 律失常 、神 经 反射性血流动力学改 变等， 从而出现血压下降、 心跳骤 停，虽采取积极措施 ，仍 可 能 发生 不良后果 。 4. 全身麻醉 可能引 起动物 喉或 支气管痉 挛。 5. 在麻醉时，即使按照 标准剂 量给予动物麻醉药物 ，仍可 能会出现呼吸抑制， 或者在 全身 麻 醉后动物 苏醒延
3、迟或呼 吸不 恢复。 6. 某些麻醉 药物可 能会引 起恶 性高热、 精神异 常。 7. 气管插管 过程中 ， 虽已 按照 标准操作 ， 动物 仍可能 发生 牙齿损伤 或脱落 、 鼻出 血、 唇出血、 牙龈损伤 、舌损 伤、喉 痉挛 、喉水肿 、声带 损伤等 情况 。 8. 麻醉可能诱发或者加 重动物 潜在或已有的疾病， 导致组 织器官 损 伤 加 重 、 功 能 衰 竭 ， 相关 并发症加 重和麻 醉危险 性显 著增加。 9. 当出现以 下状况 时，麻 醉风 险明显增 高： 某些特定 品种的 动物 对 麻醉 镇定药物 敏感； 体况分级 在 III 以 上； 老龄动物 ； 急诊手术 ； 异常暴
4、躁 、兴奋 的动物 ； 所有短头 品种犬 ，如： 北京 犬、 巴哥 、斗牛 、松狮 等犬 种，及一 些短头 品种的 猫。 所有患有 心脏疾 病、 呼 吸系 统疾病的 动物。 有潜在全 身性疾 病的动 物。 非动物主 人，对 动物的 体况 和既往病 史不了 解。 10. 出现并发 症时， 虽经积 极抢 救，仍可 能出现 不良后 果。 麻 醉知情 同意书 动 物主人 知情声 明 ： 1. 主治医生 已 对动 物的病 情、 病史进行 了详细 的了解， 并 且对动物 进行了 适当的 麻醉 前检查 。 2. 麻醉前已 经进行 的检查 包括 ： 体格检 查 / 血 常规 / 术前 生化 / 全 项生化 /
5、 尿检 / 血气分析 /X 线检查 / 超声检 查 / 凝血检查 。 3. 对医生所告知的、因 受 兽 医 学技术限制、目前尚 难以完 全避免的麻醉意外和 并发症 表示理 解。我相 信 医生 会根据 动物 身体状况 采取 最 为合适 的麻 醉流程 对 麻醉风 险加以 控制 。 4. 我并未得 到医生 百分之 百无 风险的许 诺，但 是 经过 慎重 考虑，我 仍决定 对宠物 进行 麻醉； 5. 如果在麻醉过程中， 出 现 不 可 预 见 的 状 况 ， 我 授 权 医 生 在 麻 醉 过 程 中 ， 根 据 具 体 情 况 采取 必要的措 施来保 障动物 生命 安全，我 将承担 所有全 部费 用。 6. 我已详细阅读以上条 款，充 分的认识到麻醉存在 的风险 及并发症，仍然授权 兽医对 我的宠 物进行全 身麻醉 ，我将 完全 承担由于 麻醉带 来的风 险和 并发症 。 动物主人 抄写第 6 条： 动 物主人 签字：_ 日期：_ 年_ 月_ 日 医 生陈述 ： 我已告知 动 物主 人宠物 需要 施行的麻 醉方式 、 麻 醉过程 中可能存 在的风 险以及 术后 可能的并 发症 ， 解答了动 物主人 关于麻 醉的 相关问题 。 医 生签字 ：_ 日 期：_ 年_ 月_ 日
