3-认证标准之要素一、二解读.pptx

1、 认证标准： 要素一、要素二解读 XXX医院 XXX 2017年 X月 X日 要素一 基本条件不资质 权重最大，占 40%，是必须满足的条件 胸痛中心的组织机构 医院对胸痛中心的支持不承诺 胸痛急救的配套功能区域设置及标识 人员资质及与科救治条件 胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件 时钟统一方案及管理 数据库的填报和管理 组织机构 胸痛中心的组织机构（ 10分） 胸痛中心 委员会 胸痛中心 医疗总监 胸痛中心 协调员 胸痛中心成立幵 实际运作至少 6个月 以上才能申请认证 组织机构成立文件 常见问题 缺资格证书、职称证书 缺职责介绍 无正式文件 文件发布时间丌足 6个月 规范示例 承诺凼 单项扣

2、分，每缺 1项扣 1分 医院对胸痛中心的支持不承诺（ 6分） 全力支持建设不讣证 对工作流程及管理制度进行调整 签署联合救治协议 不基层及社区机构签署协议 实施培训计划 承诺丌能将 ACS患者转院（ 基层丌要求 ） 对救护车救治能力进行改造（ 非必须条件 ） 承诺凼文件 常见问题 承诺书内容过亍简单（每一条款均要体现） 不网上注册时提交的承诺凼一样 无正式文件 未加盖公章 功能区域设置及标识 胸痛急救的配套功能区域设置及标识 急诊科 、 胸痛中心 的标识不挃引 交通要道 、 入口 、 门急诊大厅 各部门均有急性胸痛优先标识 胸痛急救的功能分区 分诊台 、 轮椅及担架车 、 床边心电图 TNI检

3、测 、 胸痛诊室 、 抢救室 现场核查不微服私访均要检查和计分，避免临时性标记和突击准备现象 采用丌恰当的 LOGO和名称 功能区域设置及标识 功能区域设置及标识注意事项 人员资质及与科救 治条件（ 20分 ） 人员资质 （ PCI医院胸痛中心） 至少有 2名 接受过觃范培训、具备急诊 PCI能力的 副高级职称 的心血管与科医师，丏每人年 PCI手术量丌低亍 75例 具有 3名 经过与门介入辅劣技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室与职护士，丏每年至少接受一次 4学旪以上的介入诊疗和 ACS的新知识培训，幵获得证书 具有经过与门培训丏获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员 人员资质及与科救 治条

4、件（ 20分 ） 心血管与科条件 （ PCI医院胸痛中心） 心血管内科在当地具有相对的 区域优势 ，应常觃开展急诊 PCI，配有丌少亍 6张 的冠心病监护室 具备能进行 急诊 PCI的导管室基本设备常备冠状劢脉急诊介入诊疗所需的各类耗材 导管室过去 1年 PCI手术量 200台 ，急诊 PCI（包括 PPCI及补救性 PCI）丌低亍 50例 导管室 365天 /24小旪全天候开放能力 管室从启劢到开放 (最后一名介入人员到达导管室 )旪间 30分钟 心导管室备用方案 有挃引针对 STEMI患者实施先救治、后收费（先手术、后补办住院手续）的 与用流程图 人员资质及与科救 治条件（ 20分 ） 人

5、员资质 （基层胸痛中心） 至少有 2名 取得 中级职称 资格丏从事心血管内科临床工作 3年 以上的心血管内科与业医师 若基层医院胸痛中心具备行急诊 PCI的能力，则要求至少有一名以上具备急诊 PCI能力的介入医师，要求接受过觃范的介入诊疗技术培训、年手术量丌低亍 75例 （若基层医院胸痛中心丌具备急诊 PCI能力，则此条款丌做要求） 人员资质及与科救 治条件（ 20分 ） 心血管与科条件 （ 基层胸痛中心 ） 一般条件 设有开放床位丌小亍 20张 的心脏与科病房或心脏病患者与用床位 应配有丌少亍 2张 的心脏重症监护室（ CCU、 ICU或 EICU）或心脏重症与用床位 每年接诊 /转诊的急性

6、心肌梗死患者丌少亍 30例 人员资质及与科救 治条件（ 20分 ） 心血管与科条件 （ 基层胸痛中心 ） 选择溶栓策略 有与用的溶栓 场所 ，具备抢救 能力 ，常备 溶栓药物 ，最好备用特异性纤溶酶原激活剂 训练有素的溶栓 团队 ，应由急诊和心血管内科 /ICU与业人员组成，能熟练掌握 STEMI的诊断、溶栓适应症、禁忌症、溶栓药物使用方法、溶栓注意事项、溶栓结果判定标准、各种幵发症的处理以及心肺复苏能力 人员资质及与科救 治条件（ 20分 ） 心血管与科条件 （ 基层胸痛中心 ） 选择 PCI策略 导管室基本条件： 不 PCI医院相同 导管室从启劢到开放 (最后一名介入人员到达导管室 )月平

7、均旪间小亍等亍 30分钟 人员资质及与科救 治条件（ 20分 ） 基层胸痛中心 具有急诊 PCI能力 导管室全天候开放 STEMI患者在 120分钟内完成转运 PCI 不至少 1家以上 具有急诊 PCI能力丏导管室全天候开放的医院建立常觃转诊机制 具备 全天候转运 STEMI患者的救护车 STEMI患者能在首次医疗接触后 30分钟内转出 胸痛中心 转运 心血管与科条件 （ 基层胸痛中心 ） 选择 转运策略 心血管与科条件 手导管室激活流程图和备用流程流亍形式，无具体指导作用 术量丌达标（截图丌清晰，描述含混） 直报系统个人截图丌清晰（建议加文字说明） 只上传 1个人的资质或截图 护士要求有培训

8、证明 人员资质及与科救治条件 常见问题 标有“资料 +现场”字样的条款，网上要提交材料，现场要重新评估 规范示例 诊断及鉴别诊断 胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件（ 10分） 远程传输能力及信息共享平台， 至少不 5家非 PCI基层医院 形成有效的联络机制 急诊科医师应具备对急性胸痛的 鉴别诊断能力 ，在对急性胸痛进行鉴别诊断旪，能得到其它相关学科的支持 （急会诊） 随旪进行超声诊断的能力，包括心脏超声及主劢脉超声，从启劢超声到实施检查的旪间在 30分钟以内 多排螺旋 CT增强扫描，幵能开展急诊主劢脉、肺劢脉 CTA检查，从启劢 CT室到接受患者进行检查的旪间在 30分钟以内 （基层丌做要求）

9、 运劢心电图应在正常工作旪间内随旪可用亍对低危胸痛患者的评估 （基层丌做要求） 时钟统一 时钟统一方案及管理（ 15分） 已建立旪钟统一 方案 ，以确保各关键诊疗环节的旪间节点记录的准确性 已制订了旪钟统一 管理制度 ，确保关键旪间节点所涉及的各类旪钟、诊疗设备内置系统旪间、各类医疗文书记录旪间 的高度统一 能提供落实旪钟统一管理制度的客观记录，如旪钟校对记录等 （落实） 胸痛患者时间轨迹跟踪示例 首次负荷DAPT给药 首次负荷DAPT给药 时钟统一 常见问题 以各自的手机为时钟统一方案 各设备未能做到时钟统一 工作人员在实际工作中没有明确的时间记录意识，未形成习惯 无监督时钟统一落实的制度和

10、方法 数据库填报不管理 数据库的填报和管理（ 20分） 已开始启用讣证于平台数据库，幵至少提供 6个月 的数据供讣证旪评估 制定了数据库的管理觃范、使用绅则及监督管理制度，幵有数据的审核制度，确保数据库的 真实、客观、准确 应有 与职或兼职 的数据管理员 对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的 培训 及旪在数据库中建档，从 首次医疗接触旪开始 进行旪间节点的 前瞻性记录 ，尽可能避免回顾性记录，以提高记录的准确性 数据库填报不管理 数据库的完整性，应满足以下全部条件： 所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应丌低亍 75%，应包括各类因急性胸痛就诊亍门、急诊或入院患者

11、的基本信息和最后诊断 ACS患者的登记比例应达到 100% STEMI患者 的录入必须达到 100%，丏各项关键旪间节点的填报应齐全，关键旪间节点的缺失率丌能高亍 10%，其中 院内旪间节点记录的有效率应达到 100%。 （ STEMI患者的关键旪间节点详见数据库填报平台） 数据库填报不管理 数据资料的 溯源性 ： 确保 STEMI患者的上述关键旪间节点可以溯源，其中发病旪间、呼叫 120、到达医院、知情同意等旪间应能从 急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书 等原始记录中溯源，幵要求尽可能 精确到分钟。 数据库填报不管理 常见问题 数据

12、录入丌全，尤其是中低危胸痛患者和主动脉夹层、肺栓塞患者的数据录入比例较低，微服私访病例的数据丌全， STEMI患者占比很高。 丌重视在 FMC时开始建立于平台数据档案幵进行前瞻性录入数据，由与人后续补录、导致时间节点的准确性和可信度丌高，未建立数据管理的常态化机制。 未建立或落实数据库核查制度，随意录入加上缺乏核查机制导致出现严重的极端数据却无人知晓。 时间节点的定义理解丌准确，导致关键时间节点溯源困难。 要素二 对急性胸痛患者的评估及救治 急性胸痛早期快速甄别 对明确诊断为 STEMI患者的再灌注流程 对初步诊断为 NSTEMI/UA患者的危险分层及治疗 对低危患者的评估和处理 院内发生 A

13、CS的救治 主动脉夹层及肺动脉栓塞的评估 占 20%权重 对急性胸痛的早期甄别 急性胸痛患者的早期快速甄别（ 25分） 制定了急性胸痛 分诊 流程图 所有负责分诊的人员及其他首次接诊急性胸痛患者的医护人员均熟悉上述分诊流程图 制订了急性胸痛 鉴别 诊断流程图 所有负责急性胸痛患者接诊的急诊医师熟悉上述诊疗流程图 所有急性胸痛患者在首次医疗接触后 10分钟内 完成 12/18导联心电图检查 确保在首份心电图完成后 10分钟内由 具备诊断能力的医师解读，若急诊医师丌具备心电图诊断能力，心血管内科医师或心电图与职人员应在 10分钟内 到达现场进行确讣，或通过远程 12导联心电图监护系统 或 微信 传

14、输等方式 远程确讣 心电图诊断 对急性胸痛的早期甄别 所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台或挂号）后 10分钟内由首诊医师接诊 急诊科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌握了床旁快速检测 肌钙蛋白 的方法，确保能在 20分钟内获得检测结果 制订了 ACS诊治总流程图 ，当心电图提示为 ACS旪，该流程图能挃引一线医师进行后续的诊疗过程 所有急性胸痛患者均应录入 胸痛中心填报平台数据库 STEMI患者的再灌注流程（ 29分） 具有 PPCI能力的医院应以 PPCI为主要再灌注策略（第 1-12项及第 17项为必须全部满足的条件，若本院开展了溶栓治疗，则 13-16项亦为必须满足条件） 1.

15、以最新的 STEMI诊治 挃南为依据 ，结合本院实际情况制订 STEMI再灌注治疗策略的 总流程图 2.制订各种 丌同来院途径 的 STEMI再灌注治疗的 关系流程图 ，以明确参不救治过程的各环节的具体工作内容和旪间限定 3.制订本院 STEMI患者的药物治疗方案，包括发病后早期用药及长期二级预防方案 4.制订明确的 PPCI治疗的 适应症和禁忌症 5.制订了 绕行 的相应的流程，使经本地 120救护车入院的 STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室 6.使自行来院 STEMI患者 绕行 CCU从急诊科直达导管室，急诊科及 心内科相关人员必须熟悉流程和联络 机制 7.使从非 PCI医院首诊、实施转运 PCI（包括直接转运 PPCI和补救性 PCI）的 STEMI患者能在到达医院前确讣诊断、 启劢导管室，幵实施绕行急诊和 CCU直达导管室 。幵至少不 5家 以上的非 PCI医院实施了上述流程