1、第三篇 牙髓病和根尖周病,概述：1 概念 牙髓病：根尖周病：2 牙髓学（根管治疗学）研究的内容基础医学临床医学3 治疗方法和原则,1. 保护健康牙髓，防止机械和化学损2.直接和间接盖髓术3.活髓切断术4.牙髓摘除术和根管治疗术5.干髓术6.根尖诱导成形术7.根尖切除术、半切术、截根术和牙再植术8.变色牙漂白术,第一章 牙髓病、根尖周病的病因,一、创伤性因素 1 急性创伤 2 慢性创伤二、医源性因素1 备 洞 2 牙体修复 3 正 畸 4 刮 治 5 电外科 6 激 光,三、化学性因素 1 材料 2 消毒剂 3 干燥剂 4 酸蚀、粘结剂四、特发性因素 1 牙内吸收 2 牙外吸收 3 病毒因素五、
2、免疫性因素六、细菌性因素 1 途径:牙体,牙周,血源2 致病机制,第二章 牙 髓 病 的 分 类、临 床 表 现 及 诊 断,分类：一 组织病理学分类1 牙髓充血 a: 生理性充血 b: 病理性充血2 急性牙髓炎1）急性浆液性牙髓炎 a: 局部 b: 全部,2）急性化脓性牙髓炎 a: 局部 b: 全部3 慢性牙髓炎1）慢性闭锁型牙髓炎2）慢性溃疡型牙髓炎3）慢性增生型牙髓炎4 牙髓坏死与坏疽5 牙髓退变 空泡性变 纤维性变 网状萎缩 钙化6 牙内吸收,二 临床分类1 可复性牙髓炎 2 不可复性牙髓炎 1）急性牙髓炎 2）慢性牙髓炎 3）逆行性牙髓炎3 牙髓坏死 4 牙髓钙化 1）髓石 2）弥漫
3、性钙化5 牙内吸收,三 Grossman分类1 牙髓炎1）可复性牙髓炎 a: 有症状 b: 无症状2）不可复性牙髓炎 急性 a: 对冷异常反应 b: 对热异常反应,慢性 ： 无症状伴牙髓暴露： 增生性牙髓炎： 内吸收2 牙髓变性 a:钙化变性（X-Ray)b:其他（病理）3 牙髓坏死,临 床表现及诊断一 可复性牙髓炎 定 义：有害刺激引起的牙髓轻-中度的炎症状态，当刺激去除后牙髓可恢复为无炎症状态。温度刺激可引起短暂疼痛，刺激去除疼痛 即 即消失。原 因：创伤 温度 干燥 牙颈暴露 微电流 化学刺激 月经、妊娠,细菌、感冒、上颌窦炎、洁刮治症状：1 温度（冷）刺激引起短暂尖锐性疼痛2 刺激去除
4、疼痛即消失3 无自发性疼痛,检 查诊 断 1.无自发性痛史，有温度刺激痛。 2 2.检查可见牙体病损或牙周病损等存在。 3 3.探诊敏感，但无穿髓点。 4 4.温度刺激（尤其冷刺痛）产生一过性疼痛,刺激去除后疼痛消失。鉴 诊：1 深龋2 不可复性牙髓炎 预 后：1 早期去除刺激恢复2 不可复性牙髓炎坏死,二 不可复性牙髓炎定 义：由有害刺激引起的牙髓持续性炎症状态，可以有症状、也可以无症状，急性炎症的疼痛可由冷热刺激引起，也可自发产生。温度刺激去除后疼痛可持续几分钟甚至几小时。,1 急性牙髓炎原 因：1 细菌深龋2 化学、温度、机械3 可复性牙髓炎恶化,症 状： 早 期：温度（冷）突然变化 酸
5、 甜 疼痛食物嵌入龋洞 躺、卧 特 点：a 自发性、阵发性痛b 夜间痛不能入睡 c 冷热刺激诱发或加重疼痛去除后持续疼痛d 牵涉痛、放散痛,不定位 晚 期：a 疼痛加重烧灼、跳痛b 热刺激加重疼痛，冷刺激缓解,检 查 病灶牙诊 断： a 典型疼痛症状b 检查：病灶c X-Rayd 温度试验e 电活力试验f 叩、触、运动检查g 不能准确定位,鉴别诊断：a 三叉神经痛b 急性牙间乳头炎c 急性上颌窦炎d 中耳炎、颌骨肿瘤引起的剧痛 e心,2 慢性牙髓炎定义：牙髓病中最常见的一型，绝大多数由龋病发展而来，也可由急性牙髓炎转化而来。其他牙体慢性损伤和牙周病等，使牙髓长期易受外界的刺激或感染皆可导致慢性
6、牙髓炎。分 类： 慢性闭锁性牙髓炎 慢性开放性牙髓炎 a：溃疡型 b：增生型,原 因： 龋病 有症状不可复性牙髓炎引流 可复性牙髓炎长期刺激症 状：a 无明显的自发痛b 轻微的自发痛、自发痛史 c 冷热刺激痛持续d 可定位e 食物嵌入痛或轻微咬合痛,慢性闭锁性牙髓炎症 状：a 可以有自发痛史b 无明显自发痛c 有冷热痛史检 查：a 有病灶牙b 探诊迟钝，无穿髓孔c 冷热刺激反应迟缓，电活力测试迟钝d 叩诊（+）或不适,慢性溃疡性牙髓炎症 状: a 无明显自发痛b 食物嵌入洞内剧痛c 冷热刺激剧痛检 查: a 有病灶牙并且有大量软垢牙石,食物嵌入b 可探及穿髓孔,深探剧痛c 温度测试敏感d 叩诊
7、不适或阴性,慢性增生性牙髓炎多发于青少年的乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大 者。由于牙髓的血循环较丰富，机体修复能力较 强在缓慢而持久的弱刺激下发生增生性反应，向 髓腔外生长成牙髓息肉。 表 现：a 无自发痛 b 视诊息肉c 探诊出血d 轻微咀嚼痛,鉴别诊断：牙周膜息肉 牙龈息肉,诊 断：a 病 史b 检 查：病灶 探诊 叩诊 冷热诊 3 残髓炎原 因：根管治疗遗漏根管、失活不全患牙。症 状：自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛、轻微咬合痛。,检 查： a 牙髓治疗过的患牙 b 强的温度刺激迟缓性痛 c 轻叩痛或不适 d 根管深部探痛 诊 断： a 牙髓治疗史 b 牙髓炎症状 c 温度刺激迟缓性疼痛 d
8、叩诊疼痛（+、+） e 根管探痛（+）,4 逆行性牙髓炎原 因：牙周炎症 状：a 同急性牙髓炎或慢性牙髓炎b 牙齿松动c 咀嚼无力、咬合痛检 查,诊 断： 牙周炎病史 牙髓炎症状 无引发牙髓病的牙体硬组织疾病 严重的牙周炎表现 温度试验 叩诊（+ - +） X-Ray,三 牙髓坏死、坏疽1 牙髓坏死定 义： 牙髓组织因任何非感染性的原因而死亡-牙髓坏死。原 因：外伤 化学刺激物理刺激牙髓严重的营养不良及退行性变表 现： 无症状合并根尖周炎检 查,诊 断：问诊望诊：牙变色冷热、电诊：（-）探诊：（-）叩诊；（-、+）X-Ray：(-),2 牙髓坏疽：牙髓组织因感染而死亡或牙髓坏 死后继发感染使牙
9、髓组织腐败分解牙髓 坏疽牙髓炎。 鉴 诊：慢性根尖周炎窦道、X-Ray,四 牙髓退变可由增龄、磨损、龋病、牙周病、创伤、牙 体手术和全身因素等所致。其病理学特征是牙髓 细胞数目减少，胶原纤维增加和变粗，血管、神 经数目减少和性能降低，髓石和营养不良性矿化 增加。1 牙髓钙变分 类： 髓石 弥漫性钙化症 状：无自发痛诊 断：X-Ray治疗性诊断病史,2 特发性吸收（1）牙内吸收：发生在牙髓腔或根管内牙本质的特发性快速或慢速吸收过程。原 因：不清（外伤、再植牙、活髓切断、盖髓）,特 点： 上前牙多见“粉斑”X-Ray：髓腔内不规则膨大透光区无症状或牙髓炎性痛牙髓活力：正常或迟钝叩诊（-、+）预 后
10、：早期去髓吸收停止,（2）外吸收：发生在牙根的牙骨质或牙骨质和牙本质的吸收过程。原 因：损伤、正畸、牙髓治疗、牙移植、再植、埋伏牙压迫等症 状：无 牙根变短合并感染 预 后：差,第三章 根尖周病的分类、临床表 现 及 诊 断 分类：一 组织病理学分类1 急性根尖周炎 （1）浆液性 （2）化脓性： 根尖脓肿 骨膜下脓肿 黏膜下脓肿或皮下脓肿 2 慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽肿（2）慢性根尖周脓肿（3）根尖周囊肿（4）根尖周致密性骨炎,二、Grossman分类1 急性根尖周病（1）急性牙槽脓肿 （2）急性根尖周炎 有活力 无活力2 慢性根尖周病伴稀疏区（1）慢性牙槽脓肿 （2）肉芽肿（3）囊肿3
11、致密性骨炎4 根外吸收5 非根管源性根尖周病,临床表现及诊断 一急性根尖周炎 * 急性浆液性根尖周炎 定 义：由创伤、各种刺激、根管感染引起的无论牙 髓有无活力的根尖周组织疼痛性炎症。 原 因：a 创伤牙合、充填高点活髓b 牙髓病后遗症死髓c 过度根管预备d 根管内容物出根管e 根管内封药量过大、时间过长,症 状： 早 期：木痛、不适咬合不适、牙伸长感 晚 期：持续性自发痛、可定位咬合痛、牙松动 检 查 诊 断：a 创伤、治疗史、牙髓、牙周病史b 病灶牙c 叩诊（+ - +）d 黏膜触诊（+、-）e X-Ray:正常活髓f 牙周膜增宽或小透光区死髓,* 急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿） 定
12、义：牙髓坏死后，随着感染通过根尖孔达到根尖 组织，产生脓液积聚在根尖处的牙槽骨内。是疾 病开始于牙髓，发展致尖周组织的过程，是对感 染产生的严重反应。 原 因：急、慢性根尖周炎转化而来* Phoenix脓肿是在原已存在的慢性尖周病变的牙齿经初次 根管预备后发生的脓肿。 原 因：根管预备改变了根管内环境细菌活跃,排脓方式： 1 经牙槽骨骨膜黏膜或皮肤三个阶段：根尖脓肿阶段骨膜下脓肿阶段黏膜下脓肿阶段 四种途径：龈窦颏窦、面窦、颊窦上颌窦鼻腔,2 通过根尖孔根管冠部缺损处三个条件：根尖孔粗大根管通畅冠部缺损开放3 经牙周膜龈沟或牙周袋a 有牙周病预后差b 牙周膜疏松预后较好,症 状：1 自发性持续
13、性跳痛2 触痛：早期-轻晚期-重，剧烈跳痛-软组织肿胀3 肿胀牙伸长、松动-疼轻或消失-面型改变无肿胀-骨炎、骨膜炎、骨髓炎肿胀扩展-上尖牙-上唇或眼睑上后牙-面颊下前牙-下唇、颏、颈下后牙-面颊、下颌及颌下-开口受限4 全身：面色苍白、烦躁、失眠、发烧、头痛、不适,根尖脓肿阶段：症状、检查 骨膜下脓肿阶段：症状、检查 黏膜下脓肿阶段：检查 诊 断：病因明确，龋穿髓、牙髓坏疽、非龋性牙体 病、咬合创伤或牙髓牙周联合病变。疼痛、肿胀 史。 检 查：叩诊（+）触诊（+）松动（+）X-Ray:早：牙周膜增宽、骨硬板破坏晚：根尖稀疏区牙髓活力（-）,鉴别诊断： 1 急性根尖周炎与急性牙髓炎鉴别,2 急
14、性尖周脓肿与急性牙周脓肿鉴别,二 慢性根尖周炎 慢性尖周炎指由于根管内长期感染及病原微生物存在，使尖周组织呈慢性炎症反应，一般病程较长，症状较轻或无明显的疼痛症状。病变类型包括：慢性尖周肉芽肿，慢性尖周脓肿，根尖囊肿及尖周致密性骨炎。,临床表现1.一般无明显自觉症状，有的患牙可有咀嚼不适，有时因牙龈起脓疱就诊2.患牙多有牙髓病史，反复肿痛史，或牙髓治疗史。,检查1.深龋或充填体及其它牙体病损。2.牙冠变色3.深洞内探诊无反应4.牙髓活力测试（）5.叩诊（-）（）6。有时出现牙龈瘘道甚至出现皮瘘7Xray：示患牙根尖区呈骨质变化影象,诊 断 1.患牙可有疼痛和肿胀史 2.无明显自觉症状，可有咀嚼不适 3.叩诊不适或轻叩痛 4.牙龈或皮肤可有瘘道 5.牙髓活力（） 6.Xray：是确诊的关键依据 肉芽肿：边界清晰，呈圆形或椭圆形透光区 脓肿型：边界不清，呈不规则的骨质破坏区 囊肿型：边界清晰，圆形透光区，周围有一条阻射白线围绕。 致密性骨炎：呈局限的致密阻射影像，无透光区。,
