1、产科检查主讲人：李晓宏产前检查时间应从确诊妊娠后开始，一般孕 28 周前每月一次，孕 28-36 周每两周一次，末一个月每周一次，若有异常境况，可以酌情增加检查次数。产前检查的项目哪些1.测身高、体重身高，最初检查时测一次即可。2.量血压血压，是每次孕检时的必测项目。3.测宫高、腹围孕早期、孕中期宫高。腹围的增长是有一定的标准的。4.浮肿检查怀孕后，尤其是 5-6 个月因为胎儿的增大和羊水的增多，宫体对下肢血管的压迫使下肢血液回流不畅造成脉压增高，下肢容易出现浮肿。5.血液检查血液检查通常在第一次检查时较为细致，包括很多项目，如肝功能、肾功能、血型、巨细胞、风疹、传染病筛查等6.尿检进入产科检
2、查后，每一次检查都要进行尿检。7.B 超一般做三次第一次在妊娠 16-20 周之间，重点在于排畸。第二次检查在妊娠 23 周左右，将做一个 9 项筛查的检查，就是结构的畸形筛查。第三次在妊娠 36 周后，看有没有脐带绕颈，脐脑动脉的血流好不好，确定胎位。首次产前检查1. 病史2. 职业3. 推算预产期4. 妊娠过程产前检查1. 腹部检查2. 产道检查3. 阴道检查4. 肛门指诊检查5. 四步出诊法学生提问：四步触诊法检查什么？老师回答：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。胎儿窘迫主讲人：张洪涛胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发病率为 2.7
3、%-38.5%。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。病因1.胎儿急性缺氧1）前置胎盘、胎盘早剥 2）脐带异常 3）母体血循环障碍致胎盘灌注急剧减少4）缩宫素使用不当 5）孕妇应用麻醉药及镇静剂过量2.胎儿慢性缺氧1）母体血液含氧量不足 2）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死 3）胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病。临床表现及诊断1. 胎儿窘迫：胎心率异常 2)羊水胎粪污染 3）胎动异常 4）酸中毒2. 慢性胎儿窘迫：1）胎动减少或消失 2）胎动电子监护异常 3）胎儿生物物理评分低 4）胎盘功能低下 5）羊水胎粪污染。处理急性胎儿窘迫1
4、. 一般处理2. 病因治疗：1）宫口未开全 2）宫口全开慢性胎儿窘迫1. 一般处理2. 期待疗法3. 终止妊娠学生提问：胎儿窘迫分娩或剖宫产后应如何处理老师回答：应做好新生儿窒息抢救准备。胎盘早剥主讲人：刘杰妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placental abruption） 。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，具有起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。并发症1、DIC 与凝血功能障碍重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生 DIC 与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块，有
5、时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意 DIC 的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。2、产后出血胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生 DIC 而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。 3.急性肾功能衰竭 重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及 DIC 等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。分类1、显性出血型：当出血将胎膜自宫壁剥离，且从宫颈口逸出，大部分胎盘早期剥离属于此型。 2、隐性出血型：当出血未能自宫颈口逸出而聚积在胎盘与子宫壁之间，并可渗
6、入羊膜腔。 3、混合型：隐性出血型时，当出血达到一定程度，血液冲开胎盘边缘与胎膜而外流。治疗1.纠正休克2.及时终止妊娠 3.防止产后出血4.凝血功能障碍的处理 5.预防肾功能衰竭慢性胎儿窘迫4. 一般处理5. 期待疗法6. 终止妊娠学生提问：胎盘早剥的处理老师回答：1. 纠正休克2. 及时终止妊娠早产主讲人：李兴媚早产是指妊娠满 28 周至不足 37 周间分娩者，此时娩出的新生儿称为早产，体重为 1000-2499g病因诱发早产的原因有：1）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎最常见2）下生殖道及泌尿道感染3）妊娠合并与并发症4）子宫过度膨胀及胎盘因素5）子宫畸形6）宫颈内口松弛7）每日吸烟大于 10 支
7、。临床表现早产的临床表现是子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与租约临产相似，胎膜早破较租约临产多，宫颈管先逐渐消退，然后扩张。治疗治疗原则：若胎膜未破，胎儿存活，无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症，设法抑制宫缩，尽可能延长孕周，若胎膜早破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。一般治疗药物治疗1）抑制宫缩药物 .B 肾上腺素能受体激动剂常用的药物有 1.利托君 2.沙丁胺醇 2.硫酸镁 3.钙拮抗剂 4.前列腺素合成酶抑制剂2） 控制感染 3）预防新生儿呼吸窘迫综合征分娩处理：大部分早产儿可经阴道分娩，临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿
8、呼吸中枢的药物，停用一切抑制宫缩药物，产程中应给孕妇吸氧，第二产程可作会阴后侧切开，预防早产儿颅内出血等，对于早产胎位异常者，在权衡新生儿存活利弊基础上，可以考虑剖宫产。预测预测早产的方法 ：1.阴道 B 型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况2.阴道后穹窿面试子检测胎儿纤维连接蛋白预测早产的发生老师提问：如何诊断早产？同学回答：早产是指妊娠满 28 周至不足 37 周出现规律宫缩，伴宫颈自然流产主讲人：李丽萍妊娠不足 28 周，胎儿体重不足 1000g 而终止者，称为流产。妊娠 12 周前终止者，称为早去流产，妊娠 12 周至不足 28 周终止者，称为晚期流产，流产分为自然流产和人工流产。
9、病因胚胎因素母体因素 1.疾病 2.生殖器官异常 3.内分泌异常 4.强烈应激与不良习惯免疫功能异常环境因素临床表现孕十二周前的早期流产孕十二周后的晚期流产临床类型1. 先兆流产 2.难免流产 3.不全流产 4.完全流产流产有三种特殊情况1.稽留流产 2.习惯性流产 3.流产合并感染诊断1. 病史2. 体格检查3. 辅助检查1) B 型超声检查2) 妊娠试验3) 孕激素测定鉴别诊断首先,应鉴别流产的类型,早期自然流产应与异位妊娠/葡萄胎/ 功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别处理先兆流产:卧床休息,禁性生活,必要时给予对胎儿危害小得镇静剂难免流产:一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出不全流
10、产:尽早行刮宫术或钳夹术,清除宫腔内残留组织 .完全流产:流产症状消失,B 型超声检查证实宫腔内无残留物,若无感染征象,不需特殊处理.稽留流产:处理较困难,胎盘组织机化,与子宫壁紧密粘连 ,致使刮宫困难.习惯性流产:宫口松弛者流产合并感染:治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物 .产前保健主讲人：李晓宏妊娠不足 28 周，胎儿体重不足 1000g 而终止者，称为流产。妊娠 12 周前终止者，称为早去流产，妊娠 12 周至不足 28 周终止者，称为晚期流产，流产分为自然流产和人工流产。病因胚胎因素母体因素 1.疾病 2.生殖器官异常 3.内分泌异常 4.强烈应激与不良习惯免疫功能异常环境因素
11、临床表现孕十二周前的早期流产孕十二周后的晚期流产临床类型2. 先兆流产 2.难免流产 3.不全流产 4.完全流产流产有三种特殊情况1.稽留流产 2.习惯性流产 3.流产合并感染诊断4. 病史5. 体格检查6. 辅助检查4) B 型超声检查5) 妊娠试验6) 孕激素测定鉴别诊断首先,应鉴别流产的类型,早期自然流产应与异位妊娠/葡萄胎/ 功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别处理先兆流产:卧床休息,禁性生活,必要时给予对胎儿危害小得镇静剂难免流产:一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出不全流产:尽早行刮宫术或钳夹术,清除宫腔内残留组织 .完全流产:流产症状消失,B 型超声检查证实宫腔内无残留物,若
12、无感染征象,不需特殊处理.稽留流产:处理较困难,胎盘组织机化,与子宫壁紧密粘连 ,致使刮宫困难.习惯性流产:宫口松弛者流产合并感染:治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物 .产后出血主讲人：张洪涛产后出血指胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500 毫升，为分娩期严重并发症。据我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的 2%-3%，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。病因1,。子宫收缩乏力1）全身因素2）产科因素3)子宫因素4）药物因素2.胎盘因素1）胎盘滞留2）胎盘粘连3）胎盘部分残留3.软产道裂伤4.凝血功能障碍临床表现1. 阴道多量流血2. 休克：出
13、现烦躁，皮肤苍白，湿冷，脉搏细数，脉压缩小时，产妇可能以处于休克早期。诊断1. 测量失血量有三种方法1）称重法2）容积法3）面积法2. 产后出血原因的诊断1）子宫收缩乏力2）胎盘因素3）软产道裂伤4）凝血功能障碍处理处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。1. 子宫收缩乏力 1）按摩子宫 2）应用宫缩剂 3）宫腔纱条填塞法 4）结扎盆腔血管 5）髂内动脉或子宫动脉栓塞 6）切除子宫2. 胎盘因素3. 软产道损伤4. 凝血功能障碍5. 出血性休克处理前置胎盘主讲人：刘杰妊娠 28 周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前
14、置胎盘。病因病因尚不清楚，高龄初产妇，经产妇，多产妇，吸烟或吸毒妇女为高危人群。其病因可能与下术因素有关。1. 子宫内膜病变或损伤2. 胎盘异位3. 受精卵滋养层发育迟缓分类1. 完全性前置胎盘2. 部分性前置胎盘3. 边缘性前置胎盘临床表现1. 症状。前置胎盘的典型症状是，妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。2. 体征：患者一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下将等休克表现。诊断1. 病史及临床表现2. 辅助检查3. 产后检查胎盘和胎膜鉴别诊断前置胎盘主要与 I 型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘雪窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。对母儿
15、影响1. 产后出血2. 植入性胎盘3. 产褥感染4. 早产及围产儿死亡率高处理处理原则是：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。1. 期待治疗2. 终止妊娠3. 紧急情况下得运转胎位异常主讲人：李兴媚胎位异常包括：胎头位置异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素一、 持续性枕后位、枕横位原因1. 盆骨异常2. 抬头俯屈不良3. 子宫收缩乏力4. 头盆不称5. 其他诊断临场表现 2.腹部待查 3.肛门检查及阴道检查 4.B 型超声检查分娩机制1. 枕后位 1）抬头俯屈较好 2)抬头俯屈不良2. 枕横位对母儿影响1.对产妇的影响 2.对胎儿的影响二、 抬头高直位1. 头盆不称2. 腹壁松弛及腹直肌
16、分离3. 胎膜早破诊断1. 临床表现 2.腹部检查 3.阴道检查三、面先露病因1. 盆骨狭窄 2.头盆不称 3.腹壁松弛 4.脐带果断或脐带绕颈 5.畸形诊断1. 临床表现 2.腹部检查 3.肛门检查及阴道检查 4.b 型超声检查四、臀先露原因1. 胎儿在宫腔内活动范围过大 2.胎儿在宫腔内活动范围受限 3.不完全臀先露诊断2. 临床表现 2.腹部检查 3.肛门检查及阴道检查 4.b 型超声检查五、肩先露原因1. 早产儿 2.前置胎盘 3.羊水过多 4.骨盆狭窄 5.子宫异常或肿瘤，影响抬头入盆6.多产妇所致腹壁松弛诊断1 临床表现 2.腹部检查 3.肛门检查及阴道检查 4.b 型超声检查羊水
17、量异常主讲人：李丽萍一，羊水量过多过多：妊娠期羊水量超过 2000 毫升称为羊水过多病因 1.胎儿畸形 2.多胎妊娠 3,。胎盘脐带病变 4.母儿血型不合 5.孕妇患病诊断 1.临床表现 1）急性羊水过多 2）慢性羊水过多2. 辅助检查 1）B 型超声检查 2）甲胎蛋白 3）孕妇血糖检查 4）孕妇血型检查 5）胎儿染色体检查鉴别诊断：诊断羊水过多时，应与葡萄胎、双胎妊娠、巨大胎儿等相鉴别。处理 1/羊水过多合并胎儿畸形 1）人工破膜引产 2）经羊膜腔穿刺放出适量羊水后注入依沙吖啶 50-100 毫克引产。3. 羊水过多合并正常胎儿二羊水过少：妊娠晚期羊水量少于 300 毫升者称为羊水过少病因1
18、.胎儿畸形羊水过多孕妇中，18%40% 合并胎儿畸形。以神经管缺陷性疾病最常见，约占50%，其中主要为开放性神经管畸形。当无脑儿、显性脊柱裂时，脑脊膜暴露，脉络膜组织增生，渗出增加，以及中枢性吞咽障碍加上抗利尿激素缺乏等，使羊水形成过多，回流减少；食管、十二指肠闭锁，使胎儿吞咽羊水障碍，引起羊水过多。 2.染色体异常 l8 一三体、21 一三体、l3 一三体胎儿可出现胎儿吞咽羊水障碍，引起羊水过多。 3.双胎妊娠约 l0%的双胎妊娠合并羊水过多，是单胎妊娠的 10 倍以上。单卵单绒毛膜双羊膜囊时，两个胎盘动静脉吻合，易并发双胎输血综合征，受血儿循环血量增多、胎儿尿量增加，引起羊水过多。 4.妊
19、娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠与母体高血糖致胎儿血糖增高，产生渗透性利尿，以及胎盘胎膜渗出增加有关。 5.胎儿水肿羊水过多与胎儿免疫性水肿（母儿血型不合溶血）及非免疫性水肿（多由宫内感染引起）有关。 6.特发性羊水过多约占 30%，不合并孕妇、胎儿及胎盘异常。原因不明。临床表现及诊断1. 临床变现 2B 型超声检查 3,。直接测量羊水量 4.胎心电子监护仪检查处理1 羊水过少合并胎儿畸形应尽早终止妊娠 2，羊水过少合并正常胎儿1） 终止妊娠 2）增加羊水量期待治疗妊娠剧吐主讲人：李晓宏少量孕妇早孕反应严重，频繁恶心、呕吐。不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称为妊娠剧吐。病
20、因可能与精神社会因素有关临床表现患者体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降引起肾前性急性肾衰竭。可导致两种维生素缺乏症诊断及鉴别诊断应与葡萄胎及可能引起呕吐的疾病如肝炎、肠胃炎等相鉴别辅助检查1. 尿液检查：(1)尿妊娠试验：以明确是否妊娠。阳性提示妊娠。 阳性者应收住院治疗。镇静、止吐、纠正电解质紊乱，必要时终止妊娠。 (2) 尿分析：尿酮体阳性；尿比重增加；尿中可出现蛋白和管型。住院治疗的目的是“灭酮” ，即通过静脉输液，使孕妇尿液中酮体由阳性转为阴性。最初二三天可能需要禁食，主要通过静脉输液补 妊娠剧吐病症图片 6 充营养及纠正酸碱及水电解质平衡。一般经
21、上述治疗后，病情可迅速好转，呕吐停止，尿量增加，尿酮体由阳性转为阴性，食欲好转。 (3)24 小时尿量：减少。2.血液检查：(1)血分析：可见红细胞总数和血红蛋白升高，血细胞比容增高，提示血液浓缩。 (2)血生化检查：钾、氯浓度降低；严重者可见肝肾受损表现，如谷丙转氨酶、血胆红素、尿素氮、肌酐等升高。3.必要时应行眼底检查及神经系统检查：症状和体征恶心呕吐，头晕，厌食，甚则食入即吐，或恶闻食气，不食也吐。体格检查见精神萎靡消瘦，严重者可见血压下降，体温升高，黄疽，嗜睡和昏迷。妇科检查可见阴道壁及子宫颈变软，着色，子宫增大与停经月份相符，软，有饱胀感。 孕妇起初多表现为一般的早孕反应，随着怀孕周
22、数的增加，症状也会逐日加重，一般在妊娠第 8 周时最为严重胎膜早破主讲人：张洪涛在临产前胎膜破裂，称为胎膜早剥，妊娠满 37 周后的胎膜早剥发生率 10%，妊娠不满 37 周的胎膜早剥 ude 发生率 2.0%-3.5%。孕周越小，围生儿预后越差，胎膜早剥可引起早产、期待脱垂及母儿感染。病因1.生殖道病原微生物上行性感染2.羊膜腔压力增高3.胎膜受力不均4.营养因素5.宫颈内口松弛6.细胞因子诊断临床表现辅助检查1）阴道液 PH 值测定2）阴道液涂片检查3）羊膜镜检查4）胎儿纤维结合蛋白测定5）羊膜腔感染检测6）超声检查对母儿影响3）对母体影响4）对胎儿影响治疗1. 期待疗法1）一般处理2）预
23、防性应用3）子宫收缩剂的应用4）促胎肺成熟2. 终止妊娠1）经阴道分娩2）剖宫产慢性胎儿窘迫7. 一般处理8. 期待疗法9. 终止妊娠学生提问：胎盘早剥的处理老师回答：1. 纠正休克产褥感染主讲人：刘杰产褥感染是指分娩及产褥期生殖道遭受病原体侵袭引起局部或全身感染，发病路 6%。病因1. 诱因。产妇体制虚弱，营养不良，孕妇贫血，妊娠晚期性生活，胎膜早破，羊膜腔感染，慢性疾病，产科手术操作，产程延长，产前产后出血过多。2. 病原体种类。1）需氧性链球菌 2)厌氧革兰阳性球菌 3）大肠杆菌属 4）葡萄球菌 5）类杆菌属 6）厌氧芽孢梭菌 7）支原体3. 感染途径 1)外源性感染 2）内源性感染病理
24、及临床表现1. 急性外因，阴道，宫颈炎2. 急性子宫内膜炎3. 急性盆腔结缔组织炎4. 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎5. 血栓静脉炎6. 脓毒血症及败血症诊断1详细询问病史及全过程2全身及拒不检查3辅助检查4确定病原体鉴别诊断主要与上呼吸道感染，急性乳腺炎，泌尿系感染，血栓静脉炎相鉴别治疗1、支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。 2、清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位等手段去除病原组织。 3、抗生素的应用，应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。 4、对血栓性静脉炎者，在应用大量抗生素的同
25、时，加用肝素 4872 小时，即肝素 50mg 加 5%葡萄糖溶液静脉滴注，68 小时一次，体温下降后改为每日2 次，维持 47 日，并口服双香豆素、潘生丁等。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉，髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。 5、严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭、应积极抢救，治疗应争分夺秒，否则可致死。产力异常主讲人：李兴媚一，子宫收缩乏力宫缩可自分娩开始时即微弱无力，亦可在开始时正常，其后逐渐变弱，前者称“原发性宫缩乏力” ，后者为“继发性宫缩乏力” 。二者的原因及临床表现相似，但后者多继发于机械性梗阻。 一、原因 （一）精神因素 多发生
26、于产妇精神过于紧张或对分娩怀有恐惧心理，致大脑皮层功能失调，影响对宫缩正常调节。 （二）子宫因素 子宫壁过度伸展，如双胎、羊水过多、巨大儿，子宫发育不良或畸形等，均能影响宫缩。 （三）胎先露不能紧贴宫颈部 不易反射性引起宫缩，常见于头盆不称、臀位及横位等。 （四）药物影响 临产后应用大量镇静剂，抑制了宫缩。 （五）内分泌失调 妊娠末期雌激素或催产素不足或孕激素过多，乙酰胆碱减少或子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，均可影响宫缩。 （六）其它 临产后，产妇过度疲劳，进食少，或第一产程后期过早使用腹压、或膀胱充盈影响胎先露下降等，均可造成宫缩乏力。 二、临床表现 宫缩乏力常使产程延长，如超过 24 小时，
27、称“滞产” 。子宫收缩力弱，张力减低，收缩持续时间短而间歇长，即使在收缩时宫壁亦不太硬，产妇多无不适，但产程过长可出现精神焦虑及疲乏。如胎膜未破，对胎儿多无不良影响。子宫收缩不协调一、原因:（一）产妇精神过于紧张。 （二）催产素应用不当。 （三）常见于枕后位，头盆不称及羊水过少。 二、临床表现 宫缩强，间歇短，在间歇期子宫张力较大，产妇感剧烈腹痛往往烦躁不安，进食很少，不能充分休息，多伴有肠胀气、呕吐及尿潴留等。因子宫肌壁持续紧张，影响胎盘血循环，胎儿可发生宫内窒息，甚至因缺氧死亡。 三、处理 主要是调节宫缩，使其恢复节律性、极性及一致性。可给予较大量镇静剂，如肌注杜冷丁 10mg 和莨菪碱
28、0.3mg。产妇经充分休息解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调，产程得以顺利进展。如仍得不到纠正，同时胎儿有窘迫现象者，应考虑剖宫结束分娩。二，子宫收缩过强1调性子宫收缩过强2不调性子宫收缩过强 1）强制性子宫收缩 2）子宫金銮性狭窄环妊娠诊断主讲人：李丽萍妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算平均 280 日及 40 周临床上分为三个时期，13 周末之前称为早期妊娠，第 14-27 周称为中期妊娠，第 28 周及其后称为晚期妊娠。早期妊娠的诊断症状与体征1. 停经：（已婚）月经推迟十天。停经是妊娠最早和最重要的症状，哺乳期妇女月经虽未恢复但仍可能再次妊娠。2.早孕反应：停经、嗜睡、乏力、以消化
29、系统为主的一组症状（如偏食、挑食、恶心、呕吐等）6 周开始， 810 达高峰， 12 周消退。恶心呕吐与体内hCG 增多、胃酸分泌减少以及胃排空 时间延长可能有关，对孕妇身体健康无明显影响。3.尿频：妊娠早期出现，当子宫出盆腔进腹腔后， 约妊娠 12 周以后症状消失。4.乳房变化：因雌、孕激素的增加，促进乳腺的发育。5.妇科检查辅助检查1. 妊娠试验 2，超声检查 1）B 型超声检查 2）超声多普勒法2. 宫颈粘液检查3. 基础体温中晚期妊娠的诊断临床表现1.腹部逐渐增大 2.胎动【1620 周出现】，随妊娠进展逐渐加强，第一次胎动称为初动感。 3.不规律宫缩：孕 28 周后明显增多，对促进宫
30、颈容受性和子宫下段的发育有重要作用。 4.乳房增大，乳晕色素沉着更加明显，晚期妊娠还可以有初乳分泌。 5.皮肤色素沉著、腹纹出现：妊娠中期以后腹中线、会阴部等处可有明显的色素沉着，下腹部以至大腿上 1/3 外侧可见紫红色或粉红色的斑纹。病史与症状。体征与检查1. 子宫增大 2.胎动 3.胎体 4.胎心音辅助检查1. 超声检查 2.胎儿心电图胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位胎儿窘迫主讲人：李晓宏胎儿窘迫是指：胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发病率为 2.7%-38.5%。病因1. 胎儿急性缺氧 2.胎儿慢性缺氧病理生理变化临床表现及诊断1.慢性胎儿窘迫 ：多发生在妊娠末期，
31、往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓。 2.急性胎儿窘迫 ：主要发 生于分娩期，多因脐带因素（如脱垂、绕颈、打结等）、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克等而引起。 临床表现在胎心率改变，羊水胎粪污染，胎 动过频，胎动消失及酸中毒。诊断1.慢性胎儿窘迫的诊断 （1）胎盘功能检查：测定 24 小时尿 E3 值并动态连续观察，若急聚减少 30% 胎儿窘迫40% ，或于妊娠末期连续多次测定 24 小时尿 E3 值在 10mg 以下者，表
32、示胎儿胎盘功能减退。 （2）胎心监测：连续描述孕妇胎心率 2040 分钟，正常胎心率基线为 120160 次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率20 次/24 小时。 （4）羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。 2.急性胎儿窘迫的诊断 （1）胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志：胎心率160 次/分，尤其是180 次/分，为胎儿缺氧的初期表现（孕妇心率不快的情况下）；胎心率120 次/分，尤其是100 次/ 分，为胎儿危险征；出现胎心晚期减速、变异减速或（和）基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多
33、次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。 （2）羊水胎粪污染：胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎 粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水度、度、 度污染。 （3）胎动： （4）酸中毒：破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。输卵管妊娠主讲人：张洪涛病因1. 输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5.避孕失败 6.其他病理1. 输卵管妊娠的特点 1）输卵管妊娠流产 2）输卵管妊娠破裂 3）陈旧性宫外孕 4）继发性腹腔妊娠2. 子宫的变化临床表现1. 症状：（一）腹痛：患者多因突发性腹痛来就诊，其发生率在 90
34、%以上。开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如为破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产， 则出血较少，较缓慢，腹痛往往限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，产生上腹部及肩部疼痛，常 误诊为 上腹急腹症。如反复破裂或流产，可以反复引起内出血。 （二）闭经 ：输卵管妊娠往往有闭经。 （三）阴道不规则流血：输卵管妊娠中绝后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。 （四）晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有 头 昏、眼花、出
35、冷汗、心悸，甚至晕厥。 （五）不孕史：常有原发或继发性不孕史2. 体征：（一）全身检查：体温一般正常，休克时可能略低，当内出血吸收时，体温可稍高，而一般不超过 38。内出血 时血压下降，脉搏 变快，变弱，面色苍白。 （二）腹部检查：腹部有压痛，明显的反跳痛，以病侧最为显著。 （三）阴道检查：阴道内常有少量出血，来自子宫腔。诊断1. 血 B-HCG 测定 2.超声诊断。3.阴道后穹窿穿刺 4.腹腔镜检查 5.子宫内膜病理检查鉴别诊断应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。治疗1. 期待疗法 1）疼痛轻微出血少 2）随诊可靠 3）无输卵管妊娠证据 4）血 B-HCG 小
36、于 10005）输卵管妊娠包快直径小于 3 厘米或未探及 6）无腹腔内出血2. 药物治疗 1）化学药物治疗 2）中药治疗3. 手术治疗 1）保守手术 2）根治手术 3）腹腔镜手术不全流产主讲人：李兴媚妊娠期血压是妊娠期特有的疾病。高危因素与病因1. 高危因素 1）初产妇 2）孕妇年龄过小或大于 35 岁 3）多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史 4）慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征 5.糖尿病肥胖 6。营养不良2. 病因 1）异常滋养层细胞侵入子宫基层 2）免疫机制 3）血管内皮细胞受损，4）遗传因素 5）营养缺乏 6）胰岛素抵抗病理生理变化1. 脑 2.肾脏 3.肝脏 4.心血管 5.血
37、液 1）容量 2)凝血 6.内分泌及代谢 7 子宫胎盘血流灌注2. 诊断 1）病史 2）高血压 3）尿蛋白 4）水肿 5）辅助检查 1.血液检查 2.肝肾功能测定 3.尿液检查 4.眼底检查 5.其他鉴别诊断子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、 脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷相鉴别。治疗1. 妊娠期高血压 1）休息 2）镇静 3）密切监护母儿状态 4）间断吸氧 5）饮食2. 子痫前期 1）休息 2）镇静 3）解痉 4）降压药物 5）扩容 6）利尿药物 7）适时终止妊娠3. 子痫的处理异位妊娠主讲人：李丽萍受精卵在子 宫体腔以外找床称为 异位妊娠，临床
38、表现：症状1停经。除 输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有 68 周停经。约有20% 30%患者无明 显停经 史，或月经仅过期两三日。 异位妊娠 2阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经 ，阴道流血可伴有 蜕膜碎片排出。 3晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥， 严 重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。体征1一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略
39、升高，但不超过 38。 2腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌 紧张轻 微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并 积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。 3妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。 输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或 摇摆痛明显，子 宫稍大而 软，内出血多 时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明 显。病变持续较久时，肿块机化 变硬。 输卵管间质妊娠时 ，子 宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，
40、破裂所致内出征象极 为严重。鉴别诊断1早期妊娠先兆流产。先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。 B 超可鉴别。 异位妊娠 2卵巢黄体破裂出血。黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有 时也难与异位妊娠鉴别，特 别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合 HCG 进行诊断。 3卵巢囊肿蒂扭转。患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合 B 超即可明确诊断。 4卵巢巧克力囊肿破裂出血。患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比 较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破
41、裂处伤及血管，可出现内出血征象。 5急性盆腔炎。急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B 超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG 可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热 等炎性表现可逐渐减轻或消失。6外科情况。急性阑尾炎，常有明 显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高；输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿， 结合 B 超和 X 线检查可确诊妊娠期高血压主讲人：刘杰病因1.年龄20 岁或35 岁 的初孕妇 2.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人。 3.家族遗传因素家族中有高血压病史、孕妇之母有 PIH 史者，或子 痫患者的姐妹、女儿
42、儿媳等。 4.有原发高血压、 肾炎、糖尿病等病史者 5.营 养不良贫血、低蛋白血症者 6.体型矮胖体重指数0.24 者。 7.精神过分紧张或工作强度压力大者。 8.羊水 过多、双胎、巨大儿葡萄胎者。病理生理(1)胎盘 ：先兆子 痫时胎盘本身无变化。但子宫肌层和蜕膜部位的螺旋小动脉痉挛、粗细不均、管腔变细，呈急性粥样硬化，管径减小导致绒毛间隙血窦缺血、胎盘血窦量明显减少，从而影响胎儿生长发育。临床表现为胎盘功能减退和胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)若出现螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死和胎盘后出血，可导致胎盘早剥和早产。若胎盘多处因缺血出现梗死，则可造成死胎。 (2
43、)脑：脑小动脉痉挛脑组织缺血，水肿可致脑水肿，严重时形成脑疝在MAP140mmHg 时， 脑血管自身调节功能丧失。脑微血管内血栓形成可致限局性或弥漫性脑梗死。当血管破裂时，可有脑出血。因子痫死亡者尸解中半数有脑水肿及脑疝。 (3)心脏：因小血管痉挛外周阻力增加，心脏后负荷增加，心率加快。有效循环减少、血浓缩和血黏稠度增加，亦增加心肌负担。冠状动脉痉挛、心肌缺血缺氧，可出现间质水肿和点状出血坏死。重度先兆子痫易发生急性肺水肿与心衰。 (4)肾脏 ：肾 小动脉痉挛，使肾血流量减少。肾缺血缺氧产生大量肾素，致 Ang增多，血压进一步升高。肾缺氧还 使肾小球肿胀，滤过功能减退，体内代谢废物如尿素氮和尿
44、酸排出减少，而在体内蓄积。缺氧还使肾小球通透性增加，而肾小管回吸收功能降低致血中蛋白漏出形成蛋白尿，尿中蛋白量和病情成正比肾缺氧重者可出现急性肾皮质坏死，表现为急性肾功能衰竭。 (5)肝脏：肝小动脉痉挛组织缺血缺氧，肝细胞损害，可出现血清谷丙转氨酶升高，重者发生黄疸。尸解发现肝门静脉周围有局限性出血乃至大片坏死。重度先兆子痫可发生肝被膜下出血和血肿形成，甚至破裂，导致腹腔内出血而死亡。肝损害与凝血障碍同时发生，即出现 HELLP 综合征(溶血、肝 酶升高及血小板减少)，将严重危及母儿生命。 (6)凝血机制异常：正常妊娠末期血液处于高凝状态。重度先兆子痫时，由于严重血管痉挛致使各脏器缺血缺氧、血
45、管内皮细胞和血管内红细胞破坏，不仅 PGI2 合成下降，大量凝血物质进入血液循环，消耗母体的凝血因子和血小板。胎盘缺血释放大量凝血物质以及血液浓缩、高脂血症等均影响加重了 DIC。临床表现编辑本段临床表现病史详细询问患者于孕前及妊娠 20 周以前有无高血压、蛋白尿和( 或)水肿、与抽搐等症候；既往有无原发高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发高血压；本次妊娠经过有无异常。体征妊娠 20 周以后出现： (1)高血压：测血压如有升高，需休息0.51h 后再 测。WHO 专家认为血压升高需持续 4h 以上才能诊断，但在紧急分娩或低压110mmHg 时，虽休息不足 4h 也可诊断。过去以血压 130/90
46、mmHg 为升高，现改为 140/90mmHg 以便与国际接轨。同时，对血压较基础血压升高 30/15mmHg 但仍低于 140/90mmHg 者均不做异常诊断。因为 North 等(1999)及 Levine(2000)做的 5700 例以上前瞻性研究证实血压上升但仍低于 140/90mmHg 者，母儿结局无异常故现已不列为诊断标准。 (2)蛋白尿：应留清洁中段尿检查，如 24h 尿蛋白 0.3g 则为异常。 (3)水肿：妊娠期可有生理性水肿。如经休息后未消失者，为病理性水肿踝及小腿有可凹性水肿，以“1”表示；水肿延至大腿以“2”表示；水肿延及外阴及腹壁，以“3”表示；“4”系全身水肿或伴腹
47、水者。如水肿不明显，但每周体重增加超过 0.5kg 者应 注意有无隐性水肿。由于引起妊娠水肿的因素多发生率高，没有特异性，故现国际上已不作为诊断先兆子痫的特征。并发症1.对孕产妇的危害 中国先兆子痫孕产妇病死率为 7.5/10 万(1989) ，占孕产妇死亡原因第 2 位重度先兆子痫合并胎盘早剥、凝血障碍、HELLP 综合征、肝被膜破裂、 脑血管病变、肺水肿、心、肾功能衰竭手术产及产后出血均增加孕产妇发病率及病死率。子痫的孕产妇病死率在 1%20%，并 HELLP 综合征者 2%4%。 2.对胎儿的危害 重度先兆子痫对由于胎盘供血不足、胎儿窘迫、FGR、早产、低出生体重、死胎、新生儿死亡的发生率增加， 围生儿死亡率可高达150300。 孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。可发生肺水肿、急性心力衰竭、急性肾功能不全脑疝、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等并发症。
