1、Multaq(决奈达隆，dronedarone)片使用说明书 2009 年 12 版批准日期：美国 FDA，2009 年 7 月 1 日欧盟 EMEA 2009 年 12 月 16 日；公司：Sanofi-aventis1.适应证：决奈达隆是抗心律失常药物，适用于阵发性或持续性心房颤动(AF)或心房扑动(AFL)患者，减低住院风险，近期 AF/AFL 发作和伴心血管风险因子患者(即年龄 70、高血压、糖尿病、既往心血管意外、左心房直径50 mm 或左心室射血分数LVEF98 %和不饱和。两种化合物主要与白蛋白结合。静脉给药后稳态时分布容积约为 1400 L。代谢决奈达隆被广泛代谢，主要被 CY
2、P 3A。初始通路包括 N-debutylation 形成形成活性 N-debutyl 代谢物，氧化脱氨作用形成无活性的丙酸代谢物，和直接氧化作用。各种代谢物进行进一步代谢产生超过 30 种未鉴定的代谢物。N-debutyl 谢物表现出药效学活性但是强度为决奈达隆的 1/10 至 1/3。排泄/消除用口服决奈达隆质量平衡研究中(14C-标记) 约 6%的标记剂量在尿中被排泄，主要为代谢物(尿中无未变化化合物排泄) ，而 84%在粪中排泄，主要为代谢物。决奈达隆及其 N-debutyl 活性代谢物至少占血浆中由此产生的放射性小于 15%。静脉给药后决奈达隆的血浆清除率范围从 130 至 150L
3、/h。决奈达隆的消除半衰期范围从 13 至 19 小时。特殊人群性别在女性中决奈达隆的暴露平均比男性较高 30%。种族未正式评价药代动力学种族相关的差别。然而，基于一项交叉研究比较，单剂量给药后(400 mg)，亚裔男性(日本人) 比高加索男性有约 2-倍较高的暴露。未评估在其它种族中决奈达隆的药代动力学。老年人决奈达隆的临床研究中，受试者总数 73%是 65 岁和以上而且 34%是 75 岁和以上。患者年龄 65 岁和以上，决奈达隆的暴露是比小于 65 岁患者较高23%见在特殊人群中的使用(8.5) 。肝损伤在中度肝损伤受试者相对于正常肝功能受试者平均决奈达隆暴露增加 1.3-倍，而 N-d
4、ebutyl 代谢物平均暴露 减低约 50%。有中度肝损伤受试者中药代动力学数据显著地更加变异。尚未评估严重肝损伤对决奈达隆药代动力学的影响见禁忌证(4)。肾损伤与决奈达隆的低肾排泄一致，有轻或中度肾损伤受试者与正常肾功能受试者比较，未观察到药代动力学差异见在特殊人群中的使用(8.6)。有轻度至严重肾损伤患者与正常肾功能患者比较未观察到药代动力学差异。14 临床研究14.1 ATHENA 研究ATHENA 是一项多中心，多国，双盲，和随机化安慰剂-对照研究 of 决奈达隆在 4628 例有 AF/AFL 最近史在窦性心律或将被转换为窦性心律的患者。研究的目的是确定是否决奈达隆能延缓任何原因死亡
5、或住院对心血管原因.起初患者是 70 岁，或70 岁至少有 1 种风险因子(包括高血压、糖尿病、既往脑血管意外、左心房直径 50mm 或 LVEF0.40)。纳入标准是以后变成患者是 75 岁，或 70 岁有至少 1 种风险因子。既往 6 个月内患者必须同时有AF/AFL 和窦性心律记录。在随机化时患者可能曾有 AF/AFL 或窦性心律，但患者不是窦性心律期望被或电学上或在抗凝后化学上转化为正常窦性心律。受试者被随机化和治疗长达 30 个月(随访中位：22 个月)并且给予每天 2 次MULTAQ 400 mg (2301 例患者)或安慰剂(2327 例患者),除了常规治疗对心血管病包括 -阻滞
6、剂(71%), ACE 抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂(ARBs)(69%),地高辛 (14%),钙拮抗剂 (14%),他汀类药物 (39%),口服抗凝药(60%),阿司匹林(44%), 其它慢性抗血小板治疗(6%)和利尿药(54%) 。研究的主要终点是对心血管原因或任何原因死亡的至首次住院时间、至任何原因死亡时间、对心血管原因至首次住院时间、和至心血管死亡时间和还探讨了至所有死亡原因时间。患者年龄范围从 23 至 97 岁；42%为 75 岁或以上。 47%患者是女性和大多数是高加索人(89%)。纳入患者中约 71%无心衰史。中位射血分数为60%。29%患者有心衰，大多数 NYHA 类
7、别 II(17%)。大多数有高血压(86%)和结构性心脏病(60%)。表 3 中显示结果。当与安慰剂比较时 MULTAQ 减低心血管住院或任何原因死亡的组合终点 24.2%。这个差别是完全归因于其对心血管住院的效应，主要是与 AF 相关住院。表 3 中显示其它终点，任何原因死亡和对心血管原因首次住院。次要终点计数某种特殊类型所有首次事件， 它们是或不是在某种不同类型事件前。在图 1 中显示至首次事件时间的 Kaplan-Meier 累计发生率曲线 。早期事件曲线分开和在随访 30 个月期间继续分离。图 2：按照被选择基线特征：首次心血管住院或任何原因死亡的相对风险(MULTAQ 相比安慰剂)估
8、算值与 95%可信区间.14.2 EURIDIS 和 ADONIS 研究在 EURIDIS 和 ADONIS 研究中，总共 1237 例窦性心律有既往 AF 或 AFL 发作的患者在门诊情况下被随机化和用或 MULTAQ 400 mg 每天 2 次(n=828)或安慰剂(n=409) 在常规治疗顶部治疗( 包括口服抗凝剂、-阻滞剂、ACE 抑制剂或 ARBs、慢性抗血小板药、利尿药、他汀类、地高辛、和钙通道阻滞剂)。患者至少有有 1 个 ECG-记录 AF/AFL 发作纳入研究前 3 个月期间但是在窦性心律至少 1 个小时。患者年龄范围从 20 至 88 岁，大多数是高加索人 (97%)，男性
9、(70%)患者。最常见同时患倍为高血压(56.8%)和结构性心脏病(41.5%)，包括冠状动脉疾病(21.8%)。患者随访共 12 个月。从 EURIDIS 和 ADONIS合并资料以及在个别试验中，决奈达隆延缓至 AF/AFL 首次复发时间(主要终点)，在 12 个月研究期间减低首次 AF/AFL 复发时间约 25%，在 12 个月时绝对复发率差别约 11%。14.3 ANDROMEDA 研究(在有严重心衰患者中增加死亡率)最近住院有症状性心衰和严重左心室收缩功能不全(室壁运动指数 1.2)患者被随机化至或每天 2 次 MULTAQ 400 mg 或匹配的安慰剂，用一个对心衰所有致死亡或住院
10、的主要组合终点。在纳入 627/1000 例计划患者后(决奈达隆和安慰剂组中分别为 310 例和 317 例)，和随访中位时间 63 天，因为决奈达隆组过量的死亡率试验被终止。决奈达隆组 25 例患者 (8.1%)相比安慰剂组 12例患者(3.8%) 死亡，危害比 2.13；95% CI：1.07 至 4.25；p=0.027。死亡主要原因是心衰变坏。决奈达隆组中还有对心血管原因的过多住院(71 例相比安慰剂 51 例) 见黑框警告和禁忌证(4) 。ANDROMEDA 和 ATHENA 研究中纳入人群明显不同。ANDROMEDA 纳入患者有相对严重心衰和曾住院，或为心衰症状变坏，令人注目的气短去心衰专科诊所。注意这些在纳入时可能以被诊所改善而他们病史特点是失代偿。纳入ANDROMEDA 患者主要是 NYHA 类别 II(40%)和类别 III(57%)，和只有38%有 AF/AFL 史 (在随机化时 25%有 AF)。相反，在 ATHENA 研究，71%患者没有心衰，25%是 NYHA 类别 I 或 II，和只有 4%是类别 III。所有患者有AF/AFL 史。.
