1、1,APF的诊治进展,ARF死亡率居高不下,ESRD第一年死亡率,ARF病人死亡率,Progress in Acute Renal Failure 1998,概 述,3,概 述,ARF研究和诊断技术领域的新认识和进展快速的诊断肾损害的量化发病机制的了解细胞因子在ARF诊治中的研究临床药理学研究进展透析技术的改进（CRRT）,4,指由多种病因引起肾功能迅速减退临床上突然少尿或无尿进行性氮质血症水电解质酸碱平衡紊乱为主要表现ARF不是原发病是多科室危重病并发的急性肾衰综合征,定 义,5,ARF 判断标准,1. Scr44.2mol/L /d（0.3-0.5mg/dl/d） SCr176.8 mol
2、/L/d （高代谢型） 2. 2472小时内 SCr 比原先 25%100%,6,流行病学, SOF 3060人/100 万人口 300,000例/年(美国)平均 28.9人/100 万人口（EDTA 32中心）172人/100 万人口/年 (英国)占住院病人的1-7% 仅次于急性呼吸衰竭 MODS 50% （始发或继发）40-50%需要透析，其中40-90%死亡率经济评估：$ 80亿/年ASN 2003年资料 The Journal of Clinical Invest July 2004Seminar. Vol 365 Janu 29, 2005 年龄越大发病率越高,7,不同年龄组与发病
3、率的关系,肌酐500mmol/L,Progress in Acute Renal Failure 1998,ARF诊断和分级建议,J Am Soc Nephrol 14:2178-2187.2003,9,病因学及分类,肾前性 （功能性） 肾实质性 （器质性） 肾后性 （梗阻性） 肾小球性肾实质性 肾小管性（ATN） 肾间质性肾血管性,10,病因学及分类,病因学和分类,0,10,20,30,40,50,60,AGN,AVN,AIN,ATN,肾实质病变分类,12,Seminar.www.the Vol 365 Janu29, 2005,Seminar.www.the Vol 365 Janu2
4、9, 2005,肾前性,肾实质性,肾后性,ATN,AIN,AGN,AVD,ARF,13,病因学及分类,肾前性 循环或泵衰竭致心输出量减少 有效血容量不足 细胞外液重新分配,14,病因学及分类,肾后性 输尿管梗阻(双侧或单侧) 膀胱出口梗阻 尿道梗阻,病因学及分类,肾实质性 肾小球性 原发性或继发性 急性或急进性 肾血管性 （5） 血管炎 恶性小A硬化症 急性肾A栓塞 急性肾V血栓形成 双侧肾皮质坏死（50） 急性间质性肾炎 （9） 药物过敏:抗生素(青霉素类)、抗甲亢(MTU)、非甾体类抗炎药、止痛药、利尿药、抗TB药(RFP)、抗痛风(别嘌醇)、抗癫痫等 感染性：微生物、毒素等引起肾乳头坏死
5、 代谢性： 高尿酸 高钙尿症 高钙血症 肿瘤性 急性肾小管坏死,16,急性肾小管坏死 (ATN), 肾毒性物质 外源性: 药物 化学毒素 生物毒素内源性: 血管内溶血 肌红蛋白尿横纹肌溶解 肾缺血 休克 细胞外液量肾前性ARF可为始动因素,ATN发病机制,肾小管损伤学说 反漏学说 阻塞学说上皮细胞代谢障碍学说 肾脏血流动力学改变学说 缺血再灌注学说 弥漫性血管内凝血 细胞因子网络学说 IL-1、6、8、10,TGF,CRP其表达程度与死亡率成正比（ASN，2003）还有PGI PGE ET NO RAS 等 细胞因子参与损伤、再生、修复、防护、血流动力学改变、肾功能改变及修复但细胞因子间关系末
6、知，不能形成完整体系,（微血管）,（肾小管）,炎症和血管活性介质,（腺苷）,（细胞结构破坏）,（细胞极性消失）,（凋亡和坏死）,（细胞脱落和和坏死）,（小管阻塞）,（反漏）,（缺氧）,乙酰胆硷,(肾小球),ARF缺血再灌注的发病机制,(髓质),ATN的发病机制,The Journal of Clinical Investigation http:/www.jci.org Volume 114 Number 1 July 2004,1.中毒、缺血和再灌 注损伤导致近端小管 形态学发生改变,包 括两极化和刷状缘 的缺失.2.整合素和 Na+/K+ATP酶重新 分布到顶端.3.随后存活的和变 性坏死
7、的小管上皮 细胞一起脱落形成 管形阻塞肾小管,远 端小管压力增加, GFR下降.,(1),(2),(3),ATN的发病机制,肾血流,小管阻塞,原尿反漏,22,临床表现,少尿型 （70） 以缺血性 非内科病因为主 非少尿型（30）以中毒性 内科病因为主 高代谢型 常为多器官功能障碍,23,典型ATN 分三期,起 始 期,维 持 期,恢 复 期,少尿期,临床表现,24,ATN的诊断和鉴别诊断,ATN 的诊断和鉴别诊断,临床鉴别诊断,排 除 肾前性 肾后性 肾实质性 肾小球性 原发性和继发性、急性和急进性性肾血管性 血管炎和恶性高血压等肾间质性 药物过敏 西药或中药中含木通的中药和制剂：朱沙莲天仙藤
8、龙胆泻肝丸排石冲剂八正合剂冠心苏合丸复方珍珠暗疮片耳聋丸妇科某些药物等,27,ARF的治疗,早期阶段的药物治疗（起病6小时内） 利尿剂 血管活性物质 氧自由基抑制剂及清除剂 细胞能量供给恢复剂 肾毒物清除剂 蛋白酶抑制剂 生长因子各类型,28, 利尿剂维持尿量,甘露醇和袢利尿剂 （补液试验） 降低肾血管阻力 RBF GFR 减少髓袢对NaCl重吸收 阻碍髓质高渗及利尿 减少肾小管阻塞达到预防ARF 逆转ARF 使少尿型转为非少尿型,Pre-ARF,甘露醇,+ 速尿4mg/Kg,有尿,无尿,有尿,无尿,速尿8mg/Kg,ATN,ATN诊断步骤,有尿,无尿,非少尿型ATN,30,（二）血管活性物质
9、应用,解除痉挛 扩张血管 多巴胺 CCB ACEI ARB PGs 心钠素（ANP） ET 等,（三）生长因子,是细胞分裂期主要因子 可能有助恢复 TGF/EGF 促进中毒 缺血性ARF恢复用于人身上未评价 IGF1：动物模型 能加速近端小管功能恢复人体观察 1428 hr GFR Cr未改善 HGF: 诱导DNA在小管细胞内合成参与再生 若HGF 诊断ATN有助于与AR鉴别 抗ICAM-1:用有关抗体直接对抗ICAM-1 阻止细胞迁移到缺血组织,32,其它治疗倾向,腹腔内减压 腹腔内高压造成肾和脾缺血 肝肾综合征患者降低腹腔内压力可增加肾血流量,33,ATN药物的治疗的评价,34,高渗性和袢
10、利尿剂,1.甘露醇的临床应用: 预防和减轻术后及中毒ATN作用肯定 预防肾造影剂诱导ATN 降低肾移植ATN （19%:54% 18%:44%）（利尿剂组成 甘露醇+速尿+低渗盐水 各有作用） 短期内过大剂量（1001000g）或连用36天 有肾毒性作用 高龄 原有肾病 糖尿病 梗阻性黄疸 横纹肌溶解症 毒性作用,35,高渗性和袢利尿剂,2速 尿 刺激PGs合成 轻度扩张血管速尿临床应用 （多与甘露醇合用）术后早期使应 改善RBF GFR 预防ARFIVP前使用(水化作用)预防ATN 临床对照研究证明 :大剂量（13g/d）不能：缩短少尿期,减少透析次数 缩短氮质血期,降低死亡率,36,高渗性
11、和袢利尿剂,毒性作用 可致聋（暂时性或永久性） 高尿酸血症 增加氨基甙和头孢类抗菌素的肾毒性 小管间质性损害,37,高渗性和袢利尿剂,结 论 临床报道较多 但缺乏明确结论说明其防治作用 缺乏前瞻性安慰剂对照研究 对已确立的少尿型ARF不宜使用甘露醇 过量有害无益 引起ARF 透析可清除之 目前提倡速尿与多巴胺合用 预防ARF,38,小剂量多巴胺,1.血流动力学效应 并取决于 剂量大小 小剂量 0.51.0g/(Kg.min)首先活化D1和D2受体使血管扩张 一般剂量 2.03.0g/(Kg.min) 兴奋心脏-受体, 输出量 较大剂量3.0g/(Kg.min) 激活1,2 使血管 收缩2. 利
12、钠 利尿作用 推荐使用小至中剂量,保证循环血压稳定,RBF GFR,联用多巴胺和速尿早期疗效好,后期疗效极差,39,小剂量多巴胺, 败血症休克时肾脏对多巴胺反应减低用时可并发心动过速,心率失常肺契压增高,心肌缺血,消化道坏死动物休克模型中 低剂量多巴胺治疗引起缺O2性肠缺血 心脏手术病人使用多巴胺类似物出现胃粘膜酸中毒诱发胃溃疡使细菌迅速转移到血液中,40,钙通道拮抗剂, 对心脏和血管平滑肌作用大致相等 代表药物：维拉帕尔（异搏定）地尔硫卓（diltiazem ）降压效果较弱对血管平滑肌作用远比心脏作用大 代表药物：二氢吡啶类硝苯地平 尼群地平等,41,钙通道拮抗剂,肾脏药理作用 扩张肾血管入
13、球小动脉扩张比出球小动脉强 静水压 不依赖血流动力学改变的利钠利尿作用 3细胞保护作用 动物试验表明 对缺血ARF有防御作用,42,钙通道拮抗剂,小 结 取肾前给供体用Verapamil能改善移植肾近期肾功能 移植后立即使用Diltiazem 移植肾功能较好 ARF发生率 对高渗性造影剂诱发ARF有保护作用但临床上 硝苯地平对SCr并无影响 地尔硫唑对氨甲喋呤所致ARF无明显疗效,43,影响Ang的药物,影响Ang的药物 （两大类型） Ang拮抗剂 (ARB)ACEI作用机制预先阻断Ang对肾血流动力学及小管功能的作用,44,影响Ang的药物,1 预防肌红蛋白尿诱发中毒性ARF,使RBF但不影
14、响GFR2 类似ARF模型 持续灌注captopril或肌丙抗增压素 结果：48小时后肾功能未见好转小结：临床经验仍很缺乏 目前基本上是持否定态度,45,前列腺素（PGs）,动物试验： 预防性使用PGI2 （狗）结 果：SCr RBF 肾形态学改变 存活率指标均明显改善临床研究：PGs制剂静注 明显降压 扩血管作用 使用时需与多巴胺或NE等升压药合用 防止低血压影响肾灌注（目前在临床上使用的有新一代PGI 凯时）,46,心钠素（ANF）,药理作用抑制集合管对钠和水重吸收入球小动脉扩张 出球小动脉收缩 GFR 前瞻性安慰剂对照研究 ANF+多巴胺 能改善肾功能 HD但大组（504）随机研究不能证
15、明其效果有120例（23.8%）少尿型减少HD 并发低血压46,47,心 钠 素,小 结 心脏外科和器官移植 是应用ANF有成功希望领域 ANP的防治作用仍需进一步研究 包括新型ANP活性类似物 新的给药途径等,48,治疗ARF的其它药物,氧自由基抑制剂和清洁剂 恢复细胞能量供应制剂 肾毒物螯合剂 蛋白酶抑制剂等 对ARF的防治作用仍处于动物实验阶段不同研究得出结论不尽相同 有待作更多研究去证实,专题报告共综述162篇论著,50,少尿期的治疗,（一）控制入液量 “量出为入” 日入液量（ml）=显性失水+500mlT 1 C增加100ml液体监测指标: 体重 血钠 血压,51,少尿期的治疗,（二
16、）饮食和营养总热量 1200大卡/日蛋白质 0.5g/Kg/d葡萄糖 100g脂 肪 适量维生素 大量高代谢型 静脉导管 滴注高营养液,52,少尿期的治疗,（三）纠正电解质 酸硷平衡紊乱1.防治高钾血症 2.代酸的治疗 （四）心力衰竭的治疗（透析） （五）防治感染：选药、剂量 （六）消化道出血的治疗（冷沉淀）,53,少尿期的治疗,（七）治疗尿毒症1. EAA疗法2. 透析疗法 推荐“早期预防性透析”透析指征 透析疗法及选择：HD PD CRRT,54,(极高热),替代治疗指征的建议,55,多尿期的治疗, 除非有水电解质丢失根据 一般不补液 需补者入量为出量1/32/3（约比出量少5001000ml）胃肠道补入以缩短多尿期 已透析者需透至肌酐 345umol/ L 才停止 仍需限制饮食 至肾功能正常,56,恢复期的治疗,一般无需特殊处理定期随访肾功能避免使用对肾有损害的药物,57,ARF 生 存 率,3个器官 20 5个器官= 0,ASN.96.密吉根大学ICU,%,存活中约5%转变为CRF需长期透析,58,ARF 死亡率,无合并症 5 10% 有合并症 50 70%,59,谢谢！,
