1、第四章 骨痈疽,第一节 概述,定义：由化脓性细菌、寄生虫、病虫侵入骨、关节，而引起的化脓性感染性疾病。 感染途径：血行播散（血源性骨髓炎）开放创伤（创伤性骨髓炎）直接蔓延（外来性骨髓炎）,一、病因病机,热毒流注 外感六淫 筋骨损伤 七情内伤 饮食不当 房事劳伤,二、临床表现,发热 疼痛肿胀 症状和体征 功能障碍窦道虚弱X线检查 实验室检查 化验室检查病理学检查,三、治 疗,原则：局部与全身兼顾，标本同治、内外结合，祛邪与扶正兼施。 急性期：祛邪为主 慢性期：扶正祛邪为主,（一）内治法,1、中药治疗 消法：尚未成脓之时，清热解毒托法：尚未成熟或脓成不溃或溃而不畅，托毒外出补法：正气不足，气血虚弱
2、，扶正为主,2、抗生素治疗早期； 广谱；多联；大剂量。,3、对症支持疗法营养支持（输血、白蛋白）；纠正电解质紊乱。,（二）外治法,1、药物外治；箍毒消肿；祛腐生肌 2、固定牵引及支架疗法；3、关节穿刺；4、功能锻炼。,（三）手术治疗,关节穿刺抽吸或切开引流术 骨膜或软组织切开引流术 钻孔或开窗术 死骨摘除术 窦道刮除术 病灶刮除术 腓肠带蒂肌瓣填塞术 矫形术,腓肠带蒂肌瓣填塞术,（四）预防和护理,积极预防各种感染性疾病1、预防疖、痈、上呼吸道感染和扁桃体炎的发生。2、预防外伤感染。 调护,第 二 节 急性化脓性骨髓炎,一、 定 义：,又称为“附骨痈”，是指由化脓性细菌引起的骨髓腔、骨和骨膜的急
3、性化脓性炎症。,二、好发部位、年龄、感染部位,（1） 好发部位：上肢20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，胫骨50%，其他10% （2） 好发年龄：儿童、男女2-12岁小儿，青壮年 （3） 感染部位：干骺端（血源性）,三、病因病机,病因： 中医：认为主要是：热毒注骨；损伤感染西医：致病菌多为金黄色葡萄球菌，次为溶血性链球菌，伤寒杆菌，肺炎双球菌。通过下列途径感染侵入骨内。1、血源性感染：由身体远处的某一感染病灶，通过血运播散停留骨组织。2、外伤性感染：因外伤引起开放性骨折或穿透性损伤组织，也可因手术伤口感染，直接累及到骨造成骨的感染。3、直接蔓延：由邻近软组织感染直接蔓延到骨
4、组织。总之：发病与机体抵抗力强弱，局部抵抗力强弱，细菌毒力大小有关。,病机 1、正盛邪弱，热毒消散；2、正盛邪实，热度局限；3、正虚邪盛、热度扩散。,干骺端血供示意图,四、病理（血源性为例）,1、 脓 肿 形 成,向外脓肿向骨皮质方向穿骨膜下脓肿骨膜下脓肿经骨小管髓腔 （广泛性骨髓炎） 向内脓肿向髓腔方向穿 髓腔压力高 经骨小管、骨皮质、骨膜、皮肤窦道向上脓肿经骨膜下、关节囊，骨骺方向穿化脓性关节炎,急性血源性骨髓炎的扩散途径,脓肿可直接进入关节腔 形成化脓性关节炎,2、 包 壳 形 成,既有破坏，也有修复（增生），骨膜下脓肿形成时，被剥离的骨膜产生一层反应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成包壳，有
5、保证骨连续性的作用。,3、 形 成 死 骨：,骨骼失去血液供应 首先是骨坏死 ：骨骼本身营养血管阻塞 ；死骨脓毒作用骨坏死炎症控制，侧枝循环建立可复活。如与周围活骨完全分离称死骨。,病 理 特 点,急性化脓性骨髓炎的病理特点是：骨质破坏，坏死与骨膜增生同时存在。早期以破坏，坏死为主，后期的增生明显。,六、 诊 断,1、有损伤史或其他部位有化脓性感染病灶 2、发病快，病势凶，高热（39-40）惊厥或昏迷 3、局部红肿热痛，局部压痛（24-48小时明显） 4、患肢喜屈曲，不能主、被动活动 5、实验室检查 （1） 血白细胞计数增高，中性增高，血沉增高红血球、血色素下降（2） 血培养阳性（3） 骨膜下
6、穿脓脓液培养阳性 6、X线 2周之内 无阳性发现2周以上 软组织肿胀阴影，骨质疏松，骨小梁紊乱 ，斑点状骨质吸收，轻微骨膜反应34周以上 骨膜增生 骨质破坏,红 肿 热 痛,软组织肿胀、肌肉 间隙模糊。骨变化 尚不明显，胫骨中 下部散在小斑点状 骨破坏。,骨膜反应虫蚀样骨质破坏,斑点状骨质吸收,骨膜反应,七、 鉴 别 诊 断,1、软 组 织 感 染：,（1）全身症状轻（2）局部红肿热痛表浅(3) 不局限于干骺端,2、化脓性关节炎,（1）部位在关节，红肿热痛；（2）关节穿刺、炎性液体；（3）关节活动受限；（4）X线，早期间隙增宽，发展期关节间隙变窄。,3、 风湿病,(1)发热 (骨髓炎) (2)
7、关节痛，游走性，炎症消退，关节正常。,4、 尤 因 肉 瘤：,（1） 体温高 ，不规则发热,低热。 （2）全身症状不如急性骨髓炎重但有明显夜间痛 。 （3） X线检查 葱皮样骨膜反应，靠近骨干，破坏区广泛。 （4）活检见肿瘤细胞,5、骨 肉 瘤：,（1）发热（骨髓炎），局部皮温高。 （2）年龄青少年 1030岁 （3）部位相同；症状轻 （4）疼痛；夜间痛 （5）白细胞计数略高，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶常增高 （6）肿块生长快，表面静脉怒张 （7）X线柯德三角。,八、 治 疗,（一）、治疗原则中西医结合，内外并治。,（二）、中医治疗,初期：清热解毒，行瘀通络1、内治法 初见恶寒发热，疼痛不剧烈
8、，苔白脉浮。治则：清热解毒，通络祛瘀方药：仙方活命饮加黄连解毒汤加减。证见高热寒战，舌质红，苔黄脉滑数。治则：清营退热方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加减。（3）证见高热神昏，身见出血点、烦躁。治则：清热、凉血、开窍方药：清热地黄汤合黄连解毒汤，配合安宫牛黄丸等。 2、外治法 选用拔毒生肌散、金黄膏等外敷患处，配合夹板、牵引石膏等固定。,成脓期：先清营解毒，后托里透脓 1、内治法 证见高热局部剧烈疼痛。治则：清热止痛方药：五味消毒饮、黄连解毒汤合透脓散加减。证见红热疼痛，环形漫肿。治则：托里止痛方药：托里消毒饮加减。证见高热神昏谵语，身见出血点、烦躁。治则：按感染性休克治疗 2、外治法 局部制动，
9、外敷拔毒消疽散。经治疗3-4天后，效果不佳，可采用：穿刺吸引术和局部抗生素注射；切开引流或钻孔开窗引流术；闭合性持续吸引冲洗术。,溃后：扶正托毒、祛瘀生新1、内治法 初溃：脓多稠厚，略带腥味。治则：托里排脓方药：托里消毒饮加减。溃后：脓液清晰，量多质薄。治则：补益气血方药：八珍汤加减。 2、外治法 疮口冰黄液冲洗，丹药换敷。疮口小腐肉不脱者，用白降丹、红升丹。腐肉已脱，脓水将尽，用生肌散换药。,（二）西医治疗,1、抗生素治疗原则：早期、有效、足剂量的抗生素 抗生素治疗后的4种结果 X线片改变前全身及局部症状消失。 X线片改变后全身及局部症状消失。 全身症状消退，局部症状加剧。 全身和局部症状均不消退。,2、手术治疗手术指征：已形成骨膜下脓肿或脓肿穿破骨膜造成软组织肿痛者。初期经4-6日非手术治疗后，全身和局部症状无好转甚至恶化者。浓汁已在骨髓内广泛扩散并有死骨形成者手术目的：引流脓液，减少毒血症状；防止急性转变成慢性骨髓炎。手术方式：钻孔；开窗。伤口处理：闭式灌洗引流；单纯闭式引流；延迟缝合。,钻孔术,骨“开窗”术,闭式灌洗引流,单纯闭式引流,3、全身辅助疗法提高抵抗力，补液，纠正电解质，蛋白质，维 生素，少量输血。,4、局部辅助疗法制动：止痛；防止关节挛缩畸形；防止病理性骨折。,谢谢！,
