1、 1静 脉输 液法 静 脉炎 【发生原因】 1、无菌操作不严格。 2、药液因素：外周静脉使用过酸或过碱，高渗液体，高浓度、刺激性强药液。 3、 物理因素： 输液速 度过快， 输入液体微粒， 同部位输液长时间， 同一血管反复多次穿刺。 4、静脉留置导管材质、型号与静脉不匹配；导管的滑动及留置时间过长。 5、病人因素：高凝状态；免疫力低下；血管的弹性差，脆性大，易引起静脉炎。 【临床表现】 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等 全身症状。发病后因炎性渗出、充血水肿、管腔变 窄而致静脉回流不畅，甚至阻塞。 静脉炎症分级： 0 级：没有症状 1 级：输液部位发
2、红，伴有或不伴有疼痛 2 级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿 3 级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索样物形成，可摸到条索样静脉 4 级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索样物形成，可触及的静脉条索样物长 2.5cm ，有脓液流出 【预防及处理】 1、严格执行无菌技术操作原则：加强基本功训练，静脉穿刺力争一次成功。避开静脉瓣。 2、一般情况下，不选用瘫痪侧肢进行静脉穿刺和补液。输液最好选用上肢静脉，因下肢 静脉血流缓慢而易产生血栓和炎症。 3、如输入过酸或过碱，高渗液体，高浓度、刺激性强药液（如抗癌药物等）时必须选用 中心静脉置管输入。 4、按输液要求注意输液速度。 5、严格掌握药物配合禁忌。
3、 6、 营养不良、 免疫力低下的病人， 应加强营养， 增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局 部炎症抗炎能力。 7、 尽量避免选择下肢 静脉置留置针， 如特殊 情况或病情需要在下肢静脉穿刺， 输液时可 抬 高下肢2030 0 ，加快血流回流。 28、按规定做好静脉导管留置期间的护理。 9、一旦发生静脉炎，停 止在患肢静脉输液并将患肢抬高。根据情况局部进行处理： 抬高患肢，做握掌运动，避免剧烈活动； 湿热敷20min/次，3 次/日（可配以红外线照射） ；或用 50%硫镁行湿热敷。 外敷：仙人掌外敷、鲜土豆外敷等。 医院制剂 清凉膏外敷，2448 小时更换一次； 喜疗妥软膏外涂，边涂边轻轻按摩，3
4、4 次/日； 疼痛症状严重者可用扶他林或芬必得； PICC 导管，按上述处理若三天静脉炎未见好转或加重使用激素治疗（生理盐水 40ml+DXM 5mg 微泵10ml/h 在穿刺点下方的静脉注射给药，1 周后出现穿刺点脓 性分泌 物，穿刺侧手臂红肿明显应拔管。如合并全身感染，应用抗生素治疗。 3静 脉输 液法 药物 外渗 性损 伤 【发生原因】 1、药物因素：主要与药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用有关。 2、 物理因素： 溶液中 不溶性微粒的危害， 液 体输液量、 温度、 速度 、 时间、 压力与静脉管 径及舒缩状态是否相符等。 3、血管因素：主要指输液局部血管的舒缩状态，营养状
5、态。 4、 感染因素和静脉炎 ： 微生物侵袭引起的静 脉炎以及物理、 化学因 素引起的静脉炎都可 使 血管能透性增高。 5、 由于穿刺不当， 穿破血管， 而使药液漏出血管外； 病人躁动， 针头固定不牢， 致药物 外 渗；血管弹性差、穿刺不顺利、血管过小，或在注射过程中，药物推注过快。 【临床表现】 主要再现为注射部位出现局部肿胀疼痛，皮肤发白。 渗出分级： 0 级：没有症状 1 级：皮肤发白，水肿范围的最大出直径2.5cm ，伴有（无）疼痛。 2 级：皮肝发白，水肿范围的最大处直径 2.51.5 cm ，皮肤发凉，有（无）疼痛 3 级： 皮肤发白， 半透 明状， 水肿范围的最大处直径15cm，
6、 皮肤发凉， 轻到中度疼痛， 可能有麻木感 4 级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑，肿胀，水肿范围 的最大处直径15cm，可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛。 【预防及处理】 1、操作前进行认真、全面地评估，选择合适的血管通路和器材。 2、头皮针穿刺要确保针头在血管内，妥善固定针头，避免在关节活动处进针。 3、注射时加强观察及巡视。 4、 推注药液不宜过快。 一旦发现推药阻力增强， 应检查穿刺局部有无肿胀， 如发生药液外 渗，应终止注射。拔针后局部按压，另选血管穿刺。 5、根据渗出药液的性质，分别进行处理，常用 方法有：湿热敷、局部理疗、清凉膏外敷、 50%硫酸镁局
7、部湿热敷等。 46、化疗药物外渗：按化疗药物外渗处理流程进行； 7、 如上述处理无效， 组织已发生坏死， 则应将坏死组织广泛切除， 以避免增加感染机会。 静 脉输 血法 输血 过敏 反应 【发生原因】 1、输入血液中含有致敏物质。 2、患者呈过敏体质，对输入血液中的异体蛋白质过敏。 3、多次输血的病员，可产生过敏性抗体，抗原和抗体互相作用而产生过敏反应。 【临床表现】 表现轻重不一， 轻者出现皮肤局限性或全身性红斑、 荨麻疹和瘙痒、 轻度血管神经性水 肿 （表现为眼 睑、 口唇水肿） ； 严重者出现咳嗽、 呼吸困难、 喘鸣、 面色潮红、 腹痛、 腹泻、 神志不清、休克等症状，可危及生命。 【预
8、防及处理】 1、 既往有献血过敏史 者应尽量避免输血， 若 确实因病情需要须输血时， 应输注洗涤红细 胞 或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组织胺药或使用类固醇类药物。 2、 病人表现为局限性皮肤瘙痒、 荨麻疹或红斑时， 可减慢输血速度， 不必停止输血， 口服 抗组织胺药物如苯海拉明 25mg，继续观察；反应重者须立即停止输血，保持静脉畅通，严 密观察患者的生命体重，根据医嘱给予 0.1%肾上腺素 0.51ml 皮下注射。 3、 过敏反应重者， 注 意保持呼吸道通畅， 立即予以高流量吸氧； 有呼吸困难或喉头水肿时， 应及时作气管插管或气管切开，以防窒息；遵医嘱给予抗过敏药物，如盐酸异丙嗪 25m
9、g 肌 肉注射，地塞米松 5mg 静脉注射；进行心肺功能监护。 5静 脉输 血法 溶血 反应 【 发生 原因】 1、输入异型血：一般输入 1015ml 即可产生症状。 2、 输血前红细胞已被破坏发生溶血； 如血液震荡过剧、 血液受到细菌污染等， 均可导致红 细胞大量死亡。 3、Rh 因子所致溶血。 4、输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应。 【 临床 表现】 1、为输血中最严重的反应。 A 开始阶段：由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、面部潮红、恶心、 呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部激烈疼痛和胸闷等症状。 B 中间阶段：由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，
10、可出现黄疸和血 红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。 C 最后阶段：由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小 管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小 管阻塞。病人出 现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，可迅速死亡。 2、溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后 714 天，表现为不明原因的发热、贫 血、黄疸和血红蛋白尿等。 3、还可伴有出血倾向，引起出血。 【预防及处理】 1、每次输血前均做血型鉴定和交叉配血试验。 2、输血时床边双人核对受血者与供血者的信息，准确无误后输入，并双签名。 3、血液轻拿轻放，不要
11、剧烈震荡。 4、一旦怀疑发生溶血，应立即停止输血，维持静脉通路，及时报告医生。 5、 溶血反应发生后， 立即抽取受血者静脉血送检， 以协助诊断和测定血浆游 离血红蛋白量。 6、抽取血袋中血液做细菌学检验，以排除细菌污染反应。 67、口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液，防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管。 8、用热水袋热敷双侧肾区，以解除肾血管痉挛，保护肾脏。 9、 严密观察生命体重和尿量、 尿色的变化并记录。 同时做尿血红蛋白测定。 对少尿、 无 尿 者，按急性肾功能衰竭护理。如出现休克症状，给予抗休克治疗。 动 脉穿 刺抽 血法 皮下 血肿 【发生原因】 1、短时间内反复多次在血管同一部位穿刺
12、使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血。 2、未做好血管评估，针头在皮下多次进 退，造成血管损伤。 3、穿刺时用力过大，针头对穿过血管壁，造成血肿。 4、股动脉穿刺后，过早下床活动或穿刺点过高，反复穿刺并未正确按压引起腹腔血肿。 5、老年病人血管脆性大、弹性差。 6、 抽血完毕后穿刺部 位按压时间及压力不够， 血管得不到有效按压 ； 凝血功能不好或使 用 抗凝血济的患者抽血，未延长按压时间。 【临床表现】 穿刺点周围皮肤苍白、 毛孔增大， 皮下肿大边界清楚。 次日， 穿刺点 周围皮肤青紫肿块 边界不清， 水肿加剧； 患者局部疼痛、 灼热、 活动受限。 如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血 肿时， 患者有休
13、克的表现； 皮 肤湿冷、 血压下 降、 脉搏细速等， 患者 自觉难以忍受的腰背痛， 腹腔穿刺抽出鲜血。 【预防及处理】 1、 提高穿刺技能， 防 止穿破血管后壁， 引起出血。 避免在一个部位反复穿刺， 增加血管的 损伤，造成出血。 2、严重凝血机制障碍者应避免反复穿刺。穿刺后延长压迫时间，或用沙袋压迫止血 10 分 钟左右，起到不出血为止。 3、 血肿发生后24 小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血；24 小时后采用湿、 热敷促进 局部血液循环利于血肿吸收。予 50%的硫酸镁湿敷也可使血肿消退，疼痛减轻。 4、 如血肿轻微， 应观 察肿胀范围有无扩展。 若肿胀局限， 不影响血流时， 可暂不行特
14、殊处 理；若肿胀加剧应立即按压穿刺点。若压迫止血无效时可以加压包扎。 5、血肿形成24 小时后，可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血肿吸收，使患者疼痛减 轻，感到舒服。 76、外用活血、化瘀的散瘀膏，以消除血肿。 鼻 胃管 鼻饲 法 胃 食管 反流 、误 吸 【发生原因】 1、体弱、年老或意识障碍的病人反应差，贲门括约肌松弛而造成反流。 2、患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，引起反流。 3、吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸，引起呛咳及吸入性肺炎。 【临 床表现】 在鼻饲过程中， 患者出现呛咳、 气喘、 心动过 速、 呼吸困难、 咳出或 经气管吸出鼻饲液。 吸入性肺炎患者体温升高，
15、 咳嗽， 肺部可闻及 湿性啰音和水泡音。 胸 部拍片有渗出性病灶或 肺不张。 【预防及处理】 1、选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。 2、昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起反流。 3、 对气管切开病人， 鼻饲前应吸净气道内痰液， 检查气囊压力， 以免鼻饲后吸痰憋气使腹 内压增高引起反流。 4、鼻饲时和鼻饲后取半卧位抬高床头 2030 0 ，必要时给予胃肠动力药。 5、每次喂入量200ml，间隔时间2h。在鼻饲前先回抽，检查胃潴留量。随时调整入量 和时间。 6、 误吸发生后， 立即 停止管饲， 取头低右侧卧位， 吸除气道内吸入物， 气管切开者可经气 管套管内吸引，然后胃管
16、接负压瓶。有肺部感染迹象者及时运用抗生纱。 8胃 肠减 压术 引流 不畅 【发生原因】 1、胃管进入胃内太多造成胃管在胃内盘曲、打结。 2、胃管置入过深，多见于胃肠吻合手术时，胃管置入吻合下的肠腔内，致使引流不畅。 3、胃内容物消化不彻底，食物残渣或胃液黏稠、血凝块阻塞胃管。 4、使用时间过长使胃管老化、 变脆，管腔内粘连。 5、减压器故障如胃肠减压装置漏气，失去负压等。 6、患者烦躁不安，胶布固定胃管不牢，使胃管向外滑出脱离胃腔。 【临床表现】 腹胀无缓解或加剧， 检查负压引流装置， 无引流物引出， 或引流物突然减少； 注射器回 抽时阻力增大；注气时胃部听诊无气过水音；冲洗胃管，引流量明显小
17、于冲洗量。 【预防及处理】 1、做好标记，定时检查胃管，及时发现和纠正滑出的胃管。 2、 采用有效的固定胃管的方法， 以防止胃管被拔除， 减少胃管滑脱。 对于昏迷、 烦躁的病 人可进行适当的约束。 3、 定时更换胃管， 以 防止胃酸长时间 腐蚀胃管， 使其变质从而发生粘连， 造成胃管不通畅。 4、 医护人员熟悉操作技术， 确定胃管进入胃腔方可行负压引流， 并注意插入的长度要适中。 5、禁止多渣黏稠的食物、药物注向胃管内。 6、如从胃管内注入药物，需定时用生理盐水冲洗胃管。片剂应碾碎溶解后注入。 7、 如发现胃管阻塞可 先轻轻转动胃管位置， 根据病情使用生理盐水冲洗， 无液体流出再 将 胃管送入
18、少许，如仍无液体引出，再缓缓地将胃管退出，并边退边回抽胃液。 8、 如确定为食物残渣或血凝块阻塞胃管， 可用 糜蛋白酶加碳酸氢钠注射液从胃管注入 以稀释和溶解黏 稠的胃液、食物残渣或血凝块。 9、如上述处理均无效，则拔出胃管，更换导管重新插入。 9氧 气吸 入法 无效 吸氧 【发生原因】 1、中心供氧站或氧气瓶气压低，吸氧装置连接不紧密。 2、吸氧管扭曲、堵塞、脱落。 3、吸氧流量未达病情要求。 4、气管切开病人采用鼻导管（鼻塞）吸氧，未能有效进入气管及肺。 5、气道分泌物过多，而未及时吸出，导致氧气不能进入呼吸道。 【临床表现】 病人自感空气不足、 呼吸费力、 胸闷、 烦躁、不能平卧。 查体
19、： 呼吸急促， 胸闷， 缺氧 症状无改善， 氧分压下降， 口唇及指 （趾） 甲床 紫绀、 鼻翼煽动等。 呼吸频率、 节律、 深浅 度均发生改变。 【预防及处理】 1、检查氧气装置、供氧压力、管道连接是否漏气，发现问题及时处理。 2、 吸氧前检查吸氧管的通畅性， 将吸氧管放入冷开水内， 了解气泡溢出情况。 吸氧管妥善 固定， 避免脱落、 移位。 在吸氧过程中随时检查吸氧导管有无堵塞， 尤其是对使用鼻导管吸 氧者，鼻导管容易被分泌物堵塞，影响吸氧效果。 3、遵医嘱或根据病人的病情调节吸氧流量。 4、对气管切开的病人，采用气管套管供给氧气。 5、及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。分泌物多的病人，宜
20、取平卧位，头偏 向一侧。 6、 吸氧过程中， 严密观察病人缺氧症状有无改善， 如病人是否由烦躁不安变为安静、 心率 是否变慢、呼吸是否平衡、紫绀有无消失等。并定时监测病人的血氧饱和度。 7、一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施，恢复有效的氧气供给。 1 0 氧 气吸 入法 气道 黏膜 干燥 【发生原因】 1、氧气湿化瓶内湿化液不足，氧气湿化不充分，尤其是病人发热、呼吸急促或张口呼吸， 导致体内水分蒸发过多，加重气道黏膜干燥。 2、吸氧流量过大，氧浓度60%。 【临床表现】 出现呼吸道刺激症状： 刺激性咳嗽， 无痰或痰液粘稠， 不易咳出。 部 分病人有鼻衅或痰 中带血。 【预防及处
21、理】 1、 及时添加氧气湿化 瓶内的湿化液。 张口呼 吸的病人可用湿纱布覆盖口腔， 定时更换或 短 时间内采用面罩吸氧。 2、根据病人缺氧情况调节氧流量，轻度缺氧 12L/min ，中度缺氧24L/min ，重度缺氧 46L/min ，小儿12L/min 。吸氧浓度控制在45% 以下。 3、有条件者，加温加湿吸氧装置能防止气道黏膜干燥。 4、对于气道粘膜干燥者，可给予雾化吸入，间歇面罩吸氧。 1 1 氧 气吸 入法 缺氧 及二 氧化 碳潴 留 【发生原因】 1、 超声雾化吸入雾的冲力比空气中氧的冲力大， 加上吸入气体含氧量低于正常呼吸时吸入 气体氧含量，容易导致缺氧。 2、 超声雾化雾滴的温度
22、低于体温， 大量低温气体的刺激， 使呼吸道痉挛进一步加重， 导致 缺氧。 3、大量雾滴短时间内冲入气管，使气道阻力增大，呼吸变得浅促，呼吸末气道内呈正压， 二气化碳排出受阻，造成缺氧和二氧化碳潴留。 4、 慢性阻塞性肺气肿患者的通气及换气功能障碍时， 大量超声雾化不仅影响正常的氧气进 入，也不利于二氧化碳的排出，加重了缺氧和二氧化碳潴留。 【临床表现】 患者诉胸闷、 气短等不适。 查体示： 呼吸浅快、 皮肤、 黏膜发绀， 心率加快、 血压升高； 血气分析结果表明氧分压下降，二氧化碳分压升高。 【预防及处理】 1、使用以氧气为气源的氧气雾化吸入，氧流量 610L/min 。 2、 对于缺氧严重者
23、 （如慢性阻塞性肺气肿患者） 必须使用超声雾化吸入时， 雾化的同时给 予吸氧。或采用中等雾量的超声雾化。 3、 由于婴幼儿的喉及 气管组织尚未发育成熟， 呼吸道的缓冲作用相 对较小， 对其进行雾 化 时雾量应较小，为成年人的 1/31/2，且以面罩吸入为佳。 1 2 冷 敷法 局部 冻伤 【发生原因】 1、末梢循环不良，低温下维持血供的小动脉容易发生痉挛，造成局部组织缺血、坏死。 2、冰袋温度低，持续冰敷用冷时间过长，使局部营养、生理功能及细胞代谢均发生障碍， 严重者会发生组织坏死。多见于老年和幼小感觉迟钝患者昏迷患者。 【临床表现】 局部冻伤可表现局部皮肤颜色变青紫，感觉麻木，局部僵硬，变黑
24、，甚至组织坏死。 【预防及处理】 1、冷敷时间不能过长，每 34 小时冷敷一次，每次 2030 分钟。 2、 对进行冷敷的患者要经常巡视， 观察冷敷局部皮肤情况， 如皮肤变青紫、 感觉麻木， 表 示静脉血淤积，必须停止冷敷，及时处理，以防组织坏死。 3、刺激、过敏或末梢血管功能有异常（如雷诺氏病）时，应禁止使用冷敷。 4、 冷敷部位一般选择在头、 颈、 腋窝、 腹股 沟和四肢， 一般不选择手、 足底、 枕后、 耳廓、 阴囊、胸前区等处。 5、一旦局部冻伤，立即停止冷敷，轻者予保暖可逐渐恢复，重者按医嘱对症治疗。 1 3 热 敷法 烫伤 【发生原因】 1、 可因局部温度过高引起局部烫伤。 在实际
25、工作中， 医护人员没有准确测量水的温度， 只 凭手的感觉， 易使温度失控； 热敷器具与皮肤直接接触或用太薄的布包裹热敷器具 与皮肤相 隔，特别是使用玻璃瓶盛装热水，其导热效果强更易发生烫伤。 2、 末梢循环不良者、 老人、 小孩、 知觉迟钝者、 麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差， 由 于患者肢体移动后不经意直接接触热敷器具，很易导致局部烫伤。 【临床表现】 局部皮肤发红，出现大小不等的水泡。 【预防及处理】 1、治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项，保证热疗安全。 2、 热水灌入前准确测量水的温度， 不能凭感觉； 根据病人的体质状态、 局部组织对热的耐 受力不同，选择适宜的水温，一般在 60
26、70，知觉迟钝及昏迷患者不超过 50。 3、应用 热水袋时，隔一层毛毯或外包一层厚毛巾，避免热水袋直接接触皮肤。 4、 加强工作责任心， 严格执行交接班制度。 热疗过程严密观察皮肤及生命体征变化， 定时 检查皮肤，如有皮肤发红，及时予处理，避免烫伤的发生。 5、 皮肤发红者， 立即 停止热敷， 并在局部涂凡士林以保护皮肤， 可给予冷敷， 有水泡者按 浅度烧伤治疗。 1 4 导 尿管 留置 法 尿 路感 染 【发生原因】 1、术者的无菌观念不强，无菌技术不合要求。 2、留置导尿管期间尿道外口清洁、消毒不知彻底。 3、使用橡胶材料的、较硬的、劣质的、易老化 的导尿管。 4、引流装置的密闭性欠佳，尿
27、液倒流。 5、尿道黏膜损伤。 6、导尿管留置时间的延长，发生感染的机会明显增多。 7、机体免疫功能低下。 【临床表现】 主要症状为尿频、 尿急、 尿痛， 当感染累及上 尿道时可有寒颤、 发热， 尿道口可有脓性 分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可呈阳性结果。 【预防及处理】 1、 尽量避免留置尿管， 尿失禁者用吸水会阴垫， 阴茎套式导尿管等。 必须留置时， 尽量 缩 短留置时间。若需长时间留置，可采取耻骨上经皮穿刺置入尿管导尿或行膀胱造瘘。 2、 严格无菌操作， 动 作轻柔， 避免损伤尿道黏膜。 保持会阴部清洁， 每次大便后应及时清 洗会阴和尿道口，长期留置导尿患者须每日 2 次会阴
28、护理。鼓励病人多饮水，无特殊禁忌 时，每天饮水量在2000ml 以上。 3、尽量采用硅胶和乳胶材料的导尿管。 1 5 4、采用一次性导尿袋，引流装置低于膀胱位置，防止尿液的逆流。 5、有条件者可采用尿管逆行功能的储尿器，可减少长期留置导尿尿路感染发生率。 6、对需要长期留置导尿管的患者应定时夹管、开放，训练膀胱的功能。 7、进行细菌学检查，必要时采用抗生素局部或全身用药。 大 量不 保留 灌肠 法 肠 道粘 膜损 伤 【发生原因】 1、肛门插管动作粗暴，液体石蜡油润滑不够，造成肠道粘膜的机械性损伤。 2、肛管粗细不合适或质地较硬，反复插管引起肠道粘膜水肿、损伤出血。 3、患者不配合，精神紧张可
29、致提肛肌收缩和外括约肌痉挛，插入困难而致损伤。 4、患者因不能忍受肛管在肠道的刺激，自行拔除，运用粗暴而致损伤。 【临床表现】 肛门疼痛， 拔剑时加剧， 伴局部压痛； 损伤严 重时可见肛门外出血或粪便带血丝； 甚至 排便困难。 【预防及处理】 1、插管前，向病人详细解释其目的、意义，使之接受并配合操作。 2、 插管前常规用 液体 石蜡油充分润滑肛管前端， 以减少插管时的摩 擦力； 操作时顺应肠 道 解剖结构，手法轻柔，进入要缓慢，忌强行插入，不可来回抽插及反复插管。 3、选择粗细合适、质地软的肛管。 4、插入深度要适宜，不要过深。成人插入深度约 710cm，小儿插入深度约 47cm。 5、肛门
30、疼痛和已发生肠出血者遵医嘱予以止痛、止血等对症治疗。 1 6 吸痰 低 氧血 症 【发生原因】 1、吸痰过程中供氧中断，导致缺氧或低氧血症。 2、吸痰前未充分氧合，吸痰时负压以及气道内注水，导致吸入氧浓度降低。 3、吸痰操作刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧。 4、吸痰时负压过高、时间过长、吸痰管外径过粗、置管过深等均可造成低氧血症。 5、使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离呼吸机的时间过长。 【临床表现】 初期表现为呼吸加深加快，脉搏加强，脉率加快，血压升高，肢体协调动作差等。 缺氧进一步加重时， 表现为疲劳， 精细动作失调， 注意力减退， 反应 迟钝， 思维紊乱似 酒醉者； 严重时
31、， 出现头痛、 紫绀、 眼花、 恶心、 呕吐、 耳鸣、 全身发热， 不能自主运动和说话， 很快出现意识丧失、 心跳减弱、 血压下降、 抽 搐、 张口呼吸、 甚至呼 吸停止 ， 继而心跳停止， 临床死亡。 【预防及处理】 1、吸痰管口径的选择要适当。 2、吸痰过程若有咳嗽，暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰。 3、不宜反复刺激气管隆突处以免引发咳嗽反射。 1 7 4、吸痰不宜深入至磕气管处，否则易堵塞呼吸道。 5、使用呼吸机的患者，在吸痰过程中不脱离呼吸机的时间过长，一般应少于 15 秒。 6、吸痰前后给予高浓度氧，可给予 100%纯氧12 分钟，以提高血氧浓度。 7、及时给患者吸痰。
32、8、吸痰时密切观察病人心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。 9、已经发生低氧血症 者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，酌情适时静注阿托品、 氨茶碱、地塞米松等药物，必要时进行机械通气。 吸痰 呼 吸道 粘膜 损伤 【发生原因】 1、吸痰管质量差，质地僵硬、粗糙、管径过大，容易损伤气管粘膜。 2、 操作不当、 缺乏技巧， 烦躁不安、 不合作病人， 插管次烽过多、 过深、 用力过猛、 吸引 时间过长、负压过大等，均可致使粘膜损伤。 3、 固有鼻腔粘膜柔嫩， 血管丰富， 如有炎症 时充血肿胀， 鼻腔更加狭窄， 加上长时间吸入 冷气（氧气） ，使鼻腔粘膜干燥，经鼻腔吸痰时易造成损伤。 4、呼吸
33、道粘膜有 炎症水肿及炎性渗出，粘膜相对脆弱，易受损。 【临床表现】 气道粘膜受损可吸出血性痰； 纤支镜检查可邮受损处粘膜糜烂、 充血肿胀、 渗血甚至出 血；口唇粘膜受损可见有表皮的破溃，甚至出血。 【预防及处理】 1、使用一次性可调式负压吸痰管，吸引前先蘸无菌蒸馏水或生理盐水使其润滑。 2、选择型号适当的吸痰管：成人一般选用 1214 号吸痰管；婴幼儿多选用 10 号；新生儿 常选用 68 号， 如从鼻 腔吸引尽量选用 6 号。 有气管插管者， 可选择 外径小于 1/2 气管插 管 内径的吸痰管。 3、 吸痰管的插入长度： 插入的长度为患者有咳嗽或恶心反 应即可， 有气管插管者， 则超过 1
34、8 气管插管 12cm ， 避免插入过深损伤粘膜； 插入时动作轻柔， 特别是从鼻腔插入时， 不要用 力过猛；禁止带负压插管；抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。 4、 每次吸痰的时间不宜超过 15 秒。 若痰液一次未吸净， 可暂停 35 分钟再次抽吸 。 吸痰 间隔时间，应视痰液粘稠程度与痰量而定。 5、每次吸痰前应先试吸，以测试导管是否通畅和调节合适的吸引负压，一般成人 0.040.06Mpa ，儿童0.020.04Mpa ，婴幼儿0.02Mpa 。 6、鼻腔黏膜损伤者，可外涂金霉素软膏。 7、发生气管粘膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素等抗生素进行超声雾化吸入。 气 管切 开后 气管 套
35、管 脱出 【发生原因】 1、气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作。 2、套管型号选择不当。 3、支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。 4、不当护理：如翻身、床头调整、病人体位改变等。 【临床表现】 气管导管全部或部分滑脱，病人出现不同程度的缺氧，表现为烦躁、心率增快、紫绀、 窒息、气切口周围皮下气肿、呼吸机高压或低压报警。 【预防及处理】 1、 对气管切开病人应加强巡视， 对切开后 2-3 天 内未形成良好窦道， 床旁准备切开包， 如 发生脱管，再次置管较为困难。应立即打开气道，无自主呼吸者行简易呼吸皮囊加压呼吸 或呼吸机无创辅助呼吸，同时联系五官科医生行气管切开术。 2、
36、根据患者具体情况选择型号适当的套管。 3、 气管切开术后应抬高床头 30-45 度， 头部位置不宜过高或过低， 给病人翻身时应使其头、 颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。 1 9 4、每班检查套管固定是否牢靠，套管采用双套结固定，松紧以能容纳二指为度。 5、随时按照体位调节呼吸机管道支架，妥善固定呼吸机管道， 使气管套管承受最小牵拉， 防止牵拉过度致导管脱出。 6、不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂。 7、每4 小时评估气囊压力，使压力保持在 25-30cmH2O。 机 械通 气操 作 呼 吸机 相关 肺炎 （VAP） 【发生原因】 1、未及时更换呼吸机管
37、道及清除集水瓶的冷凝水。 2、未严格遵守无菌操作原因。 3、气囊漏气。 4、患者痰液分泌多且粘稠，痰液清理不及时、不彻底。 5、鼻饲导致误吸。 6、 年龄大、 营养状况 差、 内环境紊乱 （如低 镁血症） 的患者， 机体 免疫防御机制功能降低， 是VAP 发生的危险因素。 【临床表现】 行机械通气治疗48 小时后患者出现高热、呼吸道分泌物增加等症状：呼吸机相关性肺 炎的诊断主要依靠胸部 X 线片及痰菌培养阳性。 【预防及处理】 1、 做好病房和人工呼 吸机相关物件的消毒管理， 掌握正确的吸痰方 法， 重视呼吸道和消 化 道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。 2 0 2、严格掌
38、握气管插管或气管切开适应症。 3、 使用呼吸机辅助呼 吸优先考虑无创通气。 对气管插管者或气管切开者， 吸痰时严格执 行 无菌操作。 4、 呼吸机螺纹管每周 更换一次， 有明显分泌 物污染时应及时 更换。 湿化器添加水须使用 无 菌注射用水。螺纹管冷凝水流向病人气道，造成误吸。 5、气囊选择高容低压型，一般不需要定时放气，保持恰当的气囊压力，一般 25-30cmH2O 每小时评估一次。 6、病人取半卧位（30-45 度） ，口腔护理每日2 次。加强气道湿化，促进痰液引流通畅。 7、每日评估是否可以撤机和拔管。 8、严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。 静 脉置 管术
39、血肿 【发生原因】 1、反复多次穿刺操作血管壁； 2、穿刺点选择不当，术后压迫止血困难或压迫时间不 够或压迫点发生移位。 3、 对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者， 拔管时未延长按压时间， 血液未完全凝固， 渗入 皮下形成血肿。 4、 股静脉穿刺术后过 早下床活动， 术后剧烈 咳嗽、 打喷嚏致局部压 力增高等导致皮下血 肿 形成。 【临床表现】 一般血肿不会很大， 也不容易引起大出血， 只是穿刺局部隆起， 如血肿较表浅则皮肤可 呈青紫色。 【预防及处理】 1、 严格掌握穿刺的适 应症， 凝血功能异常的 患者慎作此项操作。 使 用抗凝剂的患者拔管 时 局部加压按压，时间3-5 分钟。 2 1 2、
40、 如一侧穿刺不成功， 可改为对侧穿刺， 禁 在原穿刺点反复穿 刺， 以避免出现血肿： 局部 隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。 3、 穿刺成功后如导引钢丝旋转不顺利， 可慢慢旋转穿刺针， 使针的斜面朝向心脏方向， 针 稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤、形成血肿。 4、尽早处理。小血种一般不需特殊处理，多可在数日后逐渐自行吸收，或于 24 小时后给 予热敷、理疗促进血肿吸收。较大血肿 24 小时内给予冷敷，24 小时后可给予局部热敷、 理疗，中药散瘀膏外敷；血肿较大出现压迫症状时，根据医嘱予以止血、冷敷、抗感染、 制动等治疗，并严密观察血 肿情况及生命体征
41、的变化； 5、穿刺部位按压时间超过 5 分钟以上还出现穿刺点出血现象，应报告医生，查找原因。 静 脉置 管术 导管 感染 【发生原因】 1、置管及导管维护过程中没有严格执行及时更换。 2、穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。 【临床表现】 局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛，有渗与物等炎症表现； 全身表现： 病人发热、 寒战、 甚至休克寒战。 化验白细胞计数明显增高， 导管细菌培养 结果阳性。 【预防及处理】 1、 严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒， 严格无菌操作， 按规定更换穿刺部位的敷料， 定时 更换输液接头及输液管。 2、 应尽可能减少所使 用的中心静脉导管端口或管腔； 一般导管留置
42、时间为 2 周， 抗感染 导 管留置时间为1 个月（或根据厂家建议） 3、对于抵抗力低下的患者，可给予两种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力。 2 2 4、 置管的患者出现高 热， 如果找不到解释高 热的其他原因， 应及时 从导管内抽血送培养 与 周围血培养作比较。必要时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。 5、一旦发生导管感染应立即拔管：遵医嘱使用抗生素。 静 脉置 管术 导管 阻塞 【发生原因 】 1、输液过程中没有进行有效的脉冲式冲管及正压封管。 2、输注粘滞性液体后没有使用合适的液体量进行冲管。 3、药物反应沉积。 4、纤维蛋白鞘形成。 【临床表现】 给药时感
43、觉有阻力： 输液速度减慢或停止； 无法抽到回血； 无法冲管； 穿刺口有液体渗 出。 【预防及处理】 1、输液结束后进行有效的正压封管。 2、尽量不要经深静脉导管抽血，如确实需要，抽血后需用生理盐水 20ml 冲洗导管。 3、遇导管阻塞，不能强行冲管，可用尿激酶 5000 单位/ml 溶栓或采用负压注射技术。 2 3 4、以上方法无效，则应拔管，更换部 位重新穿刺置管。 三 腔二 囊置 管术 食道 粘膜 损伤 【发生原因】 1、 由于病人紧张、 恐惧、 不合作或操作者技术欠熟练加上三腔二囊管质地较软， 导致插入 困难。强行插入损伤食道黏膜。 2、操作者动作粗暴或反复插管损伤食道黏膜。 3、三腔二
44、囊管置入前未充分润滑，造成食道黏膜损伤。 4、气囊压迫时间过长、牵引力量过大，导致食道黏膜缺血、糜烂、坏死、出血。 5、病人因不能耐受三腔二囊管压迫止血所带来的不适或病人不合作，强行拔管。 6、拔管困难的情况下强行拔管。 【临床表现】 病人感胸骨后疼痛或不适， 止血后再次出血， 胃镜下可见食道黏膜糜烂、 坏死、 出血等 。 【预防及处理】 2 4 1、 对清醒病人， 插管 前要做好解释工作 ， 以取得合作。 对烦躁不安者， 可适当使用镇静。 2、插管前用石蜡油充分润滑导管，操作时动作轻柔，争取一次成功，避免多次插管。 3、 一般胃气囊注气200-300ml， 食道气囊注气100-150ml，
45、牵引物重量500g ， 牵引角度40 度左右。 4、一般情况下每12-24 小时将食道气囊放气并放松牵引 1 次，每次15-30 分钟。 5、每日2-3 次向鼻腔润入少量石蜡油， 以防导管粘附于鼻粘膜。 6、 拔管前吞服石蜡油或麻油 15-20ml ， 对于拔管困难者， 要根据引起拔管困难的原因采取 相应的措施，切忌强行拔管。 7、已出现食管黏膜操作者，予以禁食，应用制酸药物如雷尼替丁等 H2 受体阻滞剂或质子 泵抑制剂。 造 瘘口 管饲 造瘘 管堵 塞 【发生原因】 1、注入未充分研碎的药物、粘性大的食物和药物形成凝块堵塞管腔。 2、注入食物或药物后未用温水冲洗管道，致使黏稠成分粘附在管壁上。 3、应用输液瓶持续输注营养液时发生沉淀未及时摇匀或营养液过浓过稠导致造瘘管堵塞。 4、营养液变质。 【临床表现】 管饲时有阻力，回抽无胃内容物或肠液引出；或应用输液瓶输注营养液时，滴注不畅。 【预防及处理】 1、管饲所用的药物及食物要充分研碎，完全溶解后方可注入，要注意药物间的配伍禁忌。 2、每次管饲前，后均需用 30温水冲洗造瘘管，或温水冲洗后用 4000u/ 支糜蛋白酶1 支
