1、妇产科教研室 杨宝丽,第六章 产前保健,概况,产前保健（preatal care）包括对孕妇的定期产前检查（antenatal care），指导孕妇营养和用药，出现异常情况及时处理，对胎儿宫内情况的监护等，保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩。 定义：从妊娠开始到分娩的整个时期，对孕妇及胎儿健康检查以及对孕妇心理上的指导，包括孕前检查、及时诊断早孕、首诊及复诊。 是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施。,产前保健,第一节 孕妇监护和管理 第二节 评估胎儿健康的技术 第三节 孕期营养 第四节 产科的合理用药 第五节 孕期常见症状及其处理,第六章 产前保健,围生医学
2、（perinatology）：研究围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门学科，也就是研究胚胎发育、胎儿生理病理及新生儿和孕产妇疾病的诊断和预防的科学。 围生期（perinatal period）是指产前、产时和产后的一段时期。 国际上规定有4种：,I：满28W-产后1W II：满20W-产后4W III：满28W-产后4W IV：胚胎形成-产后1W,案例,孕妇24岁，停经20周，要求进行产前保健而就诊 LMP2005-2-1，停经35天自测尿HCG+，未到医疗保健机构确诊。停经40多天开始自觉晨起恶心、呕吐、纳差、疲倦，但不严重，持续月余自然消失。2周前开始自觉胎动。自妊娠以来无腹痛，无阴
3、道流水和出血，无头痛，大小便正常。 问题1.孕妇应何时进行第一次产检，以后如何安排检查时间？2.首次产前检查包括哪些内容？,确诊早孕时开始-测基础血压、尿Pr、尿糖等 早期绒毛活检对有遗传病家族史或分娩史者； 中期取羊水进行核型分析-降低先天缺陷儿及 遗传病儿的出生率。 产前系列检查-妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共检查9次。 高危孕妇酌情增加产前检查次数,一 产前检查的时间,案例分析,1.产前检查的时间应从确诊妊娠早孕开始。 该孕妇通过自测作出早孕的诊断，以后一直没有进行保健，失去了筛查某些高危妊娠的机会。说明孕妇本身自我保健和保护意识不足，社会对围生保健的重视程
4、度和对妇女的关爱仍未令人满意。 2.该孕妇现在已经妊娠20周了，以后产前保健时间应该是每4周一次，28周后每两周一次，36周后每周一次。,第一节 孕期监护与管理,二 产前检查方法,首次病史采集年龄：18Y或35Y 职业： 本次妊娠过程 月经史和孕产史 既往史及手术史 推算预产期 家族史 丈夫健康状况,全身检查全身检查 产科检查胎儿检查：视、触、听产道检查：骨、软产道阴道检查：肛门检查,辅助检查血常规血型尿常规肝功B超遗产学检查等,视：对胎儿大小的估计，腹形及大小 触：四步触诊法宫高34-36cm ，腹围95100cm 听：胎心,胎儿 检 查,四步触诊法,骨盆外测量髂棘间径髂嵴间径 骶耻外径坐骨
5、结节间径出口后矢状径耻骨弓角度,骨盆内测量对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度,骨盆测量,髂棘间径 Interspinal diameter (IS),髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),骶耻外径 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,耻骨弓角度 A
6、ngle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,对 角 径 Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。,坐骨棘间径 Interspinous diameter,坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄,坐骨切迹宽度,阴道检查,案例分析,除了已经询问的本次妊娠经过外还要了解其他病史，全身及专科检查。 结果： 既往史：无心脏、肺、肝、肾和血
7、液病史，无手术和外伤史，无药物过敏史。 月经史：初潮11岁，4-5/30天，量中，无痛经。婚育史：23岁初婚，非近亲结婚，丈夫29岁，身体健康，无烟酒嗜好，性生活正常，本次为首次妊娠。 个人史：出生及生活在本地，未曾到过其他地区生活，无烟酒嗜好。 家族史：家族成员中未发现遗传病及传染病。,案例分析续,体格检查：T36.5，P76次/min,R18次/min,Bp120/75mmHg,身高160cm，体重55kg,神志清，发育正常，营养中等，乳房外观未见异常，心肺听诊正常，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿，膝反射存在。 产科检查：下腹膨隆，子宫底高度18cm，腹围83cm，胎方位未枕左横，
8、胎心148次/min。骨盆外测量：IS23cm，IC26cm,EC19cm,IT8.5cm.阴道检查：通畅，白带无异味、性状正常，DC12.5cm，坐骨棘不突，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹可溶3横指，尾骨不翘，骶骨关节活动好。 问题：1必须做什么辅助检查？2.接下来应该做什么？,辅助检查,血常规血型尿常规肝功B超遗产学检查等,案例分析,应该做以下辅助检查：血常规、血型、尿常规、乙肝抗原抗体、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图、产科B超检查 夫妇俩及其家族无遗传学方面的高危因素，故无需做产前诊断。 将检查得到的信息记录在妊娠图中，并将子宫底高度、腹围和体重等测量值在妊娠图上绘制曲线。 指导孕妇如何
9、进行自我监护，预约下次产前检查时间。,询问及孕期指导：营养：新鲜、消化、Vit、蔬菜晚：Ca+、Fe， 适当的活动，卫生、 衣着、性生活 检查胎儿：胎心、胎位等，必要时超声检查 检查孕妇：测量体重、血压、有无蛋白尿；胎位、核对胎龄等,三 复诊产前检查,1.实行孕产期系统保健的三级管理 2.使用孕产妇系统保健手册 3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理,孕 妇 管 理,案例,孕妇27岁，现妊娠38周依约前来进行第七次产前检查。主诉没有特殊不适，胎动次数7-9次/h。本次妊娠定期的产前检查未发现异常。 既往史、家族史无异常，月经周期26天，本次为第一孕。 产检结果:T36.5，P76次/min,R2
10、0次/min,Bp120/75mmHg,心肺听诊未见异常，双下肢无浮肿。产科检查：子宫底高度34cm，腹围96cm，胎心148次/min，检查时触及子宫收缩。 问题1.胎儿监护需做哪些检查？2怎样预测胎儿宫内储备能力？,（一）胎儿宫内情况的监护：（二）胎盘功能检查：（三）胎儿成熟度（fetal maturity）检查：（四）胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断：,第二节 评估胎儿健康的技术,（1）孕龄 42W （2）出生体重 2500g （3）小于孕龄儿，大于孕龄儿 （4）生后Apger评分03分 （5）产时感染 （6）高危孕妇的新生儿 （7）手术产儿 （8）新生儿兄姐有新生儿期死亡,确定是否为
11、高危儿,注 ：高危妊娠,年龄35岁 有异常孕产史： 各种妊娠并发症： 各种妊娠合并症： 可能发生分娩异常者： 胎盘功能不全： 妊娠期接触大量放射线、化学性毒物、 或服用过对胎儿有影响的药物 胎儿异常、胎儿窘迫 新生儿疾病： 盆腔肿瘤或曾有手术史等,妊娠早期：B型超声检查5W超声多普勒法 妊娠中期：宫高、腹围、B超（BPD-22w增加0.22/W）,胎儿宫内情况的监护,胎儿宫内情况的监护,妊娠晚期：1.定期产检：宫高、腹围、B超（BPD、胎盘、羊水）2.胎动计数：30次/12H正常、10次/12H窘迫3.胎儿影像学监护及血液动力学监护：（1）胎儿影像学监护： B超（2）血液动力学监护：S/D（脐
12、动脉血流收缩期/舒张期）4.羊膜镜检查（amnioscopy）5.胎儿电子监护,5. 胎儿电子监测1）胎心率的监测: 胎心率基线 一过性胎心率变化2）预测胎儿宫内储备能力,胎儿宫内情况的监护,无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR 心搏次数：心动过速(FHR160bpm)心动过缓（FHR120bpm)FHR变异 ：指FHR有小的周期性波动。变异振幅：心率有一定的波动，范围正常为10-25bpm， 变异频率：1分钟内波动的次数，正常6次。 基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。,胎心率（FHR)基线,胎心监护,一过性胎心率变
13、化,加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加 15bpm以上， 持续15秒，这是胎儿良好的表现 减速: 是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢， 可分为3种：早期减速变异减速晚期减速,早期减速,胎头受压,变异减速,脐带受压,晚期减速,胎盘功能不良,无应激试验（Nonstress test): 正常：20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm，持续时间15秒;异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速,2）预测胎儿宫内储备能力,2）预测胎儿宫内储备能力,缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减 速，胎心率基线
14、变异减少，胎动后无FHR增快。 OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。,评估胎儿健康技术,Manning评分法,案例分析,临床特征：孕妇现妊娠38周，通过自觉症状和体格检查没有发现明显异常，产科触诊检查时感觉有子宫收缩，但孕妇无腹痛。 处理：对足月未临产的正常孕妇每一次产前检查我们都必须了解胎儿宫内安危情况，根据胎儿情况决定进一步处理方案。 本例妊娠38周，触诊发现宫缩，接下来的检查包括：1.NST2.B超检查。,1.胎动 ：12小时30次为正常，10提示胎儿缺氧 2.测定孕妇尿中雌三醇值 ， 24h尿15mg也可测尿E/Cr比值 3.测定孕妇血清胎盘生乳素。足月HPL=
15、4-11mg/L 4.缩宫素激惹试验（OCT）. 5.阴道脱落细胞检查 6.B型超声行胎儿生物物理监测,胎盘功能检查,案例分析,检查结果： 1.NST：有反应（监护20分，基线143bpm，幅度16bpm，频率6cpm，胎动后胎心加速共4次，无减速，出现宫缩1次，压力达50%） 2.B超：BPD90mm.FL70mm,AFI10cm. 处理：结果正常。预约1周后再次产前检查，并嘱孕妇注意胎动的变化以及临产的症状，必要时马上就诊。如不临产，下一次的产检应着重了解包括胎盘功能在内的胎儿储备能力检查。 1.胎动计数； 2.胎儿生物物理监护； 3.NST,必要时OCT; 4E/C,1.正确推算妊娠周数
16、 : 2.尺测耻上子宫长度及腹围:估计体重=宫高X腹围+200 3.B型超声测胎头双顶径值8.5cm 4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）:若该值2,提示胎儿肺成熟。,胎儿成熟度检查,5.检测羊水中肌酐值 :176.8umol/L(2mg%),提示胎儿肾成熟 6.检测羊水中胆红素类物质值:OD4500.02,提示肝成熟 7.检测羊水中淀粉酶值:450U/L，提示胎儿唾液腺成熟 8.检测羊水中含脂肪细胞出现率达20%，提示胎儿皮肤成熟,胎儿成熟度检查,妊娠早期取绒毛或中期（16-20周）取羊水 B超检查无脑儿、脊柱裂、脑积水等 抽出羊水测定酶-胎儿代谢缺陷病 抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗
17、传学检查 羊膜腔内胎儿造影-胎儿体表及泌尿、消化道畸形。,胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断,热能 蛋白质 碳水化合物 微量元素 维生素,第三节 孕期营养,药物的二重性 合理用药原则 药物分级及影响,第四节 孕期合理用药,产科合理用药,用药原则： 能用一种药物就避免联合用药 能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药 能用小剂量药物就避免用大剂量药物 若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠 妊娠药物危险性分级： FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好,器官/孕周 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 脑 - 眼
18、- 心 - 四肢 - 牙 - 耳 - 唇 - 腭 - 腹 -,青霉素类 (B) 头孢菌素类（B）、 四环素类（D） 红霉素(B)螺旋霉素（C）、 链霉素(D) 、庆大霉素 （C） 克林霉素(B)、 乙胺丁醇 (B)、,抗感染药物,克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑、（C） 甲硝唑（B） 呋喃坦丁（呋喃妥因（B） 阿昔洛韦（无环鸟苷）（C）利巴韦林（三氮唑核苷，病毒唑）(X),降 压 镇 静 剂,硫酸镁（B） 肼苯达嗪 (C) 甲基多巴 (C) 硝苯地平（心痛定）（C） 贝洛尔 (柳胺卞心定)（C） 硝普钠 (D) 吗啡（B/D） 哌替定 (度冷丁 (B/D) 氯丙嗪（C）、异丙嗪（C） 巴比
19、妥类(D) 地西泮Diazepam(安定)（D） 普奈洛尔（心得安）(C),解热镇通,对乙烯氨基酚（扑热息痛，醋氨酚，百服宁，必理通，泰诺林，斯耐普，Acetaminophen）(B),降糖药,胰岛素（B） 甲苯磺丁脲（降糖宁 D860）（D/C）,抗甲状腺素和碘制剂,丙硫氧嘧啶（D） 碘化物 （D）,激素类,氢化可的松 、泼尼松（强的松、泼尼松龙、强的松龙）等均属B 安宫黄体酮（D）、米非司酮（X）、孕激素类（D）、妇康片（X）、克罗米酚（X）、乙烯雌酚（X）、口服避孕药（D）、丹那唑（X）,利尿药,速尿（C） 双氢克尿塞（D） 甘露醇（C） 氨苯蝶啶（D）,苯妥英钠（D） 扑米酮（D） 抗癫痫药,促胎肺成熟药物的合理应用,1994年NIH推荐（1972年Liggins&Howie） 地塞米松（Dexamethasone）(C)6mg im,q12hr,共4次 倍他米松（Betamethasone）(C) 12mg im,q24hr,共2次。,消化系统症状 贫血 腰背痛 下肢及外阴静脉曲张 下肢肌肉痉挛 下肢浮肿 -,第五节 孕期常见症状及处理,重点,骨盆内外测量 四步触诊法 胎儿宫内情况监测 胎盘功能测定 胎儿成熟度测定,
