1、带血管神经蒂的游离肌肉移植,中山医院骨科 姚振均,带血管神经蒂的游离肌肉移植是应用显微外科技术缝合移植肌肉皮瓣的血管和神经，肌肉皮瓣不仅成活覆盖创面，而且能恢复肌肉收缩功能，满足肢体运动的要求。,手术指征,因为肢体的肌肉缺失、麻痹或疤痕化造成它所支配的关节功能丧失，而又无法采用肌肉、肌腱移位或缝接神经恢复其功能，并再受肌区有适当的血管和神经供缝接者。 如果移植的肌肉单纯作为填充物，则不必缝接神经。,受肌部位的条件,1、受肌区内有可缝接的血管，其位置、长度和口径要与移植肌的血管相对应，并可直接缝合。 如果血管切断与移植肌缝接后，使供区组织缺血坏死，这种血管不能选用。,受肌部位的条件,2、神经必须
2、有适当的长度和粗细，并需要肯定是运动神经纤维。 最好选用已伤断或失去支配肌肉的运动神经支，或者因肌肉本身的病变而无神经支配意义的运动神经支。,如果选用邻近支配正常肌肉的神经支，必须不能明显的影响该肌的功能。 由于中枢神经病变引起的肌肉麻痹，不能利用它原来的神经。,受肌部位的条件,3、受肌区需有适当的皮肤覆盖，否则需要作吻合血管的肌肉皮瓣移植，或先期行皮瓣修复。,供肌选择,移植肌必须正常，肌力、长短、粗细和形状符合受区要求。 移植肌最好有单独的动静脉系统，血管口径长度与受区相当。,供肌选择,支配移植肌的运动神经最好是一支。 移植肌切除后，以不影响供区的主要功能和不造成明显畸形为度，也不能因此给患
3、者增加过多的手术痛苦。,选择移植肌时，首先选用位置较浅的一整块肌肉，它的血管神经位置较恒定，变异较少，最好是血管神经相互平行或相距较近者。 切除的肌肉除尽量避免为适合受区要求而将移植肌切短或加长外，还要避免仅切取一部分肌肉。,供肌的选择,麻 醉,由于硬膜外麻醉具有扩张血管和使肌肉获得充分松弛的优点，故选用这种麻醉最好。,手术分组,手术分两组同时进行，以缩短手术时间。 也可先由困难的一组开始。,受肌部位的准备,为恢复四肢关节功能，用吻合血管的肌肉移植代替肱二头肌、指屈肌或臀中肌较常用。分述如下：,代肱二头肌,切除残存的或麻痹的肱二头肌，以扩大容纳移植肌的空间；保留上下端的肌腱；注意保存肱动脉及其
4、伴行静脉、正中神经、尺神经、桡神经；游离用于缝合的神经和血管；移植肌上下端的缝接可与原肱二头肌腱缝接或将其植于骨内。,代前臂指屈肌,切除已坏死或失去功能的指屈肌腱；远端保留指屈肌腱；在肘部内髁，或保留其上的腱膜或屈肌起点；注意保存桡动脉、尺动脉、正中神经于尺神经；游离用于缝接的血管和伤断的神经。,代臀中肌,作Smith-peterson 切口；解剖游离旋股外动脉的升支及其同名静脉；沿股四头肌表面找到股神经分布于该肌的分支，取一支供缝接。,移植步骤和方法,1、切断移植肌的血管和神经 先后切断神经、动脉和静脉。在不妨碍供肌区的血供和神经功能情况下，留在移植肌上的血管神经最好常一些。,2、灌洗肌肉,
5、肌肉离体后是否立即灌洗，意见不一致。 OBrien 及Harri认为灌注容易损伤肌肉的微血管，故不主张灌洗。 顾玉东认为只要灌洗保持低压缓慢注入，即可避免上述缺点。 口径小（1.5mm以下）而短的动脉不宜灌洗。,3、重新组合和搭配血管神经,这是手术成功的关键！ 一般仅有1根静脉和1根动脉供缝接，如能缝接2根静脉更为理想。 受区常用血管为：,1）代肱二头肌术静脉：贵要静脉、肩胛下静脉、旋肱内侧动脉 动脉：腋动脉、肱动脉（端侧吻合）；旋肱内侧动脉、肩胛下动脉 神经：肌皮神经，肋间神经,2）代屈指或伸指肌术静脉：贵要静脉、头静脉、肱静脉 动脉：肱动脉（端侧吻合），桡动脉或尺动脉 神经：正中神经旋前圆
6、肌支、骨间掌侧或背侧神经,3）代臀中肌术：静脉：旋股外侧静脉 动脉：旋股外侧动脉 神经：闭孔神经前支、股神经股直肌支,4、缝合血管吻合前应先适配。 一般均用对端缝接，少数采用端侧吻合、盘侧吻合和镶嵌吻合。,神经缝接的质量与肌肉功能恢复的好坏有直接关系。为此神经需作束膜吻合。,5、缝接神经,6、缝接肌肉和肌腱 缝接肌肉时需将肌肉的张力调整适当。常需将移植肌的张力调整到原来的程度和略大一些。调整方法是： 于肌肉张力最大的情况下测量所取肌肉的长度后，将其切断。,在恢复移植肌原来长度或将其尽量拉长时的位置缝合。 缝接后的肢体关节或手指以刚能被动伸直或略受限为止。,7、置放橡皮片引流 移植肌和肌床等处的
7、创面在手术后都会渗血，若形成血肿，会影响肌肉血供。 因此在血管缝接附近及移植肌的深部位置放置23个橡皮片引流，另作皮肤切口，引出橡皮片。,8、缝合皮肤和皮瓣皮肤和皮下组织分层缝合，移植肌所带的皮瓣亦用同样方法缝合。,将患肢固定，使移植肌保持在松弛位。 移植肌被埋在皮下，成活与否难以观察，可观察切口张力，张力过大，可拆除数针缝线，但需避免外露肌肉。；有积液时应抽出。 手术后10天拆除缝线，3周时拆除固定物，并开始理疗、体疗和肌肉按摩。操作要轻柔。,手术后观察和处理,肌电图检查：主要用于观察肌肉功能恢复情况。手术后23周时，可出现失神经支配的肌纤维颤动，表示肌肉成活。如此现象，提示肌肉坏死。 手术后3个月，可能移植肌会出现肌肉收缩现象，半年左右出现关节运动，12年左右即能恢复比较满意的功能。,谢 谢,
