1、原发性骨质疏松症诊治指南 （中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2011年）,骨质疏松和骨矿盐疾病临床诊疗指南 2006年12月 原发性骨质疏松症临床诊疗指南 2011年3月,流行病学 定义及分类 临床表现 危险因素及风险评估 诊断和治疗,骨质疏松症：世界范围内流行,影响全球2亿女性1 - 年龄 60-70岁的女性中1/3 - 年龄80岁的女性中2/3约30% 的年龄超过50岁的女性发生过一次或更多次椎体骨折2,1. International Osteoporosis Foundation Osteoporos Int 1996, 6:233. 2. Dennison,2000.,中国男女骨质
2、疏松患病率（L2-4）,岁,Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5.,T -2.5,%,岁,%,Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5.,T -2.5,中国男女骨质疏松患病率（neck）,中国女性骨质疏松症不容忽视,陶国枢. 中国社区医学. 2000,6(1):30-1. 傅善来. 健康教育丛书.骨质疏松症.中国中医药出版社2003,60岁以上老年人骨质疏松发病率（%）,女性骨质疏松症发病率远大于男性,骨量的变化与年龄的关系,年龄（岁）,8,12,16,20,30,50,70,90,男性,女性,骨 量,60
3、,80,40,老年骨质疏松,绝经后骨质疏松,骨丢失或骨量峰值下降,年龄 (岁),相对骨量 (% 理想骨量峰值),80,60,40,20,20,30,40,50,60,70,80,100,峰值下降,快速丢失,正常,女性围绝经期及绝经后骨量丢失严重,North American Menopause Society. Menopause,2006,13(6): 862-77. Clifford J.R,NEJM,2005,353:595-603,任何部位的骨密度降低都和骨折危险增加相关,我国女性绝经后骨密度显著下降,P0.001,沈汝枫等，中国妇幼保健，2004，19：71-74.,糖皮质激素治疗对
4、骨密度的影响,糖皮质激素治疗初期即出现骨量快速流失,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787. Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19. Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.,多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率达到5-15%1,2长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏松症发生率高达30-50%3,绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病发病率比较,1 50
5、0 000 *,0,500,1000,1500,2000,骨质疏松性 骨折,513 000 ,228 000,184 300,750 000 椎体,250 000 其他部位,250 000 前臂,250 000 髋骨,心肌梗死,脑卒中,乳腺癌,年发生率 x 1000,Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995 Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart Association Cancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society,* 所有年龄的年发生数 29岁以上女性年发生数
6、30岁以上预计年发生数1996 新发病例, 所有年龄,北京老年男女椎骨骨折的患病率,%,Zhang, Nevitt, Xu. Felson and Cummings, 2000,最常见的疾病 . . .2个妇女中有1个 未诊断 . . . 75% 未诊断，是可预防的 可治疗的疾病 . . . 如果能够发现,IOFS Vision . . .,未诊断 未治疗 77%,诊断/未治疗 14%,诊断/治疗 9%,没有骨质疏松性骨折的世界,骨质疏松的最终结局 容易发生骨折,骨质疏松患者在受到轻微创伤或日常生活中就可发生骨折1 50岁以上女性1/3、男性1/5会遭遇骨质疏松性骨折2,骨质疏松症,骨密度降低
7、,骨强度下降,骨折,1.中华医学会 骨质疏松诊治指南 2.IFO facts sheet about osteoporosis.,骨质疏松症定义的更新,最早的定义：质量正常的骨骼发生骨量减少的疾病Albright F.Ann Intern Med. 1947;27：861 现在的定义骨质疏松症是以低骨量及骨显微结构退化，骨脆性增加易发生骨折为特征的一种全身系统性骨骼疾病 Consensus Development Conference Am J Med 1991；90:107-110,骨质疏松症的定义,骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病世界卫
8、生组织(WHO)骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量美国国立卫生研究院(NIH),电镜下正常骨微结构,电镜下骨量减少和骨质疏松微结构,中华医学会 骨质疏松诊治指南,23,椎 体,正常,骨质疏松,Image courtesy of David Dempster,骨小梁与骨质疏松症,a：正常骨小梁结构； b：横向骨小梁的破骨细胞活 跃，形成骨缺陷； c：骨缺陷继续扩大，部分横向骨小梁断裂； d：横向骨小梁消失，缺少交叉结构的骨小梁，支撑能力大大减弱，易发生骨折,临床表现,一、疼痛 约70% 腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时加重或
9、活动受限 二、脊柱变形 约20% 严重者可有身高缩短和驼背，椎体压缩骨折可致胸廓畸形 三、骨折 轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折,骨折的易发部位,胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端前臂、腰椎、髋部骨折最常见,中华医学会 骨质疏松诊治指南 R.M. FRANCIS,et al.O J Med 2006;99:355-363,骨质疏松性骨折：高致死率和致残率,Cooper, 1997,髋部骨折发生一年后：,30%,40%,80%,不能 独立行走,永久残疾,20%,死亡,不能完成 至少一项日常活动,患者 (%),IOF Website,锥体骨折的低诊断率,许多对X线上见到的椎体骨折未被报告
10、。一组研究发现X线所见椎体骨折病人中仅49%在放射报告上提及骨折被X线查出的椎体骨折中只有30%被临床诊断，同时仅19%接受治疗,Gelbach SH ,et al. Osteoporosis Int 2000;11:577,上海市一组髋部骨折病人的调查,2,855例，年龄49岁,Clifford J.R,NEJM,2005,353:595-603.,治疗率,仅3%的髋部骨折患者曾能够接受骨密度检查,制定符合我国国情的骨质疏松诊治流程,骨质疏松的诊断：基于BMD的测定,中国国情,骨密度测定作为骨质疏松症的筛查方法有困难,骨质疏松诊治流程,原发性骨质疏松症诊治指南,高危患者评估,BMD测定,确定
11、治疗人群,制定治疗方案,中华医学会 骨质疏松诊治指南,高危人群的判断,危险因素,中华医学会 骨质疏松诊治指南,BMD低下是诊断骨质疏松的重要指标,1分钟骨质疏松风险评估测试 国际骨质疏松基金会（IOF）最新推荐 10个简单问题帮助你了解自己的骨骼健康情况,1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ 2.您的父母有没有过轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？ 3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品？ 4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？ 5.您经常大量饮酒吗？ 6.您每天吸烟超过20支吗？ 7.您是否经常腹泻？,8.女士回答：您是否在45岁前绝经？ 9
12、.女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除外怀孕）？ 10男士回答：您是否有阳痿或缺乏性欲这些症状？ 有一题为“是”为阳性,亚洲人骨质疏松自我筛查（OSTA）,（体重年龄）0.2 高危 -1,原发性骨质疏松症的临床诊断,通用指标：发生脆性骨折及/或骨密度低下 脆性骨折：椎体楔形变或压缩骨折往往在自身躯干的重力作用下即可发生,不一定有明确的外伤暴力椎体外骨折一般有暴力诱因,但轻微损伤可诱发(指患者在自身高度水平跌倒所产生的轻微暴力)骨密度测量： T值-2.5SD原发性骨质疏松症首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症 经全面的病史、症状和异常体征和必要的辅助检查进行病因分析,中华
13、医学会 骨质疏松诊治指南,I 型 II 型( 绝经后骨质疏松) (老年性骨质疏松)性别（男/女） 1：6 1：2骨量丢失 松质骨皮质骨 松质骨=皮质骨丢失速率 加速 不加速易骨折部位 椎体、远端桡骨 髋骨、椎体、尺桡骨甲状旁腺素 降低或正常 增加1,25(OH)2D3 继发性降低 原发性降低钙吸收 降低 减少主要发病因素 绝经 年龄老化,I型和II型骨质疏松症的特点,继发性骨质疏松症的临床诊断,多数症状较隐匿，常被原发病的表现所掩盖 有过相关疾病和药物引起的脆性骨折相关史即可确诊 药物或原发病引起的骨密度低下（T值-2.5SD） 对引起骨质疏松症的原发病进行相关检查（肝肾功能、自身免疫指标、甲
14、状腺功能、甲状旁腺功能、肾上腺皮质功能、性腺功能以及肿瘤相关检查等）,中华医学会 骨质疏松诊治指南,继发性骨质疏松症的病因分类,内分泌异常甲状腺功能亢进甲状腺功能减退 垂体泌乳素瘤 甲状旁腺功能亢进 性腺功能减退库欣综合征 风湿疾病药物 糖皮质激素 抗癫痫药 甲状腺素 肝素，酒精,先天性遗传疾病 骨形成不全 高胱氨酸尿 Marfan症后群营养不良 维生素C 缺乏 维生素D缺乏 蛋白质其他 制动、废用和失重等,恶性肿瘤 多发性骨髓瘤 白血病 淋巴瘤 淋巴细胞增多症 慢性疾病 胃肠吸收障碍 肝功能损害 慢性肾病 类风湿关节炎氟骨病,中华医学会 骨质疏松诊治指南,BMD测定,测定BMD是现有最佳定量
15、指标-诊断骨质疏松-预测骨质疏松性骨折-监测自然病程或药物干预疗效 大致反映70%的骨强度 方法-单光子（SPA）-单能X线（SXA）-双能X线吸收法（DXA）-定量计算机断层照相技术（QCT）,中华医学会 骨质疏松诊治指南,骨质疏松诊断的金标准,DXA测定,T-score,骨质疏松,正常骨量,骨量减少,T -2.5并伴有一处或多处脆性骨折时为严重骨质疏松,中华医学会 骨质疏松诊治指南,T值：绝经后的女性和大于等于50岁的男性 Z值：绝经前的女性和小于50岁的男性,Z值小于或等于-2.0时，低于同龄人骨密度范围 Z值大于-2.0时，在同龄人骨密度范围内,BMD是预测骨折危险的重要因素 Kani
16、s 研究,骨密度是诊断骨质疏松症的重要指标 也是预测骨折危险的重要因素,Kanis JA.Osteoporosis Int. 2001; 12:989,男性,女性,岁,岁,髋部骨折十年发生率(%),BMD测定的临床指征,女性65岁以上和男性70岁以上，无其他骨质疏松危险因素； 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素； 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男,女成年人； 各种原因引起的性激素水平低下的男，女成年人； X线摄片已有骨质疏松改变者； 接受骨质疏松治疗进行疗效检测者； 有影响骨矿代谢疾病和药物史,中华医学会 骨质疏松诊治指南,BMD测量部位的选择,常规测定：腰椎正位
17、（L1-4）； 股骨（左或右侧）前臂：适于甲旁亢患者，或腰椎和股骨无法测量者全身：适于儿童、身体成份分析,骨密度报告判读,以腰椎（L 1-4平均值）、 髋部（全髋、股骨颈和大转子）中T分数最低者为诊断依据。Wards三角区、侧位腰椎不能用于诊断和疗效的随访。,不同制造厂商所生产的骨密度仪测得的骨密度值是不可比的 同一厂商生产的2台骨密度仪测得的骨密度值是不可比的 放射量相当于1/10摄片 1米以外放射量和空气中放射量一样 可以采取屋内屏障 孕妇、儿童不建议检查,骨质疏松的防治方案,药物治疗,绝经后妇女和50岁以上的男性如出现以下情况，应实施治疗： 髋部或椎体（临床或影像）骨折 除外继发原因，股
18、骨颈、全髋或腰椎T值-2.5时 低骨量（股骨颈、全髋或腰椎T值在-1.0和-2.5之间时），FRAX评分10年髋部骨折风险3%，或者10年全身骨折风险20%时,实例,54岁吸烟者，T值为-2.0：其10年髋部骨折风险为2.5%，全身骨折风险为10%；81岁无骨折史老人T值-1.4，其10年髋部骨折风险为3.2%，全身骨折风险26% （1）如果根据2004年的NOF指南，54岁的人需要治疗，而81岁老人无需治疗 （2）根据最新的2008NOF指南，则81岁老人需要治疗，而54岁的人无需治疗,骨质疏松的基础治疗,饮食-富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食 适当户外活动 防止跌倒：包括各种关节保护器
19、避免嗜烟、汹酒 慎用影响骨代谢的药物,骨骼健康的基本补充剂,减少骨流失 增加骨密度 预防跌倒 降低骨折危险 保持骨转换平衡 加强抗骨吸收药物的治疗作用,+,“钙剂和VitD的足够摄入被认为是任何骨质疏松症治疗方案中最基本的要素。”2006 北美绝经协会,Menopause,2006,13(3): 340367.,我国居民钙摄入普遍不足,翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.,800-1000mg,钙+维生素D降低骨转换,PTH变化百分比（%）,12%,44%,P=0.009,P0.001,N=3270 其中试验组（N=1634）补充钙1200mg和维生素D 800IU，
20、共18个月,钙+Vit D组,安慰剂组,钙和维生素D缺乏引起的继发性甲状旁腺功能亢进可增加骨转换、骨量流失和髋部骨折危险 补充钙和维生素D显著降低血清甲状旁腺激素水平,Chapuy MG,et al.NEJM.1992;327(23):1637-1642.,维生素D来源光照（90%),任何降低日光紫外线水平、降低皮肤暴露或减少皮肤合成的因素都会导致皮肤合成维生素D水平下降 空气污染/冬季部分地区光照不足 衣服遮挡 皮肤颜色/深防晒霜的广泛使用 老龄 70岁老年人皮肤中7-脱氢胆固醇含量仅相当于年轻人的25 皮肤形成维生素D的能力相当于年轻人的75,维生素的来源食物(10%),天然食物含量有限
21、鱼肝油、含脂肪高的海鱼含有一定量的维生素D3 酵母、蘑菇含少量的维生素D2 维生素D强化： 主要在美国和欧洲一些国家 油脂、牛奶、果汁、面包和人造奶油 维生素D的重要食物来源之一,一、维生素D与免疫 二、维生素D和自身免疫疾病 三、维生素D和糖尿病 四、维生素D和心脑血管病 五、维生素D与肺功能和哮喘 六、维生素D和癌症 七、维生素D和皮肤增生疾病 八、维生素D和肌肉能力 九、维生素D与其他疾病,Vitamin D and diabetes mellitus. Endocrine 2009;35:117.,流行病学的资料显示早期维生素D的暴露与1型糖尿病的 发生有关 1型糖尿病的发生与维生素D
22、受体基因多肽性相关 婴儿期补充维生素D可以减少患1型糖尿病的风险,维生素D和癌症1,25(OH)2D3抑制细胞增值，引起细胞分化和凋亡。因而能抑制结肠癌，乳腺癌，前列腺癌等。生理浓度的25OHD3可控制乳腺细胞增值，该细胞也能产生1,25(OH)2D3。VDR的多态性可能与癌症患病风险有关。例如血清25OHD2 、25-OHD3水平 20ng/ml时结肠癌，乳腺癌，前列腺癌的危险度增加30%50%，死亡率也增加。绝经后妇女补充维生素D 1100IU/日后第一年癌症（乳腺癌，结肠癌）发病减少77%。与维生素D一样，癌症与纬度正相关。,老年人由于缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有VitD的缺乏 推荐剂
23、量为400800IU/d 用于治疗骨质疏松症VitD推荐剂量为8001200IU/d 达到血清25OHD:30ng/mL(75nmol/L),药物治疗,适应症 凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的危险因素（包括骨转换加速）者 已发生过脆性骨折者 易患骨质疏松性骨折者,治疗骨质疏松症的药物,中华医学会 骨质疏松诊治指南,双膦酸盐（福善美、密固达）,用于防治各种骨质疏松 其中阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐可明显降低髋部及椎体等部位骨折发生的危险性 注意严格按照用药方法 少数病人发生药物返流，可引起食道溃疡 有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用 静脉输注可引起一过性发热、肌痛、骨痛等 肌酐清除率3
24、5mL/min，静滴时间15分钟，液体不少于250ml,60%以原形从肾脏排出,双磷酸盐的药理作用方式,双磷酸盐定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取 被摄取后，双磷酸盐通过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性，来减少骨转换和骨丢失。,阿仑膦酸钠的 10年疗效数据 腰椎骨密度 （BMD）,变化的百分比 SE,月,Emkey et al. J Bone Miner Res 2002;17 (Suppl 1):S139,阿仑膦酸钠的 10年疗效数据 髋部转子骨密度 （BMD）,变化的评价百分比 SE,月,5 mg 10 mg20 mg/ALN 5 mg/安慰剂,Emkey et al. J Bone Min
25、er Res 2002;17 (Suppl 1):S139,关于下颌骨坏死：非常罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤应用大剂量双膦酸盐后，以及存在严重牙周病或多次牙科手术病人 关于非典型性骨折：虽有长期使用双膦酸盐发生关于非典型性骨折的报道，但确切原因不清楚，与双膦酸盐类药物关系不确定 关于心房纤颤：尚缺乏大样本的临床研究,降钙素,有明显缓解骨痛作用 对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛患者有效 可预防骨量丢失或增加骨量 降低锥体骨折发生的危险性,雌激素,应用雌激素时，患者和医师均应了解其利弊，评估其利益/风险比 改善骨质疏松症状的同时有利于改善绝经妇女更年期症状，提高妇女生活质量 长期使用增加脑卒中、血栓、乳腺癌风险,注意事项,指南推荐雌激素临床应用规范,明确的适应症和禁忌证 绝经早期开始 最低有效剂量 个体化 局部问题局部治疗 加强安全性监测 期限：不定,促骨形成药物（PTH）,小剂量hPTH(1-34) 有效地治疗绝经后严重骨质疏松 增加骨密度 降低椎体和非椎体骨折发生的危险性 对严重骨质疏松的男性患者和糖皮质激素所致的骨质疏松也有助于椎体骨密度的提高 一般疗程为2年监测血钙水平，防止高血钙症,骨质疏松药物功能比较,谢谢,
