1、STEMI血运重建治疗原则与流程,-李建平,背景,*冠心病是目前世界范围内致死与致残的主要原因之一 *在美国，美国约有900万人发生心肌梗死 -社区人群；发病后第一个月死亡率甚至高达50%，其中半数死于发病后2小时内。 -住院患者；未接受再灌注治疗死亡率约15%；接受再灌注治疗死亡率4-6% *我国；每年新发心肌梗死至少50万，现患心肌梗死至少200万人。2007年冠心病死亡约为45-65/10万人。,时间就是心肌，就是生命,0-0.5hrs预防梗死 0.5-2hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处 2-6hrs 心肌挽救降低，IRA开通的益处 6hrs 基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处,S
2、TEMI治疗目标,早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！,STEMI治疗原则,尽可能缩短症状发作至就诊时间 尽可能缩短就诊至治疗时间 尽可能选择充分、持续开通IRA的血运重建方式,单纯溶栓与直接PCI的优劣,溶栓 不足（Weekness） 血流TIMI3比例60% 再梗死发生率-4% 卒中总发生率-2% ICH发生率1% 优势（Strengthness） 任何地点（院前） 适合时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床实验证实,直接PCI（Strengthness） 血流TIMI3比例80-90% 再梗死发生率1h）,STEMI治疗的挑战,时间 资源,缩短AMI发病至血运重建的时间,加大宣传力度，动
3、员社会力量，倡导有胸痛到医院、找医生的概念 建立社区急性心肌梗死救治绿色通道,缩短AMI发病至血运重建的时间,有条件的医院建立胸痛门诊或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的诊疗流程 建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛热线 导管室24小时全天侯开放 成立训练有素急诊介入治疗小组,我国STEMI再灌注治疗状况,北京市STEMI急诊救治现状的多种新注册研究； -北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80。9% -其中15.4%接受了溶栓治疗，65.5%接受了急诊介入治疗 -平均开始溶栓时间（door-tr-needle，D2N）为83分钟，入门-球囊时间（door-to-baloonD2B）为13
4、2分钟 -只有7%接受溶栓患者D2N时间30分钟，只有22%的患者D2B时间90分钟,溶栓还是转运PCI？,PCI导致的时间延迟是决定死亡率的关键因素,药物-介入,溶栓（或联合GPb/a受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗手段 溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院 2008ESC指南建议PCI应在溶栓后3-24小时完成,溶栓治疗适应症,发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗； 患者就诊早（发病3h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60分钟，且就诊至球囊扩张时间9
5、0分钟者应优先考虑溶栓治疗； 对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗； 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗,溶栓治疗禁忌症,既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）； 可疑主动脉夹层； 活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）； 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩
6、压180mmhg或者舒张压110mmhg）,溶栓治疗禁忌症,痴呆或已知的其他颅内病变； 创伤（3周内）或者持续10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术； 近期（4周内）内脏出血； 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； 感染性心内膜炎 5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶） 妊娠 活动性消化溃疡； 目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）,直接PCI适应症,1类推荐 如即刻可行，D2B时间小于90分钟，对症状发作12小时之内的STEMI或伴有新出现或可能新出现的左束支传导阻滞的患者应进行直接PCI（LeveI A）； 年龄75岁，在发病36
7、h内出现休克，病变适合血管重建并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌症和（或）不适合行有创治疗（LeveIA）; 症状发作12h，伴有严重心功能不全和（或）肺水肿（Killip级）的患者应行直接PCI（LeveIB）,直接PCI适应症,a类推荐 有选择的年龄75岁、在发病36h内发生心源性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑行直接PCI（LeveIB） 如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗；严重心力衰竭，血流动力学或心电不稳定，持续缺血的证据（LeveIC
8、）,直接PCI禁忌症,类推荐 发病12h、无症状、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗（LeveIC）,转运PCI,高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌症或无溶栓禁忌症但已发病3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院（a，B） 根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI（b，C）,溶栓后紧急PCI,I类 年龄75岁、发病36h内的心源性休克、适合接受在血管化治疗（LeveIB） 发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip级）（LeveIB） 有血流动力学障碍的严重心率失常（Lev
9、eIC）,溶栓后紧急PCI,a类推荐 年龄75岁、发病36h内已接受溶栓治疗的心源性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠脉造影及PCI（LeveIB） 溶栓治疗后血流动力学或心电不稳定和（或）有持续缺血表现者（LeveIC） 溶栓45-60min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于危险状态（前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联ST段下移）的患者急诊PCI是合理的（LeveIB）,溶栓后紧急PCI,b类推荐 对于不具备上述类和a类适应症的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定（LeveIC）,溶栓后紧急
10、PCI,类推荐 对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和PCI治疗（LeveLC）,早期溶栓成功或为溶栓患者（24h）PCI,病变适宜PCI且有在发心肌梗死表现（I,C） 病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现（I,B） 病变适宜PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定（I,B） 左心室射血分数0.40、心力衰竭、严重心率失常，常规行PCI(a，c) 急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可（LVEF0,40），也可考虑行PCI治疗（ac） 对无自发或诱发心急缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24h后行PCI（b，c）,早
11、期溶栓成功或为溶栓患者（24h）PCI,类推荐 对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血流动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（B）,STEMI患者的分诊和转运推荐,拟行再灌注治疗的STEMI患者,可行直接PCI医院,未开展或不能独立开展直接PCI医院,送导管室，行直接PCI（IA）,转运患者至可行 PCI医院直接PCI ；或请有资质的医生 到有硬件但不能 独立进行直接PCI 治疗医院，进行 直接PCI治疗,开始溶栓治疗,高危患者应及时转诊至可行直接PCI的医院进行冠脉造影,PCI或CABG.,非高危患者建议转诊至可行直接PCI的医院,尤其是缺血症状持续存在,怀疑溶栓失败的患者,在可行直接PCI治疗的医院评估冠状动脉造影的时机,中国STEMI公益项目推荐流程,
