1、 1 EASL2016 胆 石症临 床实践 指南 要点解 读 在上周闭 幕的第 51 届欧洲肝 病研究 学 会(EASL) 年会上，EASL 发布了两部临 床实践指 南： 胆 石症 临床 实践指 南 和 肝脏良 性肿 瘤临床实 践指南 ， 备受 与会者关 注。 EASL2016 胆 石症 临床 实践 指 南 要点 解读 . 1 指南要 点 . 1 胆管结 石 . 4 肝内胆 管结 石 . 6 妊娠期 胆石 症 . 6 专家解 读 . 6 指南要点 胆 石 症是 威胁 欧 洲及 其 他发 达国 家 公众 健 康的 主要 问 题之 一 ，在 检索 了 Pub Med 和 Cochrane 等 数据
2、库及 相关证 据 基础上， 欧洲肝 病 研究学会(EASL) 制 定了 胆石症 临床实 践 指南， 并于 4 月 12 日在线发 表在 肝脏病学 杂志(JHepat ol) 。胆 囊结 石胆 囊结 石的 药物 治疗? 对于 胆囊 结石 ，不 推荐 利用 单纯 胆汁 酸或 与 体外震波 碎石联 合 治疗( 中等 质量证 据 ，强烈推 荐) 。 应 以 非类固醇 类抗 炎药治疗 胆绞 痛( 如 双氯芬酸 、吲哚 美 辛)( 中等 质量证 据， 弱推荐); 此外， 应对 症给予解 痉药( 如 丁 基莨菪碱) 以及阿 片 类( 如丁丙 诺啡) 药物( 低 质量证据 ，强烈 推 荐) 。 对 于 轻度急
3、性 胆囊 炎( 无胆管 炎、 菌血 症/ 脓 毒症 、 脓肿 或 穿孔) ， 抗生素 并非 始终推荐( 极低质 量 证据，弱 推荐) 。 胆 囊 结 石 的 手 术 治 疗? 胆 囊 切 除 术 为 症 状 性 胆 囊 结 石 的 优 先 治 疗 选 择( 中 等 质 量证据， 强烈推 荐) 。 2 对 无 症状性胆 囊结 石患者， 不推荐 胆 囊切除治 疗( 极低 质 量证据， 弱推荐) 。 对 伴 瓷样胆囊 的无 症状患者 ，可行 胆 囊切除术( 极低质 量 证据，弱 推荐) 。 无 论 症状如何 ， 胆 囊息肉 1cm 伴或不伴胆石的 患者均 应 接受胆囊 切除术( 中 等质量证 据，
4、强 烈推 荐); 伴 有无症 状性胆 囊结石并 且胆囊 息 肉为 6 10mm 的患者 以及息肉 生长的 患 者， 亦应 考虑行 胆 囊切除术( 极低质 量 证据， 弱 推荐); 伴有 原发 性硬化性 胆管炎 和 胆囊息肉( 无论大 小) 的无症状 患者 ， 可 推荐行胆 囊切除 术( 极低 质 量证据， 弱推荐); 伴 有无症状 性胆囊结 石且胆囊 息肉 5m m 的 患 者 ，无胆囊 切 除指征( 中 等质量 证 据，强烈 推荐) 。 在 包 括减肥手 术在 内的腹部 手术期 间 以及接受 肾脏 、 肺 或胰腺移 植期间 ， 对 于无症状 性胆石 的 患者不常 规推荐 行 胆囊切除 术(
5、极低 质 量证据， 弱推荐); 对 于伴 有症状性 胆囊结 石 的心脏或 肺移植 后 早期患者， 胆 囊切 除术应在 可能情 况 下延迟 ( 极低质量 证据， 弱 推荐) 。 对 于 伴 有 遗 传 性 球 形 红 细 胞 增 多 症 和 镰 状 细 胞 病 以 及 并 存 无 症 状 性 胆 石 的 患者，脾 切除时 应 考虑行胆 囊切除 术( 极低质量 证据， 弱 推荐) 。 对于接受择期胆囊 切除术患者，腹部超声检查通常可以确诊疾病( 中等质量 证据，强 烈推荐) ， 无需其他 常规检 验 。 对 于 包括急性 结石 性胆囊炎 在内的 症 状性胆囊 结石， 腹 腔 镜胆囊切 除为胆 囊
6、切除的标 准治疗 方 法( 高质量 证据， 强 烈推荐) 。 在 伴 有肝硬化(Child-PughA 或 B) 的患 者中， 对 于 症状 性 胆囊结石 ， 腹腔 镜 胆 囊切除为 胆囊切 除 的首选方 法( 中等 质 量证据， 强烈推 荐) 。 微型剖腹胆囊切除术( 腹部切口8cm) 为 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 替 代 治 疗 方 法 ( 高质量证 据，强 烈 推荐) 。 3 当 前 实施腹腔 镜胆 囊切除术 应利用 四 孔法操作 ， 其 中两孔 孔径至少为 10mm ， 另外两孔 孔径至 少 为 5mm( 极低质量证 据，弱推 荐) 。 在择期腹腔镜胆囊 切除术之前，无须常规
7、应用抗生素预防感染( 极低质量证 据，弱推 荐) 。 在 胆 总管结石 风险 较低的患 者中， 胆 囊 切除术期 间无须 常 规或选择 性行术 中 胆管造影( 极低质 量 证据，弱 推荐) 。 术 中 胆囊结石 丢失 不 能成为 转换为 开 腹手术的 原因( 极 低 质量证据 ， 弱推 荐) 。 在 无 系 统 性 疾 病 的 患 者 中 ， 日 间 手 术 与 住 院 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 同 样 安 全 ( 中等质量 证据， 弱 推荐) 。 非 复 杂性胆绞 痛患 者应尽早 接受胆 囊 切除术( 极 低质量 证 据，弱推 荐) 。 早 期腹腔镜 胆囊切 除术( 最好在入院 7
8、2h) 应由 具有充分经 验的外科医生实 施 ( 高质量证 据，强 烈 推荐) 。 对 于 胆囊和胆 管结 石同时存 在的患 者， 早期腹腔 镜胆囊 切 除术应在 经内镜 逆 行胰胆管 造影术(ERCP) 后 72h 内实施( 中等质量 证据， 强 烈推荐) 。 对 于伴有胆 石并发 症( 如急性胆囊炎 、 胆汁性胰腺炎或 梗 阻性黄 疸) 的老年 或 麻醉高危 患者， 应 在患者一 般状况 允 许手术后 立即实 施 胆囊切除 术( 低质 量 证据， 弱推荐); 腹腔 镜胆囊 切除术不 应仅基 于 患者年龄 而拒绝 实 施( 极低质 量证据 ， 弱推 荐) 。 当 患 者处于住 院密 切观察时
9、， 术后可 疑 胆管受损 患者应 立 即接受实 验室检 验 ( 白细胞计数、 胆红 素、肝酶) 和影 像学 检查( 腹部超声 、增 强 CT 、磁共振胆 管胰 腺造影) 等 以明确 是 否存在胆 汁漏出 和( 或) 腹腔积 液( 低 质量 证据，弱 推荐) 。 4 对 于 术中胆管 损伤 患者， 如果 外科专 家在场， 可 对术中 确认的 A 、B 或 C 型 胆管病变 直接实 施 手术修复 。 对于 D 型胆管损 伤， 须 经 专家会诊 确认， 并 建议行 单纯肝下 引流和 转 诊治疗， 在 6 8 周 后接受重 建手术 ， 往 往伴肝管 空肠吻 合 术( 低 质量证据 ，弱推 荐) 。 对
10、术后 A 、B 或 C 型胆管损 伤患者 ， 应实施内 镜治疗; 对 术后发生 D 型 损伤 患者，推 荐晚期 手 术治疗( 低 质量证 据 ，弱推荐) 。 对 术 后持续伴 胆道 症状患者， 应考虑 采 用超声内 镜或磁 共 振胆管胰 腺造影 行 术后诊断 性评估( 低 质量证据 ，弱推 荐) 。 对 于 胆囊切除 术后 伴有腹痛 并且无 影 像学或实 验室检 查 显著异常 的患者， 不 支持进行 内镜括 约 肌切开术( 中等质 量 证据，强 烈推荐) 。 胆管结石 内镜下括约肌切开 术及结石取出为胆管结石推荐治疗( 中 等质量证据，弱推 荐); 当 术者具 备充分 经验时， 术中 内镜 逆
11、行胰胆 管造影/ 腹 腔镜胆管 探查联 合 胆囊 切除为替 代疗法( 中 等质量证 据， 强 烈 推荐); 当标准 取石治 疗失败时 ， 可实 施 体外 震波、 液电或 激光 碎石术( 低 质量证 据 ， 弱推 荐) 。 当患 者 解剖结构 改变时( 如 既往 Roux-en-Y 吻合 、 减 肥手术) ， 可考 虑经 皮或内镜( 球囊内 镜 辅助) 治疗( 低质 量证 据， 弱 推荐); 如果 内镜治疗 失败， 应实施 胆囊 切除联 合胆管 探查 或术中 内镜逆 行胰 胆 管造影( 低 质量证 据 ，弱推荐) 。 对 术 中检出胆 管结 石患者 ， 胆管 探查 、 经胆囊结 石取出 或 内镜
12、清除 为可选 择 的治疗方 案( 中等 质 量证据， 弱推荐); 对 术后检出 胆管结 石 患者， 推 荐行内 镜 括约 肌切开和 结石取 出( 低质量证 据，弱 推 荐) 。 5 对 须 接受手术 胆管 探查且结 石复发 风 险较低的 患者 ， 一 次性闭合 可能优于 T 管引流( 低 质量证 据 ，弱推荐) 。 对 于 胆囊和胆 管结 石同时存 在的患 者， 早期腹腔 镜胆囊 切 除术应在 术前胆 总 管结石 ERCP 后 72h 内实施( 中等质 量 证据，强 烈推荐) 。 急性胆管炎的治疗 包括使用广谱抗生素和胆道减压( 中等质量证据，强烈推 荐); 胆 道减压 时机取 决于胆管 炎严
13、重 程 度和抗生 素治疗 效 果，并且 最好在 24h 内 实施; 严重 胆管炎 患者 对液体 复苏和 静脉 抗生素 无 应答 时， 应考虑 紧急减 压(中等 质 量 证 据 ， 弱 推 荐) ， 伴 括 约 肌 切 开 的 内 镜 治 疗 为 胆 道 减 压 的 首 选 方 式 ， 当 存 在 括 约 肌 切 开 禁 忌 证 时 ， 应 在 后 期 实 施 胆 道 支 架 置 入 伴 结 石 移 除( 低 质 量 证 据 ， 弱 推荐); 在内镜 减压失 败或存在 内镜治 疗 禁忌证时 ， 经皮 胆 管引流为 可选治 疗( 低质 量证据， 弱推荐) 。 对 于 可疑同时 存在 急性胆管 炎的
14、胆 源 性胰腺炎 ， 应 启动 抗生素治 疗， 并且 应 实施伴括 约肌切 开 和结石取 出的内 镜 逆行胰胆 管造影， 时机取决 于胆管 炎 严重程 度但最好在 24h 内( 高质量证 据， 强 烈 推荐); 在伴有 胆源性 胰腺炎和 梗阻性 胆 管炎 的患者中 ， 内镜 逆 行胰胆管 造影可 能 适用( 低质 量证据 ， 弱推荐); 在伴 有预期 严重 胆源性胰 腺炎并 且 胆管炎或 梗阻性 胆 管缺如的 患者中， 早期内镜 逆行胰 胆 管造影 可能不适 用( 低质 量 证据， 弱 推荐); 在伴 有预期轻 度胆源 性 胰腺炎并 且胆管 炎 或梗 阻 性 胆 管 缺 如 的 患 者 中 ，
15、 早 期 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 不 适 用( 中 等 质 量 证 据 ， 强 烈 推荐); 在无胆 管炎的 可疑胆源 性胰腺 炎 患者中， 超 声内镜( 或磁共振 胆管胰 腺 造影) 可能避免 不必要 的 内镜逆行 胰胆管 造 影( 低质量 证据， 弱 推荐) 。 在急性轻度胆源性 胰腺炎患者中，住院期间行胆囊切除术为首选治疗( 高质 量证据， 强烈推 荐) 。 6 肝内胆管结石 对 可 疑肝内胆 管结 石 ， 腹 部超声 为首 选诊断方 法， 磁共 振胆管胰 腺造影 为 次 选方法( 极 低质量 证 据，弱推 荐) 。 对无症状肝内胆管结石 ，治疗决策应依据 患者情况个体化制
16、订; 对 于 症 状 性 肝内胆管 结石， 应 通过多学 科讨论 共 同制订( 极 低质量 证 据，弱推 荐) 。 妊娠期胆石症 如 果 存在紧急 适应 证， 无 论处于 妊娠 何期， 均可在 妊娠 期间实施 腹腔镜 胆 囊 切除术( 低 质量证 据 ，弱推荐) 。 胆管清除后无症状 的胆囊和胆管结石患者应接受产后胆囊切除术( 极低质量 证据，弱 推荐) 。 在 妊 娠期间， 症 状 性胆管结 石应通 过 资深内镜 师实施 的 内镜括约 肌切开 和 结 石取出术 加以治 疗( 低质量证 据 ，弱 推 荐); 在 采取辐 射暴露 最小化措 施的情 况 下， X 线应用并非禁 忌 证( 极低质 量
17、证据 ， 弱推荐) 。 专家解读 南京大 学医学院附属鼓楼 医院 邹晓平 胆 石 症 是 威 胁 欧美国 家 公 众 健 康 的重要 疾 病 之 一 ， 随着国 人 生 活 节 奏 的加快 及生活习 惯的西 化 ， 胆石症患者 日益 增多。 胆石症 常伴 随难以忍 受的胆 绞 痛， 以 及继发急 性胆囊 炎 、胆管炎 、胆源 性 胰腺炎等 疾病， 极 大地影响 民众健 康 。 7 近期 EASL 在检索 最新循证 医学证 据 的基础上 ，制订 了 胆石症 临床实 践 指 南，对 胆囊结 石 及胆管结 石的预 防 、诊断、 治疗分 别 进行了阐 述。 对 于 胆 囊 结 石 的预防 ， 尚 无
18、高 质 量证据 推 荐 。 健 康 的生活 方 式 与 饮 食 、规律 的体育活 动及维 持 理想体重 可能对 预 防胆囊结 石有一 定 的作用。 不推 荐一 般人群 口服药物 预防胆 囊 结石。 胆 囊 结 石 的 诊 断取决 于 患 者 的 特 征性症 状 和 体 征 ， 指南推 荐 以 腹 部 超 声检查 作为首选 辅助检 查 手段。 指 南 推 荐 应 用 非类固 醇 类 抗 炎 药 物及解 痉 类 、 阿 片 类药物 治 疗 胆 绞 痛 ，而不 推荐单纯 胆汁酸 或 与体外震 波碎石 联 合治疗。 指 南 强 烈 推 荐 胆囊切 除 术 为 症 状 性胆囊 结 石 的 优 先 治疗选
19、 择 。 指 南 亦 强烈推 荐对急性 胆囊炎 患 者的腹腔 镜胆囊 切 除术应在 入院 72 小 时内实施( 高质量 证 据) 。 对于胆囊息肉患 者 ，如胆囊息肉 1 cm ，不论伴或不伴 胆 囊胆石，均应实 施 胆 囊切除术 。 对于胆囊 术后的 胆 管损伤患 者， 指 南低 质量证据 推荐对 A 、 B 、 C 型胆管 损伤 ， 应实施内 镜下治 疗 ，而 D 型损伤应给 予手术治 疗( 肝肠 吻 合术) 。 胆总管结 石的诊 断 依赖于患 者的症 状( 黄疸、 急 性胆管 炎、 胆源性胰 腺炎)、肝 功能检查 及腹部 超 声检查 ， 通过 上述 方法判断 胆总管 结 石为中等 可能性
20、 时 ， 指南 强烈推荐 行超声 内 镜(EUS) 或磁共振 胰 胆管成像(MRCP) 进 行进一步 评估。 指 南 中 等 质 量 证据、 弱 推 荐 行 内 镜下括 约 肌 切 开 术 、结石 取 出 术 治 疗 胆总管 结石。 对于合 并胆 囊结石的 胆总管 结 石患者 ， 指南 强烈 推荐在内 镜下逆 行 性胰胆 管造影术(ERCP) 取 石后 72 小时内 实施 腹腔镜下 胆囊切 除 术。 8 对于急性 胆管炎 患 者，指南 强烈推 荐 广谱抗生 素治疗 ，24 小时 内实施 胆管 减 压术( 内镜 下括约 肌 切开术); 对于 重症胆 管炎患者 ， 液体 复 苏及静脉 抗生素 应
21、用无 应答时 ， 指南 弱推荐 行紧急胆 管减压 ， 如 内镜下减 压失败 或 有内镜治 疗禁忌 证 时， 应行经皮 胆管引 流 。 指南强烈 推荐 ， 对 于合并急 性胆管 炎 的胆源性 胰腺炎 患 者， 在 入院 24 小时 内 行 ERCP 取石术; 指 南同时高 质量证 据 、 强烈推荐 在同次 住院期间， 对急性 轻度胆 源性胰腺 炎患者 行 胆囊切除 术。 腹 部 超 声 为 肝 内胆管 结 石 的 首 选 检查方 法 ， 其 治 疗 需要个 体 化 ， 并 通 过多学 科商讨制 定最佳 治 疗方案。 对 于 妊 娠 期 胆 石症患 者 ， 指 南 弱 推荐当 存 在 紧 急 胆
22、囊切除 适 应 证 时 ， 无论处 于 妊 娠 何 期 均 可 实 施 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 。 对 妊 娠 期 合 并 有 症 状 的 胆 管 结 石 患 者， 在 采取防 护措 施使得辐 射暴露 最 小化的情 况下 ， 可 由资深内 镜医师 实 施内镜 下括约肌 切开及 结 石取出术 。 EASL 的 胆石症临 床实践指 南 主要 针对西方 患者 ， 我 国医师的 临床决 策 有 必要借鉴 该指南 ， 但我们还 应该有 属 于自己的 大样本 、 高质量研 究证据 和 适用于 国人的治 疗指南 ， 这尤其需 要我们 开 展自己的 研究工 作 。 书 中横 卧着 整个 过去的 灵 魂 卡莱 尔 人 的影 响短 暂而 微弱， 书的 影响 则广 泛而深 远 普 希金 人 离开 了书 ，如 同离开 空气 一样 不能 生活 科 洛廖 夫 书不 仅是 生活 ，而 且 是现 在、 过去 和未 来 文化 生活 的源 泉 库 法耶夫 书 籍 把 我 们 引 入 最 美 好 的 社 会 ， 使 我 们 认 识 各 个 时 代 的 伟 大 智 者 史美 尔斯 书 籍便 是这 种改 造灵魂 的工 具 。 人 类 所需要 的 ， 是 富有 启 发性的 养 料。而 阅读 ，则 正是 这种养 料 雨果
