1、脑出血(ICH)的标准化治疗,姓名： 医院：,脑出血(ICH),ICH即脑实质内出血，属于中风的一种，约占全部中风的10-15% 脑出血可以致死、致残，其存活依赖于充足的通气，凝血功能障碍逆转以及正确的诊断,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH的病因,ICH可能包括多种病因：,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,不太常见原因包括： 脑血管炎； MoyaMoya综合征； 浆果状或真菌性动脉瘤破裂；继发性的，如动、
2、静脉梗塞转化为出血。,其他常见原因包括： 淀粉样脑血管； 使用抗血栓药导致的凝血功能障碍，使用拟交感神经药物如可卡因； 血管异常如动静脉畸形(动静脉畸形)或海绵状血管瘤；,慢性高血压导致小动脉破裂是主要原因，约占60%；,ICH患者初始管理的“黄金1小时”,ICH患者初始管理的“黄金1小时”强调以下几个方面： 1. 利用神经影像进行快速而准确的诊断 2. 根据ICH特点和患者状况进行简要的临床评估 3. 有针对性的评估以便进行早期干预，包括： a. 控制血压升高 b. 纠正凝血功能障碍 c. 需要早期手术治疗 4. 考虑某些特定病人可能需要如下护理，包括：a. 早期临床恶化和血肿增长的风险b.
3、 需要颅内压(ICP)或其他神经监测 c. 病人从急诊(ED)处置 d. 引起脑出血原因的相关具体治疗,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH最初1小时检查项目列表,ICH最初1小时检查项目列表,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,血压 PT，PTT，血小板，INR 头部CT：血肿大小 GCS ICH评分,ENLS关于ICH的方案,脑部位置,ICH体积,一级干预,一级评分,CT斑点征,ICH,凝血功能障碍,血压,
4、处置,手术,抗凝及DIC,抗血小板 药物,肝素,二级治疗,ICP管理,通气,血压管理,癫痫,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ENLS方案的目的,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ENLS方案的目的是强调初始管理，以达到使ICH患者获得最佳康复的目标。,ICH被选作为神经急症生命支持(ENLS)方案是由于在初始关键的几个小时内进行干预可以改善临床结局，方案有助于驱动实施迅速有效的治疗手段,以下内容将对ENLS方案
5、进行全面介绍,ICH的诊断,多数急性ICH患者突然发病，伴局部神经异常。没有神经影像的情况下，神经系统综合征通常不能可靠地区别于急性缺血性中风； 头痛，渐进的神经系统症状和体征，急性重症高血压，意识水平下降比缺血性中风更频繁。,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,CT最常用于ICH的诊断，快速、灵敏度和特异性高,阐述ICH的CT扫描结果：位置、体积和斑点征,位置：出血位置决定ICH患者结果和治疗手段 体积：血肿体积也是ICH患者临床结局的强预测因子 斑点征：可预测血肿增长,Andrews CM, et a
6、l. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH的典型位置,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,A. 基底神经节 B. 丘脑 D. 小脑 E. 脑桥 脑淀粉样血管病及拟交感神经药如 可卡因或甲基安非他命滥用等引起 的ICH经常发生在脑叶如颞叶(C) 幕上ICH被认为发生在基底节，丘脑， 或脑叶(A-C)；而产生于小脑或脑桥 的ICH被认为是幕下(D-E) A，B，E也表示脑室内出血(IVH),ABC/2方法被用于评估ICH的血肿体积,Andrews CM
7、, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,右侧基底节区脑出血。轴位CT图像， 选择最大血肿区域横截面图像。在该例子中，最大直径(A)为6厘cm，垂直于A的最大直径(b)是3cm，在6个 0.5cm(5mm)的扫描片上观察到血肿，即厚度为 3cm(C) (未显示)。因此，血肿体积是(6 x 3 x 3)/2 =27cc。,ICH患者的斑点征可以预测血肿增长,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,急性ICH的造影剂外溢(“斑点征”)。在中风CT(未
8、显影研究，CT血管造影，CT灌注研究)期间，静脉给予造影剂后获得的这一增强造影图像，造影剂外溢呈现在此急性左颞叶ICH中。这通常被称为 “斑点征” (箭头) ，与血肿增长风险增加相关,初始患者评估和一级干预：ABCs和ICH评分,初步评估气道，呼吸和循环是至关重要的 患者状况评估：通常采用ICH评分,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH评分每增加1点，与死亡和功能转归的可能性降低相关(30天ICH评分为1，2，3，4分时病死率分别为13%，26%，72%，和97%),ICH一级干预：血压 、凝血功能
9、障碍、手术,脑部位置,ICH体积,一级干预,一级评分,CT斑点征,ICH,凝血功能障碍,血压,处置,手术,抗凝及DIC,抗血小板 药物,肝素,二级治疗,ICP管理,通气,血压管理,癫痫,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,控制血压升高,血压升高可能导致出血增加，诱发血肿增长或加重水肿，导致ICP升高,快速降低血压可能会导致出血肿周围区域发生缺血性脑损伤,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,采取适度降压策略：INTER
10、ACT和ATACH研究建议：SBP降至140 mmHg 是安全的；AHA/ASA指南建议：BP160/90 mmHg 或MAP 110 mmHg。有ICP升高潜在风险的患者，应维持CPP60 mmHg,ICH的降压治疗原则及常用药物,ICH患者的基本降压原则是立即启动降压治疗 ，并且选择可滴定的降压药物，保证迅速达到目标血压值且过度降压的潜在风险降至最低； IV -受体阻滞剂和钙通道阻滞剂是急诊和重症监护病房(ICU)最常用的降压药物：,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,x,拉贝洛尔起效迅速，并常用于急
11、诊，初始剂量为5-20mg。,尼卡地平是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，对冠脉和脑血管选择性高，通常剂量为5mg/h，根据需要每隔15分钟进行滴定。,如果可能，应避免使用硝普钠。因其具有潜在的脑血管扩张作用，干扰脑自动调节，使 ICP升高。,凝血功能障碍的处理,应关注ICH患者凝血功能障碍的情况： 应询问患者的用药史并获得用药清单，特别是抗栓药物； 紧急的实验室检查：应包括全血细胞计数(CBC)，血小板计数，国际标准化比率(INR)，部分凝血活酶时间(PTT)。,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,总体原则是，任
12、何服用抗栓药物的患者发生ICH都是危及生命的，因为血肿增长的风险。治疗应充分考虑病史和实验室检查结果，而不是仅仅考虑血肿大小、位置或临床评分。,服用华法林且INR1.4的患者，应该接受药物治疗使INR恢复正常。包括：,最重要的原则是使INR尽快恢复正常，理想情况是在几分钟之内即恢复正常。,凝血功能障碍的处理的原则及药物,新鲜冰冻血浆(FFP) 维生素K 凝血酶原复合物浓缩物(PCC) 重组活化凝血因子VIIa(rFVIIa),Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,基于INR的PCC或FFP剂量,Andrew
13、s CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,1. 确定目标INR。考虑目标INR1.5 2. 转换INR为%功能凝血酶原复合物(PC)，并以%正常血浆表示：,3.剂量计算：(目标 PC- 目前PC水平) x kg= 所需要的PCC IU或FFP ml,举例： 现有3个月前肺栓塞患者，发生华法林相关ICH：目前INR=7.5，目标INR=1.4，体重=80kg：(40 5) x 80=2,800。因此，需要2800 IU的PCC或2800ml的FFP,ICH的手术治疗切除血肿,大多数急性ICH患者不需要手术清除血肿； 但是IC
14、H确诊后，是否需要手术需要立即做出判断，理论上手术可以：,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,预防脑疝； 改善升高的ICP； 清除继发性脑损伤产生的毒素。,AHA对ICH的手术治疗的推荐,目前的AHA ICH指南推荐：,ICH伴神经功能恶化 或有脑干压迫的患者应尽快手术切除血肿，初始治疗不建议对这些患者单纯进行脑室引流；,纠正凝血功能障碍 对手术清除血肿的 患者很关键,对于脑叶出血患者， 血肿体积30cc、皮 层表面1cm以内及危 及生命的占位效应等 情况应考虑手术；,Andrews CM, et al.
15、 Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,二级干预：住院、ICP和癫痫管理,脑部位置,ICH体积,一级干预,一级评分,CT斑点征,ICH,凝血功能障碍,血压,处置,手术,抗凝及DIC,抗血小板 药物,肝素,二级治疗,ICP管理,通气,血压管理,癫痫,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH患者的住院管理,理想情况下，急性ICH患者应入住ICU，密切监测神经和血流动力学状况；入住神经科ICU比入住非神经科ICU患者的预后更好；有些患者需要转诊，但转诊前需要进
16、行ICH一级干预，不要延误；纠正凝血功能障碍、控制血压、治疗急性癫痫，不要延误；24-72h的护理计划也是很重要的,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH患者的标准检查列表：,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH患者的标准检查列表(接上表)：,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH患者的ICP管理,ICP升高对IC
17、H患者发病率和影响的研究有限，但它无疑是一个需要管理的因素。IVH患者脑积水和ICP升高的风险高： 目前指南对ICH患者ICP的监测遵循严重脑外伤，推荐GCS 8、大血肿提示ICP升高或脑积水的患者监测ICP； ICP20mmHg应该作为维持目标，最小CPP为60 mmHg，根据患者脑自主调节状态进行个体化调整。,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH患者癫痫及处理,ICH患者可能会发生癫痫，其发生率和对临床结局的影响众说纷纭；昏迷患者发生癫痫的危险更高，约20%；,Andrews CM, et al
18、. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,目前临床研究关于ICH患者发生癫痫的情况是否需要采取预防性用药尚存争议； 目前的指南不推荐对ICH进行抗癫痫预防，临床发作的癫痫应予以治疗，如果无法对意识水平受损的程度进行解释则考虑连续ECG,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH关于评估和转诊的交流用表：,病例签收叙述 “我收治了一例62岁的男性患者，高血压和房颤，认为他使用华法林治疗。他的妻子上午9点发现，他的妻子最后一次见到他正常的时间是上午7点。他正在
19、和EMS谈话并左侧无力， GCS为13 ，血压为170/100 。 “到达ED时 ，他的情况是一样的，所以我们立即进行实验室检查，并送他去做脑部CT检查。” “上午10点完成CT，显示右丘脑ICH 20ml伴轻度IVH，但无积水。从右到左中线移位4mm。CTA/CTP表明无动静脉畸形或动脉瘤，但有斑点征。 “当患者返回至ED，患者是困倦的，GCS评分为10 ，并且其左侧无力加重。因此，他的ICH评分为2。他的INR实验室检查值为2.8 。” “我们使用罗库溴铵和依托咪酯进行插管。现在2,250 IU PCC输液 (估计体重90公斤，剂量为25 IU/公斤) ，还给予患者IV 维生素K10mg。” “已经给神经外科医生打电话，他们正在去探视患者的途中。患者在ED复苏室1，气管插管并给予异丙酚(60 mcg/kg/min)镇静”，患者血压是150 /85 ，无其他治疗。” “他们准备在5分钟内把患者安置在神经重症监护病房2床 。护理情况也将要报告。”,ICH关于评估和转诊的交流用表(接上表)：,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,此处可添加病例,把握好治疗时机 改善ICH患者预后,谢 谢！,
