1、腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症是指腰部椎间盘损伤、突出，刺激和压迫腰神经根，引起以腰部疼痛和下肢放射性疼痛、麻木为主的病症。临床上多见于30岁以上的青壮年。,解剖特点,1、腰椎间盘的解剖结构,病因病理,腰椎间盘退变，纤维变 性，水分减少，弹性下降。,腰部急慢性损伤，肌肉 痉挛，椎间盘压力增加。,椎间盘纤维环破裂，髓核突出,压迫、刺激神经根和周围组织,继发无菌性炎症,神经根与周围组织粘连,诊断要点,1、腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木。痛麻沿大腿后外侧、小腿外侧、足跟或足背放射。 2、行走、咳嗽、用力排便时疼痛加重，屈髋屈膝卧床休息后减轻。 3、腰部脊柱侧弯，生理弧度变平或后凸，腰肌紧张，腰部活动受限
2、。,4、皮肤感觉障碍： （1）腰4、5椎间盘突出（压迫L5神经根），小腿前外侧、足背前内侧、足底皮肤感觉障碍。 （2）腰5、骶1椎间盘突出（压迫S1神经根），小腿后外侧、足跟、足背外侧皮肤感觉障碍。,5、肌力减退和肌萎缩： （1）腰神经根受压，足拇指背伸肌力减退。 （2）骶神经根受压，踝关节跖屈肌力下降。跟腱反射减弱或消失。 6、病变腰部椎旁压痛，向同侧下肢放射。,7、直腿抬高试验阳性，加强试阳性，屈颈试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。 8、CT、MRI检查显示椎间盘突出。,康复评定,一、身体结构和功能的评定 1.改良的oswetry下背痛调查表 主要调查疼痛对日常生活的影响，从疼痛强度、个人护理、
3、提物品、行走、坐位、站立、睡眠、社交生活、旅行、职业家务十个方面来评定。,2.Mckenzie腰椎评测表 主要从（1）病史、病因、症状、治疗经过、服用药物、健康情况、手术、有无逐渐加重等； （2）加重及减轻的因素； （3）其他包括对睡眠的影响、卧具、睡眠的姿势、以前发作的次数、膀胱是否正常等；,（4）X线、脊柱侧凸、侧移等； （5）运动能力：屈曲、伸展、侧方活动，屈曲时有无移位，伸展时有无移位；,（6）运动实验：描述活动对疼痛的影响引起疼痛、恶化疼痛、减轻疼痛、向心化疼痛、外周化疼痛、好转疼痛、无好转疼痛，站立时疼痛的情况，站立屈曲、站立位屈曲、站立位反复屈曲、站立位伸展、站立位反复伸展，需要
4、时，站立位侧方滑动、站立位反复侧方滑动。,3疼痛的评定 常用的方法视觉模拟评分法（visual analogue scal VAS）；数字评分法；口述分级评分法；McGill疼痛调查表。 在纸上或尺上划10cm长的直线，按毫米划格，直线左端表示无痛，右端表示极痛 让病人目测后在直线上用手指出某一点，表示其疼痛程度 从而可以0-100的数字表示出疼痛程度，便于治疗前后对比。,4.肌力和耐力评定 （1）躯干肌力评定： 屈肌的评定 仰卧，屈髋、膝，双手抱头，能坐起为5级； 双手平伸于肢体两侧，能坐起为4级； 仅能抬头及肩胛为3级； 仅能抬头为2级； 仅有腹部肌肉收缩为1级。,伸肌的评定： 俯卧，胸以
5、上伸于床沿外，下肢固定，能抗较大阻力为5级； 能抗中等阻力抬起为4级； 抬起上身不抗阻力为3级； 仅能抬头为2级； 仅有腰背部肌肉收缩为1级。,（2）躯干肌肉耐力的评定： 屈肌耐力：仰卧双下肢伸直并拢抬高45，测量能维持该体位的时间，正常为60秒； 伸肌耐力：仰卧，双手抱头，脐以下在床沿外，双下肢固定，测量能保持躯干水平位的时间，正常为60秒。,二、活动水平的评定 是确定康复治疗的目标 日常生活能力分级的组织和设计方式有多种，其中Barthel指数分级法，评定简单、可信度及灵敏度高，适用广泛，可以敏感的反映病情的变化及功能的进展，适用于做疗效观察及预后判断的一种评定方法。,Barthel指数法
6、,通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便，用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的。 记分为0-100分。 良60分-有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助； 中60-41-有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动； 差40分-有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。 可信度较高，使用广泛。,Barthel指数法,三、参与水平的评定 通过患者参与社会生活的各个活动项目及参与类目来评定，其测定需医护人员、康复工作者、家属、患者协调配合。,swestry功能障碍指数问卷表（ODI）是由10个问题组成，包括疼痛的
7、强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分,计算方法：假如有10个问题都做了问答，记分方法是，实际得分/50（最高可能得分）100%，假如有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45（最高可能得分）100%，如越高表明功能障碍越严重。,康复治疗,有手术及非手术治疗两种，非手术疗法是治疗椎间盘突出症的重要疗法，约有80%的患者，通过该疗法都可镇痛、消除神经根炎症及水肿，而缓解或治愈；对于那些经非手术治疗无效的患者，且严重影响日常生活及工作的，可
8、考虑手术治疗，但要严格掌握手术的禁忌症及适应症。,治疗的原则 1.采用适宜的体位及坐姿 2.卧床休息及适度的活动 3.正确的牵引 4.避免等张运动 5.松弛肌肉紧张,急性期,主要出现严重的腰部或下肢疼痛、腰椎功能严重受限。治疗的目的迅速缓解疼痛。康复的目标：主要处理急性疼痛、并发症及后期康复打下基础，为了防止神经根的继续刺激以制动为原则。,急性期,1.卧床休息 2.床边牵引 3.西药治疗 4.理疗 5.传统康复疗法 6.功能锻炼,1.卧床休息 一般绝对卧床2-3天，相对1周左右，限制活动，下床要佩戴腰围，腰围佩戴的时间为20-30天。,2.床边牵引 床边持续牵引20-40Kg，据患者体重及耐受
9、情况而定，一般持续10分钟，1-2次每天，10-15次1个疗程。 重量宜逐渐增加，角度以患者腰痛及下肢放射痛减轻为最佳。,3.西药治疗 病情重者加类固醇、脱水消肿的药物、非甾体类抗炎止痛药。 消炎痛、布洛芬等，镇痛效果强，消炎及抗风湿作用也较强。但一般消炎镇痛类药物不能较长时间服用，尤其是对于同时患有肝/肾病、高血压、糖尿病患者更要注意禁忌，以免引发新的不适症。,4.理疗 （1）高频电疗法 常用的有短波、超短波、微波治疗，通过局部的透热作用，改善腰背部血液循环，促进功能恢复。,超短波及短波治疗时，电极要放置于腰腹部对置或腰患肢斜对置，微热量12-15分钟每次，一天一次，15-20天一疗程。 微
10、波治疗时，电极置于腰背部。,（2）红外线 腰骶部，30-40厘米，20-30分钟一次，一天一次，20次一疗程。 （3）石蜡疗法 温度42摄氏度，30分钟一次，每日一次，15-20次一疗程。,5.传统疗法 （1）中药,（2）手法 疏通肝脾肾三经 腰椎间歇性拔伸,（3）针灸 夹脊、肾腧、委中、环跳、悬钟、阿是等，采用泻法。,6.功能锻炼 腰背肌功能锻炼：五点支撑、三点支撑、四点支撑、飞燕点水。,附：以力学治疗本症急性期的技巧 适用原则：经测试动作及姿势显示，动作及姿势能改善患者的症状，则可用，反之，则不用。,症状严重的：采用卧床休息绝对必要，但要定时起床，短暂行走，如果患者无法站立，可借拐杖去除因
11、前屈姿势造成的椎间盘压力增加。 髓核向后或后外侧突出：反复的屈曲测试使得症状加重，伸展测试，使得症状减轻且中心化，则在急性期应禁忌所有的脊柱屈曲的活动。,起始治疗 1.患者俯卧位，若在伸展姿势下疼痛，可在腹部下方垫置枕头，再逐渐去除枕头增加伸展的角度，最后进展到患者的手肘支撑肢体上部，若患者不能忍受长时间俯卧，可反复站立，挺身，做间歇性的被动腰椎伸展活动。,注意：密切观察患者的反应，大腿及臀部症状减轻，但由于症状中心化，腰部的症状加重。 若症状向周边蔓延，小腿症状加重，应立即停止动作，重新给予评估。,2.纠正侧方移位,急性期注意事项： （1）如果患者出现脊柱部位的急性疼痛，而不受体位姿势和动作
12、的影响，则应考虑有无脊柱严重的病理因素的存在； （2）在急性期，任何使症状周围化的动作都要禁止。 （3）以下情况应禁止做伸展动作,没有任何动作或姿势可以缓解疼痛，并使疼痛中心化。 当患者出现剧痛，任何治疗都无法缓解其僵硬的肢体。 出现马鞍形感觉缺失或膀胱肌无力。,（3）以下情况应禁止做屈曲动作 脊柱伸展时可缓解症状 脊柱屈曲时症状可加重并周围化,缓解期,主症：间歇性可忍受的局部疼痛麻木，腰椎活动受限。 治疗目标：改善患者腰椎的活动度、腰椎的稳定性，提高患者的生活质量。,1.手法治疗 医者以全掌循经依次平推患者腰背部的督脉、双侧的夹脊、双侧膀胱经各30次，力量以透热为度。,2.中药治疗 寒湿阻络
13、 肾着汤 瘀血阻滞 身痛逐瘀汤 湿热阻络 四妙散 气血血瘀 补阳还五汤 肝肾阴虚 左归饮 肝肾阳虚 右归饮 痰瘀阻络 桃红四物汤加减,3.药物注射疗法 （1）痛点药物注射：首先确定疼痛的部位和深度，常见的压痛部位有：棘突旁、棘突间、小关节突附近、横突、臀上神经出口、坐骨神经出口等处。,常用的药物：2%普鲁卡因2-5ml；2%利多卡因2-5ml；醋酸强的松龙25mg加2%普鲁卡因或利多卡因2-5ml；醋酸可的松25mg加2%普鲁卡因或利多卡因2-5ml；等。隔天或每天一次，3-5天1个疗程。,（2）硬膜外腔注射：最常用和效果最满意的治疗方法之一。 药物有三类：麻醉止痛药，常用的有0.5-2%普鲁
14、卡因10ml，2%利多卡因10ml；激素类强的松龙25mg，氟美松5mg，醋酸可的松25mg；维生素类B1100mg 、B12250mg；加大容量可用生理盐水或5%葡萄糖进行硬膜外腔滴注。,常用的配方： 醋酸可的松25mg，2%利多卡因10ml，维生素类B1100mg ； 氟美松5mg，2%普鲁卡因5ml，生理盐水20ml。,（3）椎间孔神经根封闭,3.针灸 按照疼痛的部位及放射所经过的路线，循经取穴，取足太阳经穴为主，主穴为L2-L5夹脊、秩边、环跳、阳陵泉、委中等。,4.拔罐治疗 5.刮痧：隔日一次，腰腿部、督脉、胆经循行路线。,康复期,目标：提高腰椎的功能，防止复发，改善患者日常社会生活
15、能力； 治疗：手法治疗及患者的功能锻炼。,手法治疗 斜扳法、俯卧牵抖法、坐位旋转法、揉、点按等手法。,功能锻炼,病例分析,男性患者，54岁，反复腰痛10年余，加剧伴左下肢放射痛7天入院。10天前患者搬重物后出现腰部疼痛，卧床休息后疼痛缓解。7天后因受寒，出现腰痛加剧伴左下肢放射痛。病例：腰部疼痛，俯仰转侧不利，乏力，劳累时加重，休息后减轻，寐安，二便自调。,神经系统检查：腰椎生理曲度变直，双侧腰肌僵硬紧张，左侧L4-L5棘突旁开2厘米处压痛明显并向左下肢放射痛，直腿抬高试验：右侧60（-），左侧40（+），加强试验（+）。 辅助检查：腰椎MRI显示：腰椎及椎间盘退行性变， L4-L5椎间盘突出并伴有椎管明显狭窄。,问题 1.如何对该患者目前功能情况进行康复评定？ 2.本病应如何进行具体的康复治疗？,讨论 1.对患者目前的功能情况进行康复评定应包括以下几个方面 身体结构功能评定：改良的Oswestry下背痛调查表、腰椎评测表、肌力、耐力等评定。,活动水平评定 日常生活活动能力的评定 参与水平的评定 Oswestry功能障碍指数、MOS SF-36测定量表。,2.该患者具体的康复治疗方案 治疗计划：目前考虑患者康复期，患者腰部轻微酸痛，尤以站立、行走明显，治疗上予普通针刺加电针以补益肝肾、益气活血、疏通经络、化瘀止痛；配合灸法、拔罐疗法以活血通络止痛。,
