1、 都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 手卫生持续改进效果分析运用 PDCA 管理总结、 方案设计1、开始时间：2013 年 7 月2、总结时间：2014 年 6 月3、实施部门：医院感染管理科4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用 PDCA 管理工具，特设定2013 年 7 月12 月为整改落实阶段，2014 年 1 月6 月为
2、持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率 100%，手卫生 依从性80%, ，洗手方法正确率90%，手 术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。二、存在问题及原因分析1、医院手卫生设施现状：目前医院洗手池 90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；神经 外科重症病房 12 个床位没有一个洗手池。2、2013 年 1-6 月手卫生考核情况：院感科对 全院部分临床科室医务人员洗手
3、操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度 61%。表一：2013 年 1-6 月手卫生考核统计手卫生执行情况考核时间洗手操作考核平均分（分）洗手正确率（90 分以上为合格） （%）手卫生依从性（%）2013 年一季度 93 100 642013 年二季度 91.8 86 613、原因分析（鱼骨图）：人的因素 管 理 手卫生 对
4、手卫生的认识误区 手卫生设施不规范、不完善意识不强 职能部门监管不力手卫生教育培训不够 全员手卫生氛围不足手卫生操作掌握较差 培训方式单一、科室感控小组 相关培训不到位 频次不够医务人员重视程度 监控不到位保护自己 人员配备不足洗手意识强于 未与绩效挂钩 领导层重视不够保护病人 服务意识不强 手卫生设施不规范手卫生宣教氛围不足宣教内容匮乏手卫生执行差都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 干手设施欠缺洗手用品 宣教效果差配备不足宣教方式单一 环 境 宣 教 图一. 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图三、制定改进措施（见对策鱼骨图）： 人
5、的因素 环境加强手卫生知识培训 改造手卫生设施增强意识配齐洗手用品争取领导层的支持 增加干手设施加大督查考核力度人员配备合理 手卫生用品方便、可及培训方式多样化 加强宣教氛围且注重效果 多种宣教方式相结合合理安排人员 重视对新进人员、手卫生执行差都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 院科两级监管力度 工人的宣教 注重宣教效果重视手卫生设施的投入考核与绩效挂钩管 理 宣 教图二. 手卫生执行情况差对策鱼骨图四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人
6、员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改 变观念，以促 进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可及性强、方便、实用、 规 范。将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；神外重症病房内增加 24 个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、 换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时
7、落实好手卫生。科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。4、加大手卫生宣传氛围。 将原来的洗手池墙贴“ 六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法 ”、洗手指征、洗手时间；各病区走廊、电梯都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图；临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率 100%。5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影
8、响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬。6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。五、效果评价1、统计 2013、2014 手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三），手卫生操作正确率、依从率逐步提高。表二：2013 年 14 季度与 2014 年 12 季度手卫生考核统计手卫生执行情况考核时间洗手操作考核平均分（分）洗手正确率（90 分以上为合格） （%）
9、手卫生依从性（%）2013 年一季度 93 72 642013 年二季度 91.8 86 612013 年三季度 93.2 90 722013 年四季度 97.2 100 69.22014 年一季度 95 92 722014 年二季度 96 100 75图三：2013 年 14 季度与 2014 年 12 季度手卫生考核情况对比图都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 4050607080901002013年 一季 度2013年 二季 度2013年 三季 度2013年 四季 度2014年 一季 度2014年 二季 度洗 手 操 作
10、考 核 平 均 分（ 分 ）洗 手 正 确 率 （ 90分 以上 为 合 格 ） （ %）手 卫 生 依 从 性 （ %）2、统计 2013、2014 年每季度各临床病区手卫生依从性，分析手卫生改进情况（见表三、图四）：表三：2013 年 14 季度与 2014 年 12 季度各病区手卫生依从性考核统计2013 年 2014 年依从率（%） 科室 一季度 二季度 三季度 四季度 一季度 二季度内一科 33 17 71.5 20 58 76内二科 / 50 75 100 72 72外一科 100 86 70.5 100 88 73外二科 33 75 76 67 48 64神外科 / / 71 4
11、0 53 76儿 科 100 / 65 100 86 79妇产科 63 75 78 100 91 86眼五科 100 57 73.5 / 89 75急诊科 20 67 70.5 100 68 75图四：2013 年 14 季度与 2014 年 12 季度各病区手卫生依从性考核对比图都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 0102030405060708090100一 季 度 二 季 度 三 季 度 四 季 度 一 季 度 二 季 度2013年 2014年内 一 科内 二 科外 一 科外 二 科神 外 科儿 科妇 产 科眼 五 科急
12、诊 科六、目前还存在问题：1、个别科室手卫生依从率仍较低，如：外二科 2014 年一、二季度依从率均低于 70%；仅妇产科依从率达到 80%以上，其他科室均在 80%以下。2、个别科室手卫生设施配备不齐，如未使用“ 消”字号抗菌洗手液，干手纸巾用完未及时添置，病房门口手消液配备不足或不方便取用。3、新进人员、 实习生、护工、保洁人员手卫生意识还不够，操作欠规范。七、下一步措施：1、加大手卫生宣传、培训、督 查力度，力争全院各科手卫生依从率达到 80%以上。2、科主任、护士长要提高认识，意 识到手卫生的重要性，对手卫生必要的费用支出要支持。3、对于新进人员、 实习生、 护工、保洁人员要反复培训、指导。医院感染管理科都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 2014 年 7 月 13 日
