1、规范用血 我们该做些什么？,史连义,2013-8-14,主要内容,输血应坚持的原则 输血前评估（输血指证） 输血前检查 签署知情同意书 输血分级申请 上级审批 亲友互助献血 备血审核 输血后评价 输血病历的书写 输血反应主动报告 输血的管理 急救用血,合理用血的依据,两法夹一规中华人民共和国献血法1998 临床输血技术规范2000 医疗机构临床用血管理办法2012,医疗机构临床用血管理办法 （卫生部部长令2012第85号）,第七条 医疗机构 法定代表人 为临床用血管理 第一责任人,第四十一条 本办法自2012年8月1日起施行。卫生部于1999年1月5日公布的医疗机构临床用血管理办法（试行）同时
2、废止。,临床合理用血承诺书,血液是宝贵资源，血液又是救命的良药。在临床实践工作中，我承诺：依照临床输血技术规范的标准，严格掌握输血适应征，按照“满足生理需要原则，规避风险原则，不可替代原则”，当我所医治的患者需要输血时我将做到“可输可不输，坚决不输；能少输，则坚决少输；能够替代的，坚决不输“。感谢、敬仰无偿献血者，不浪费他们献出的宝贵血液，做到珍惜资源、关爱生命、科学用血、保障安全，做合理用血的践行者。按照医疗机构临床用血管理办法要求，坚决落实输血知情同意制度，严格执行分级申请审批制度进行用血申请，输血前对患者进行评估，输血后对输注效果进行评价，输血病历记录完整，做到每月科室自评，输血反应主动
3、报告，无效输血查明原因。若违反相关法律法规及规定，自愿接受院方处罚。院领导签字 一把手 科室签字2013年 6月 13 日,输血坚持的原则,三个原则 满足生理的原则-缺什么补什么 回避风险的原则-输血反应、传染疾病 无可替代的原则-非输不可,转到血液临床使用基准,成分输血,临床输血技术规范附件一 红细胞 适用：各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血 血小板 适用： 血小板减少所致的出血； 血小板功能障碍所致的出血 。 血浆 适用： 补充凝血因子(包括不稳定的凝血因子V、); 大面积烧伤、创伤。 冷沉淀（Cryo）适用:甲型血友病;血管性血友病(v
4、WD)纤维蛋白原缺乏症,返回,输血不良反应与相关性疾病,过敏反应 发热反应溶血反应 细菌污染反应 循环负荷过重 枸橼酸盐中毒 氨血症与电解质、酸碱平衡失调 肺血管栓塞 输血后紫癜 血小板输注无效症 继发性血色病输血后出血倾向 空气栓塞 低温反应 输血后静脉炎,输血相关性病毒性肝炎 获得性免疫缺陷综合症 3. 梅毒 巨细胞病毒感染 疟疾 输血相关性移植物抗宿主病 输血相关性急性肺损伤 成人T细胞白血病 弓形体病,输血严重不良反应（SHOT）,返回,加快肿瘤生长及复发Anesthesiology 2008; 109:9513,血液临床使用基准,输血是患者治疗中极其重要的方面。如正确使用，它可拯救生
5、命和改善健康。但是，输血具有急性或迟发性并发症和输血传播传染病的潜在风险，只应用于可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而又不能通过其他方法有效预防或治疗的疾病血液是一种稀缺的人类资源，确保其安全性和临床效果需要人力和财力方面的投入。国家采供血机构负责确保向需要输血的所有患者提供充足的安全血液。国家卫生规划应制定政策和战略以减少对输血的需求，尽可能减少不必要的输血，以确保安全和合理使用血液和血液制品。 2003年WHO血液临床使用备忘录,我们应该做到,能不输的坚决不输 能少输的坚决少输 能替代的坚决不输,没有血是最不安全的，不输血是最安全的,假如患者是我的亲人，我的选择是输还是不输,输血前评估,
6、医疗机构临床用血管理办法第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。,输血目的,红细胞提高血液的携氧能力,血小板血浆冷沉淀 改善凝血功能,输血指证简表,临床输血技术规范附件3 临床输血技术规范附件4,输注量计算,成年患者输注2单位（200ml）红细胞制品约升高Hb 10g/L，失血400 ml Hb约降低 10g/L失血800 ml Hb约降低 20g/L失血1200 ml Hb约降低 30g/L 目标值： Hb提升至70-100g/L 输多少？ 血小板：一个治疗量理论上可以提升40-50109
7、，若7109，则认为是无效输注。,急性失血的红细胞输注指征及剂量,小量失血 中度失血 大量失血 重症失血 估计失血量（ml) 4000占全身血量% 80 输血指征 RBC输注剂量(200ml/ 单位 ) 3-5单位 5-15单位 15 单 位 其它制品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板,搭配输血,无偿献血互助献血,中华人民共和国献血法第二条 国家实行无偿献血制度。国家提倡18周岁至55（60）周岁的健康公民自愿献血。 第九条 血站对献血者每次采集血液量一般为200毫升，最多不得超过400毫升，两次采集间隔期不少于6个月。第十五
8、条 为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。临床输血技术规范第八条 亲友互助献血（程序）由经治医师等对患者家属进行动员，,输血前检查,输血前检查九项是什么 ALT 两对半（五项） 丙肝抗体 梅毒（特异性）抗体 HIV抗体,血常规（PLT HB） 凝血四项 血栓弹力图 评价指标,血型（ABO 、 RH）,签署知情同意书,临床输血技术规范第六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。 输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患
9、者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案。 一般知情同意书 特殊知情同意书 签署时间：年、月、日,输血分级申请 上级审批,医疗机构临床用血管理办法第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医
10、务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。,转到25,配血标本的采集,临床输血技术规范第十六条 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应血型同型输注。 第十四条，受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 反复输血患者配血试验的血标本必须是输血前1天之内的。,标本采集（输血安全第一关）,临床输血技术规范第十二条 一、申请输注红细胞制剂的将“临床输血申请单”条形码标签分别贴在EDTA抗凝(紫色)和无分离胶（红色）的一次性真空试管上（2管）；申请输注血浆、血小板、冷沉
11、淀等血液制剂的将“临床输血申请单”条形码标签贴在EDTA抗凝的一次性真空试管上（1管）。 二、确定患者输血后，2名医护人员（至少有一名注册护士）持“临床输血申请单”与打印好条码的试管在病床旁核对受血者身份，如果患者是清醒的，应要求患者回答自己的姓名；若患者意识不清，通过询问患者的亲属确认患者身份。进一步核对试管条码信息、备血申请单信息、患者腕带信息三者一致方可采血。绝对禁止通过床头卡来核实患者身份。,标本采集（输血安全第一关）,三、采集患者血样：成人每管3ml，儿童至少2ml，新生儿至少1.5ml。 四、采集患者血样后，负责采血的医护人员必须在“临床输血申请单”上全名签字。 五、在采集血样时必
12、须避免下列情况： 防止血样溶血，有溶血时必须重新采集。 如患者正在输液，严禁从输液管中抽取血样。 如患者需应用右旋糖酐或（和）白蛋白或（和）脂肪乳剂等药物治疗时，应在输注药物前采集血样备用。倘若输注后采集的血样，应在“临床输血申请单”上注明并及时告知输血科。 六、一位医护人员不得同时采集两位患者的血标本，因为这样做存在将血样注入到错误的试管中的危险。,备血审核（三甲要求）,第一次返回,备血审核（三甲要求）,审核内容 1、用血申请单格式是否规范、书写是否规范、信息记录是否完整。 2、申请单信息记录包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、临床诊断、孕产史、输血史、ABO血型、RH血型、申请血
13、制品种类、数量、血型、输血目的、预定用血日期。 3、审核输血治疗知情同意书的签署情况、输血前九项结果是否回报或抽血。 4、审核输血申请是否按照临床用血申请分级管理制度要求，由主治以上医生申请，上级医师审核，大于800ml的是否有科主任签字。 5、审核同日内申请1600ml以上是否由医务处进行了审批登记。,备血审核,6、审核备血的数量品种是否符合输血指征。对于手术备血应初步评价手术难度、预计出血量、患者术前基础血红蛋白值以及备血数量的符合性，对于内科输血则评价最近日期检验结果是否符合输血指证，对于明显不符合输血指征的要打电话联系问明输血的理由。否则输血科有权拒绝发血。 7、审核是否有抽血护士的签
14、名。以上内容审核通过后，输血科签名表示确认。不能审核通过的要求相关人员补齐，并计入考核扣分。申请单、审批单保存10年。以上审核仅限于常规备血，对于紧急用血可履行补办报批手续。,第二次转到48,输血开始前（临床输血技术规范29-33）,输血开始前 由2名护士（其中至少1名注册护士）核对血液交叉配血试验结果报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制剂颜色是否正常，准确无误方可输血。取回的血液制剂应尽快给患者输注（30min内），冷沉淀融化后尽快输注，不能再放4 冰箱内保存,一般10U冷沉淀30分钟内输完。血小板 222振荡保存30分钟内输完。冰冻血浆融化后尽快输注，2小时内内输完,如暂
15、时不用应放4 冰箱内保存，必须输注。红细胞悬液必须在4小时内输注完毕，如暂时不用应放4 冰箱内保存。一次取血不要太多，以免时间过长而来不及输注。输注前将血液成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。,输血时,输血时再次核对以下内容 由2名医护人员携带配发血报告单共同到患者床旁核对患者姓名、床号、门急诊号/住院号、血袋（瓶）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量等，确认与血液交叉配血试验结果相符，再次核对血液制剂袋血型与编码、有效期，无误后双方在配发血报告单空白处签全名。 倘若患者意识清楚时，应要求患者回答自己的姓名、年龄、或其他相关内容；倘若患者意识不清，请直系亲属或相关人员说明患者的身份，再次确认后方
16、可进行输血操作。 应用符合标准的输血器进行输血。 输血前后应用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。 连续输注不同献血者的血液制剂（尤其是红细胞制剂）时，前一袋血液制剂输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制剂继续输注。,输血时,所有血液制剂内不得加入任何药物。如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液凝集或溶解。 输血时要遵循先慢后快的原则：输血开始前15min要慢（2ml/min）并严密观察病情变化，倘若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者症状与体征。 应告知患者或（和）亲属一旦出现寒战、颜面潮热、呼吸短促或烦躁不安等症状，立即通知医务人员。 发热患者需要输血时应
17、将体温降至38以下方能实施。 输血过程中的监测和记录,输血过程中的监测和记录,输血过程中的监测和记录 医护人员应在输血开始后15分钟内、15分钟后、输血结束以及输血过程中每60min1次、输血结束时、输血结束后4小时对患者一般情况、脉搏、血压、呼吸频率、体温、液体出入量等进行监测，并需记录输注血液制剂种类和数量。倘若怀疑输血不良反应与相关性疾病，需及时处理并详细记录。记录结果随病历永久保存备查。 输血完毕，护士填写中国石油中心医院临床输血过程记录单，并入病历，作为医生书写输血病历的依据。有输血反应的填写输血不良反应回报单返回输血科。,输血袋回收,输血袋回收 （1）输血过程中未发生明确的输血反应
18、的，输血完毕后一次性输血耗材及血袋折叠好装入双层黄色垃圾袋，室温保存于使用科室24小时。24小时后按医疗废物管理条例的规定与其他医疗垃圾一同进行处理，临床科室填写保存销毁记录表，见附件。 （2）输血过程中发生明确输血反应的将血袋连同一次性输血耗材折叠好装入双层黄色垃圾袋立即送至输血科保存于2-6用于输血反应的调查。输血反应调查后按医疗废物管理条例的规定与其他医疗垃圾一同进行处理，输血科填写保存销毁记录表，见附件。 （3）要求血袋保存处理的记录与输血科发血记录数量一致，做到100%登记。 （4）护理部根据输血科发血记录不定期对血袋处理记录进行检查。,输血反应的处理,识别有标准 抢救有规范 调查有
19、流程 学习有提高 预防有措施,溶血性或细菌污染性输血反应SHOT,临床输血技术规范第三十四条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；,溶血性或细菌污染性输血反应SHOT,4立即抽取受血
20、者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。 第三十五条 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。,术中用血,血液回收 麻醉师、手术医师？第七条 手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 术中控制性低血
21、压技术指南临床输血技术规范附件五自体输血指南 临床输血技术规范附件二,实验室指标 临床症状的改善,输血后评价,1、红细胞制剂输注的诊疗判断：输注红细胞制剂的唯一目的是改善血液携氧能力，缺氧症状的改善是效果评价的最好标准。通常用的实验室指标为适合血容量情况下的血红蛋白（Hb）浓度和红细胞计数的变化。一般情况下，成年患者输注2单位（200ml）红细胞制品约升高Hb 10g/L。由于每袋全血制品的实际Hb含量存在偏差，以及患者个体情况差异等因素影响，输血后患者Hb实际能升高水平难以估计，上述数据仅供参考。 2、输注粒细胞的效果评估标准是（感染是否控制，体温是否下降）。,输血后评价,3、输注血小板的疗
22、效判断 （1）治疗性血小板输注的疗效判断：观察临床出血症状是否得到改善，及血小板计数升高程度。 （2） 预防性血小板输注的疗效判断：由于患者无明显出血表现，因此主要观察输注后血小板计数升高的情况，测定输注后1小时和24小时后的血小板计数都十分重要。 （3）血小板输注无效：是指患者连续两次输注足量血小板后，处于血小板治疗不应性状态，及患者循环血液中血小板未见有效提高，临床出血表现未见明显改善。患者可能存在血小板同种抗体、自身抗体及其他破坏血小板的病理性因素。 （4） 血小板计数增加校正指数（CCI）：通常认为，输注1小时后的CCI7500或输注24小时后的CCI4500，应考虑血小板输注无效。计
23、算公式： CCI=PI(109/L)S（m2）1000N（1011）式中：PI=输注后的血小板计数（109/L）输注前的血小板计数(109/L)； N为输入血小板绝对数量（1011），S为患者体表面积（m2），一般成人1.73；1000为调节系数。 按一个治疗量计算最多升高50*109/L，若24小时复查升高数低于7* 109/L认为输注无效。,输血后评价,4. 输注冰冻血浆的效果评估 输注冰冻血浆的目的主要是改善凝血功能，出血症状的改善是效果评价的最好标准。 （1）疗效判断主要是临床观察凝血因子缺乏患者出血表现的改善情况。如果止血效果不理想，在患者血容量尚能增加的许可范围内，可加大血浆输注量
24、，否则应及时改用凝血因子浓缩品。相关出凝血试验的监测指标（凝血四项、血栓弹力图）具有重要参考价值。 （2）输注的普通冰冻血浆中因凝血因子和活性较差，不适于甲型血友病患者。,输血后评价,5. 冷沉淀输注的效果评估 输注冷沉淀的目的主要是改善凝血功能，出血症状的改善是效果评价的最好标准。 冷沉淀主要用于因子、vW因子、纤维蛋白原或纤维结合蛋白缺乏或减少而引起出血的患者。判断疗效主要依靠观察患者的症状是否得到改善，相关出凝血试验的监测指标（凝血四项、血栓弹力图）具有重要参考价值。,输血后评价、病历,医疗机构临床用血管理办法第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实
25、、完整、可追溯。 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,输血病历的书写,描述的基本格式：（时间），患者因 （原因） 或（诊视发现） ，化验结果 （血常规或出凝血时间 ） ，在 （时间） 给予 型RhD 性 血液成分 （数量） ，予以 （输血目的） 治疗， （时间） 结束，输血过程 （是否顺利） ， （有无） 输血不良反应，输注后 （可描述症状或进行相关检测） 。 医师签名。（详见示范文本）,输血病历的书写示范文本,患者今日查血常规：白细胞 1.22109/L，红细胞2.041012/L，血红蛋白66g/L，红细胞
26、压积0.192，血小板14109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型辐照悬浮少白细胞红细胞2U及O型辐照单采血小板1U静点。于今日19：00开始输血治疗，于今日23：30输完血制品。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。,输血病历的书写示范文本,患者今日查血常规：白细胞 1.21109/L，红细胞2.431012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：1.1%，嗜酸
27、细胞百分比：0%，淋巴细胞计数：0.89109/L，中性粒细胞计数：0.01109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型辐照单采血小板1U静点。于今日17点开始输血，今日18：30输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。,无效输注（血小板）,患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明
28、显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；CCI(校正血小板计数增加值)未能达标等。 通常认为，输注1小时后的CCI7500或输注24小时后的CCI4500，应考虑血小板输注无效。措施： 1、积极治疗原发病 2、停用可疑药物 3、输注ABO同型的非库存血小板 4、血小板交叉配型 5、使用去白细胞血小板 6、血浆置换 7、免疫抑制剂 8.自身血小板冰冻保存,无效输注（红细胞）,输注红细胞后24小时应该复查患者Hb值并计算血红蛋白增加值，以评估红细胞输注的疗效。一般情况下，成年患者输注2单位（200ml）红细胞制品约升高Hb 10g/L。措施 1、多次输血病人或自身免疫性贫血者：应选择
29、洗涤红细胞或去除白细胞的红细胞 2、活动性出血灶：控制出血灶 3、贫血病因未除：加强病因治疗,输血的管理,各科室管理 输血科管理 职能科室管理 用血管理委员会管理 上级卫生行政部门的管理,返回,返回,返回,输血的管理,医疗机构临床用血管理办法2012.8.1 第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。 禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。,输血的管理,医疗机构临床用血管理办法 第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立医疗机构临床用血评价制度，定期对医疗机构临床用血工作进行评价。 第三十三条 县级
30、以上地方人民政府卫生行政部门应当建立临床合理用血情况排名、公布制度。对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门。 第三十四条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将医疗机构临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要指标。,急诊抢救用血流程,临床输血技术规范第十五条 输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正、反定型），并常规检查患者（）血型 （急诊抢救患者紧急输血时（）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。,RH阴性输血流程,临床输血技术规范第十条 对于（）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。,总结,能不输就不输 该输还得输,每一份献血都是生命的礼物推广成分输血，科学合理用血严格用血审批，加强用血管理节约稀缺资源，安全有效输血没有血是最不安全的，不输血是最安全的,近亲亲属输血危险,视频,
