1、1区、县（市）审批企业药品经营质量管理规范（GSP） 认证申请书企 业 名 称： 申 请 日 期： 年 月 日 报 送 部 门： 哈尔滨市食品药品监督管理局地 址： 哈尔滨市南岗区中山路 181 号（市民大厦二楼食药监窗口）2填 报 说 明1.报送 GSP 现场检查申请书一份。2、零售单体药店提供房屋产权证或购房手续及发票的原件和复印件；房屋租赁合同原件和复印件；所申报人员各种证件原件和复印件3、 GSP申请书，用中性笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改和复印。4、报送的资料及表格必须每页加盖企业公章并在规定位置填写日期5、 GSP申请书以及其它申报资料，应统一使用 A4型纸张，标明目录及
2、页码并装订成册。3保 证 书哈尔滨市食品药品监督管理局：我单位申请 ，所申报的内容和提交的材料均真实、合法，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人签字： 企业公章年 月 日 年 月 日4GSP 现场检查申报资料审查目录提供材料审 查 项 目合格 不合格一、 药品经营质量管理规范检查申请书1 份 二、 药品经营许可证正、副本、 营业执照正、副本、药品经营质量管理规范认证证书复印件各 1 份三、企业实施 GSP 情况报告 1 份【内容：1.企业的基本情况及上次认证以来药品经营许可证许可事项变更情况；2.各岗位人员培训与健康管
3、理情况；3.质量管理体系文件概况；4.相关设施设备的校准与验证情况;5.计算机系统概况；6.简述企业药品经营质量风险管控情况；7.12 个月内无违规经营造成的经销假劣药品的声明。 】四、企业内审材料一份，内容包括计划、方案、实施情况及整改措施等（条款不用下载）五、企业管理组织、机构的设置与职能框图各 1 份六、企业经营场所位置图、平面布局图各 1 份；（注：平面布局图需标明长、宽和使用面积。 注：合格 “”字样，不合格“” 。5材料审 查审查人： 年 月 日检查时间 检查组成员 检查结论现场检查情 况自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：公示时间 公示形式 公示结果公示情 况自： 年 月
4、 日至： 年 月 日审 核意 见审核人： 年 月 日市级食品药品监督管理部门审批意 见审 批意 见审批人： 年 月 日6企业基本信息表企业名称注册地址经营方式 企业类型经营范围开办时间 年 月 日 职工人数仓库地址 法定代表人企业负责人质量负责人处方审核员执业药师或技术职称联系人：法定代表人或企业负责人 电 话 电话企业基本情况 年 月 日（公章）7经营企业法定代表人履历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称执业药师情况注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历本 人 签 字： 单位公章：年 月 日附：身份证、
5、学历证、职称证、执业药师注册证复印件8经营企业负责人履历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称执业药师情况注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历法定代表人签字： 本 人 签 字：单位公章：年 月 日附：身份证、学历证、职称证、注册证复印件9经营企业质量负责人履历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称执业药师情况 注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历法定代表人签字：本 人 签 字： 单位公章：年 月 日附：身份证、学历证
6、、职称证、注册证复印件10经营企业质量管理员履历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称执业药师情况 注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历法定代表人签字：本 人 签 字： 单位公章：年 月 日附：身份证、学历证、职称证、注册证复印件11经营企业处方审核员履历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称执业药师情况 注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历法定代表人签字：本 人 签 字： 单位公章：年 月 日附：身份证、学历证、职
7、称证、注册证复印件12经营企业采购人员履历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称执业药师情况 注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历法定代表人签字：本 人 签 字： 单位公章：年 月 日附：身份证、学历证、职称证、注册证复印件13经营企业验收人员履历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称执业药师情况 注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历法定代表人签字：本 人 签 字： 单位公章：年 月 日附：身份证、学历证、职称证、注
8、册证复印件14经营企业陈列检查人员履历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称执业药师情况 注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历法定代表人签字：本 人 签 字： 单位公章：年 月 日附：身份证、学历证、职称证、注册证复印件15企业营业人员履历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称执业药师情况 注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历法定代表人签字：本 人 签 字： 单位公章：年 月 日附：身份证、学历证、职称证、注册证复印件
