1、1脊柱外科疾病诊治规范2011 年2目录内 容 页码 内 容 页码目录 2 四、骨与关节结核 16第一节、一般常用技术 3 五、骨与关节感染 17一、急救固定 3 六、急性化脓性骨髓炎 19二、石膏绷带固定 3 七、慢性化脓性骨髓炎 20三、牵引术 4 第五节、骨肿瘤 21第二节、骨折 5 一、骨瘤 21一、锁骨骨折 5 一、骨瘤 22二、肩胛骨骨折 6 三、纤维异样增殖症 23三、颈椎骨折脱位 7 四、骨巨细胞瘤 24四、胸腰椎骨折 8 五、软骨肉瘤 25五、骨盆骨折 9 六、多发性骨髓瘤 26第三节、关节脱位 10 七、尤文氏肉瘤（Ewing 肉瘤） 26一、肩锁关节脱位 10 八、骨转移
2、瘤 27二、肩关节脱位 11 第六节、先天性疾病 28第四节、骨病 12 先天性肌性斜颈 28一、颈椎病 12 第七节、神经系统疾患后遗症 29二、腰椎间盘突出症 13 一、脊髓前角灰质炎(小儿麻痹)后遗症 29三、脊柱侧凸（特发性） 15 二、脑瘫 313第一节 一般常用技术一、急救固定【 急 救 】 原则是处理及预防休克，防止伤口污染，固定患肢，避免神经、血管进一步损伤。1. 对外伤患者首先判断有无休克及休克程度。如有休克，应首先救治。2. 有活动性出血，须采取暂时性压迫包扎止血，必要时上止血带。如上止血带者，应标示时间，并应视情况每半小时1 小时放松一次。3. 有开放性伤口，局部应先用无
3、菌敷料或干净毛巾包扎，以减少污染。4. 情况不详时，不要盲目整复，保持伤员原来姿势护送到医院。【 固 定 】 基本原则为固定损伤部位的上下关节。1. 头颈部损伤时：用沙袋、米袋等物置于颈的两旁，作临时固定。严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。2. 单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。3. 严重肩部损伤，在腋下先垫以软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾悬吊在胸前。4. 肱骨骨折，可用夹板放于前后两侧，再将其固定于胸前。5. 前臂骨折，前后方用夹板固定，背侧板应超过腕关节，防止前臂旋转，然后用三角巾悬吊于胸前。6. 脊柱骨折，保持伤后姿势置于硬板床上，在悬空位置放进软垫，搬运时严防扭转或过屈
4、、过伸腰部。7. 骨盆骨折，病者仰卧位置于木板床，骨盆周围不应放置重物，尤其在腹部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时保护作用。8. 股骨骨折，用长木板，连同腰部平齐固定。9. 胫腓骨骨折，用木板四块、在患肢四周放置后固定，或将患肢固定于健侧，搬运时可作适当牵引，减少疼痛。踝、跖、趾骨折：局部绷带包扎，避免负重即可。二、石膏绷带固定【 包扎前准备 】 1. 物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约 40左右) 、石膏刀、剪、针、 线、衬垫物、颜色笔。2.患者的准备（1） 向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。（2） 用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。【 固
5、定时注意事项 】 41. 先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。2. 缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。3. 在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。4. 石膏包扎后应注明日期及诊断。5. 石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。6. 为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。7. 石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾) 端以便于观察。8. 术后
6、应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏：（1） 肢体明显肿胀或剧痛。（2） 肢体有循环障碍或神经受压。（3） 不明原因的高热。9. 石膏松动、变软失效，应及时更换。10. 应鼓励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。三、牵引术【 适应证 】 1. 长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。2. 骨折脱位，需要持续牵引方能复位。如颈椎骨折脱位。3. 需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。4. 软组织挛缩引起的畸形。5. 某些腰痛、坐骨神经痛患者。【 牵引方法 】 1. 骨牵引：小孩易损伤骨
7、骺，应慎用。（1） 穿针部位:尺骨鹰嘴：肘关节屈曲 90，在鹰嘴最突出部穿入，由内向外，注意勿损伤位于肱骨内上髁下方的尺神经；胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经；跟骨：踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经；股骨髁上部位：内上髁内收肌结节上方一横指处进入，由内向外，注意勿损伤动脉。（2） 操作方法:放好体位，划好标记，常规消毒，铺无菌巾；手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉；手术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨
8、干钻入；用酒精纱块保护针的进出口；安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。床脚抬高。52. 皮肤牵引（1） 先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。（2） 贴于肢体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分 23 块，以使牵引力均匀分布在患肢上。（3） 在骨隆起处用纱块或棉垫保护，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。（4） 再用绷带缠绕二层，但胶布近端留 1 厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。（5） 牵引端用宽窄适宜的扩张板。（6） 放置牵引架，加上适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。【 持续牵引的注意事项 】 1. 注意胶布有无松脱，扩张板是否在
9、适合角度，有否折断。2. 经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。3. 注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面 26 厘米左右。4. 注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用 75%酒精滴在纱布上，以防感染。5. 患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。6. 注意肢体皮温、色泽，有否血循环不良或神经受压现象。7. 骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：（1） 每天测量、并记录肢体长度变化情况。（2） 应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。（3） 视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。（4） 按术前或术后要求，及时调整牵引角度。第二节
10、骨 折一、锁骨骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史的采集，24 小时内完成病历。2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【 检 查 】1. 接诊后必须及时完成体格检查。2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。3. 应摄锁骨 X 线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部 X 线片以利确诊。4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。【 诊 断 】 1. 有明确的外伤史。62. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。3. 锁骨 X 线片
11、可显示锁骨骨折及其移位情况。【 治疗原则 】1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定 4 周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定 3 周后拍摄 X 线片，骨折愈合可去除外固定。2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术。【 疗效标准 】1. 骨折愈合：8 周摄 X 线片复查骨折线消失。2. 延迟愈合：48 个月摄 X 线片复查，骨折线仍清晰。3. 不愈合：8 个月摄 X 线片骨折线仍清晰。【 出院标准 】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。二、肩胛骨骨折【 病史
12、采集 】包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【 检 查 】 1. 接诊后必须及时完成体格检查，注意是否合并胸腔脏器损伤。2. 应拍摄肩胛骨 X 线片，了解是否骨折及移位情况。注意是否合并肋骨骨折。3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。【 诊 断 】 1. 明确的外伤史。2. 肩胛区出现疼痛、肿胀、皮下瘀血，压痛，骨擦感阴性不能排除肩胛骨骨折。患侧肩关节及上肢活动功能受限。3. 肩胛骨 X 线片可显示其骨折部位及移位情况。【 治疗原则 】 1. 对无移位或移位不明显的肩胛骨骨折，可用三角巾或颈腕吊带将患肢制动保护 12 周；或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。2. 对移位明
13、显的肩胛骨骨折，尤其是肩胛冈骨折移位，在手法复位仍不理想时可考虑手术切开复位内固定。【 疗效标准 】 1. 治愈：X 线片示肩胛骨骨折线消失。2. 基本治愈：严重的肩胛骨骨折，可遗留不同程度的患肩关节功能受限。7【 出院标准 】 症状改善，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。三、颈椎骨折脱位【 病史采集 】 1. 即时采集病史，24 小时内完成病历。2. 仔细询问致伤原因、损伤时间、外力作用方向、致伤体位姿势及伤后知觉运动机能变化情况。3. 快速依序检查，确定损伤节段、范围、程度并详细记录之。【 检 查 】 1. 致伤部位肿胀，软组织破损，颈肌痉挛，触痛，颈部活动受限，部分病例可有损
14、伤节段神经分布区的感觉迟钝。2. 合并脊髓损伤，其支配区域可有知觉运动机能障碍，肌力、肌张力及反射改变。3. 常规 X 线摄片可显示骨折部位、形态及移位征像。4. CT 扫描，MRI 能清晰反映出骨折、移位、椎管矢状径改变和脊髓受损程度， 有利于提高诊断准确性。5. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【 诊 断 】 1. 有明确的纵向压缩暴力或来自水平方向之横向撞击暴力等外伤史。2. 损伤部位疼痛，肌肉痉挛，软组织肿胀、破损、局部触痛，颈部活动受限及患者双手扶持头部等颈椎失稳的症状体征。3. 躯体知觉、运动机能障碍，肌力、肌张力改变，神经反射异常有助损伤节段的定位诊断。4.
15、 X 线检查可明确骨折部位、形态、移位方向， CT 扫描， MRI 检查能清晰显示骨折形态，移位方向，椎管矢状径改变及脊髓受损图像。【 治疗原则 】 1. 非手术治疗（1） 无论是否伴有脊髓损伤，均应按危重病人处理，作好各种应急措施的准备。（2） 严格制动：对移位不明显无脊髓损伤者，可在头颈两侧放置沙袋固定于中立位，保持椎节局部稳定。（3） 牵引复位：对骨折脱位者不论有无截瘫均应牵引复位，根据伤情一般选用颅骨牵引。（4） 骨折复位 23 周后改用头颈胸石膏外固定或颈胸支架固定至骨折愈合。（5） 保持呼吸道通畅，对呼吸困难者应及早行气管切开术。（6） 脊髓脱水：凡有脊髓刺激症或受压症状者，均应予
16、以甘露醇、高渗糖、地塞米松或甲基强地松龙静滴脱水治疗，以提高机体应激能力减缓脊髓继发性损伤。2. 手术治疗：对非手术治疗未获满意恢复或椎节不稳，骨折不愈合者，可考虑手术治疗。（1） 寰椎骨折脱位可选经口咽前路或后路枕寰融合术。8（2） 齿状突骨折可根据骨折类型分别选用后路寰枢固定，颈枕融合，或前路开放复位螺钉内固定术。（3） 寰枢半脱位可选用寰枢融合术。（4） 颈椎小关节交锁牵引复位失败者，可选用后路小关节突切除椎板植骨融合术。（5） 颈椎骨折脱位关节不稳并有椎管内压迫物存在者，应在伤员全身情况允许条件下，尽早施行手术治疗，原则上压迫在哪里就在哪里减压并同时做植骨融合或内固定以求椎节间相对稳定
17、。【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折脱位复位良好，椎节稳定，骨折愈合，临床症状消失，知觉运动机能恢复。2. 好转：骨折基本复位，感觉运动机能部分恢复。【 出院标准 】 骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院进行康复治疗及门诊随访。四、胸腰椎骨折【 病史采集 】 1. 及时采集病史，24 小时内完成病历。2. 内容要求全面、系统，包括受伤时间、受伤机制及伤后处理情况，尤其详细询问伤后胸腹症状。【 检 查 】 1. 脊柱检查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、压痛、肿胀情况，同时进行胸部及腹部检查，以防合并胸腹损伤的漏诊。疑有胸腹部损伤者，即请有关专科会诊。2. 神经系统检查：脊柱骨折常伴有脊髓损
18、伤，在全面检查基础上，重视两下肢运动、感觉、反射的检查，切忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。3. 辅助检查(1) X 线检查，以了解骨折类型及移位情况。(2) CT 或 MRI 检查以便观察骨折移位及对椎管、内容物压迫情况。(3) 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【 诊 断 】 1. 有明确外伤史。2. 受伤部位的疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。3. 根据 X 线、CT 或 MRI 等影像学改变。【 治疗原则 】 1. 屈曲压缩型骨折。（1）单纯压缩性骨折，椎体压缩50%，予卧硬板床及对症治疗 34 周。 并尽早作腰背肌功能锻炼。（2）椎体压缩50%，影响
19、脊柱稳定性，主张手术器械复位内固定。2. 爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破坏，且常合并有脊髓神经损伤，主张早期治疗，尽早行椎管减压，9重建脊柱稳定性，为脊髓神经功能恢复创造条件。3. 屈曲牵引型骨折，多系脊柱后柱损伤，对不合并有脊髓神经损伤者，主张卧床及对症治疗。4. 屈曲旋转型骨折脱位，此类型骨折常伴有关节突骨折或脱位，为恢复脊柱生理载荷，主张手术治疗。5. 剪刀型脱位，主张手术治疗以恢复脊椎的稳定性。6. 合并脊髓损伤者，作好预防及治疗并发症(如褥疮、呼吸系及泌尿系感染等) 。7. 重视康复治疗，住院期间指导及协助病人做康复锻炼。【 疗效标准 】1. 痊愈：脊柱稳定性恢复，功能无障碍。2. 好
20、转：经治疗后脊柱活动功能部分障碍。3. 改善：脊柱骨折治愈，对合并脊髓损伤者截瘫无恢复。【 出院标准 】 固定可靠，无近期严重并发症，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访。五、骨盆骨折【 病史采集 】1. 及时完成病史采集。24 小时内必须完成病历。2. 病史采集内容必须包括外伤事故( 包括重挤压、工地高处摔伤、交通事故等)的发生、时间、受力部位( 大多由直接暴力)，有无功能障碍。有无并发症、治疗经过及效果。【 检 查 】 1. 全身检查，有无颅脑、胸腹腔内脏损伤及多发性骨折。2. 局部检查：注意骨折畸形、肿胀、有无腹肌张力增高、压痛，更要注意病人的申诉。（1） 骨盆环完整检查法：前后挤压法、骨
21、盆分离法、合拢挤压法，检查髋关节有无压痛，下肢作“4”字试验，肢体长度是否改变等。（2） 了解骨盆骨折后骨盆有无移位，检查脐(髂前上棘)间距离和髂后上棘有无移位。（3） 测定内出血情况，有无合并内出血，需做腹腔穿刺。（4） 肛指检查：可了解骶骨骨折的尾骨脱位，并可测出有无直肠损伤，指套有无血迹，女性观察有无阴道流血。（5） 伤后不能自排小便或尿道口有无血迹及血尿。必须流置导尿管，导尿管放不进尿道内或有血性液体流出，都说明可有膀胱、尿道损伤。（6） 神经系统检查：膝是否伸直( 检查股神经)、下肢能否内收 (检查闭孔神经)和足能否背曲(检查坐骨神经) 。3. 骨盆平片，确诊骨折脱位，类型，移位情况
22、。4. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【 诊 断 】 1. 较大暴力损伤史，常合并全身多发损伤和休克。102. 局部症状主要是疼痛，体征主要为骨盆挤压，分离阳性。3. X 线片可确诊。【 治疗原则 】 1. 非手术治疗（1） 骨盆环未完全断裂，无明显移位，无合并症，卧床休息 46 周。（2） 骨盆环完全断裂，有明显移位畸形的耻骨、坐骨支骨折或骶髂关节脱位，应骨盆兜悬吊牵引固定 810 天，悬吊使臀部刚抬离床面为度。2. 手术治疗（1） 耻骨联合分离明显，多处骨折明显移位者，可内固定。牵引治疗效果不佳，亦可考虑行手术复位内固定。（2） 对合并大出血休克，经短时间大量输液输
23、血休克得不到纠正者，可行髂内动脉栓塞疗法。3. 内脏损伤，请有关科室协助处理。【 疗效标准 】1. 治愈：骨盆环恢复原状，功能恢复。2. 好转：骨盆骨折经治疗略遗有畸形，功能部分障碍。【 出院标准 】 骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。第三节 关节脱位一、肩锁关节脱位【 病史采集 】1. 多为全身多处外伤之一部分，也可为单独损伤，注意了解外伤机制。2. 多为直接暴力引起，肩外侧着力所致。【 检 查 】1. 肩外侧疼痛，上肢外展活动受限。2. 锁骨远端肿胀、隆起，弹性活动。3. X 线肩部平片示：关节间隙变宽，锁骨远端抬高。【 诊 断 】 1. 有肩部外伤史，锁骨远端隆起，弹性活
24、动。2. 肩部 X 线平片可显示脱位类型，分为全脱位和半脱位。【 治疗原则 】 1. 半脱位一般不须复位内固定，上肢悬吊 23 周后活动肩关节。2. 全脱位及半脱位有特殊要求者，早期行切开复位肩锁关节融合术。113. 陈旧性脱位，如无明显症状不予处理，有疼痛及肩活动受限者，可考虑行锁骨远端切除或肩锁关节融合术。4. 老年人无论何种脱位均不须特殊治疗，上肢悬吊一周后开始活动肩关节。【 疗效标准 】 1. 治愈：肩锁关节复位良好，局部无明显疼痛，肩关节活动不受限，X 线片示肩峰与锁骨远端有融合现象。2. 好转：肩锁关节未完全复位，活动时有疼痛，肩关节活动基本达到功能要求。【 出院标准 】 关节功能
25、复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。二、肩关节脱位【 病史采集 】 及早完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。【 检 查 】1. 肩部肿痛，活动受限，弹性固定，上肢可能麻木感。2. 肩峰突出成“方肩” ，肩峰下有空虚感。3. Dugas 征阳性，为特有体征。4. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【 诊 断 】1. 有肩部直接撞击史。2. 具备特有的脱位体征。3. X 线片显示可分为前后脱位或骨折。4. 有条件者可行 CT 检查。【 治疗原则 】 1. 新鲜关节脱位，须急症复位，必要时在麻醉下进行，常用复位方法有（1） Hippocrate
26、s 法(足蹬法)复位成功有肱骨头滑回关节盂的感觉，Dugas 征阴性可证实。（2） Kochors 法(牵引旋转法)，此法不可强行旋转，有发生骨折的可能。（3） Milch 法，俯卧检查台上，胸部下垫枕，患肢从台边下垂，数分钟可自行复位，可行外展旋转复位。肩关节复位后，将上肢贴胸，屈肘位三角巾固定 3 周；合并有大结节撕脱骨折，当肱骨头复位后骨折也随之复位了，无须特殊处理。2. 陈旧性关节脱位（1） 部分患者在麻醉下，手法复位仍可成功。（2） 复位失败者可切开复位，清除关节内瘢痕(及)或碎骨块，复位肱骨头。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。【 疗效标准 】121. 治愈：关节及骨折片达到解剖
27、位置。无骨化肌炎形成下，关节活动受限，经过刻苦的功能锻炼活动 3 个月左右，能达到正常的活动范围。2. 好转：存在不同程度的骨化性肌炎，关节活动较正常范围略小。3. 未愈：关节未复位，功能障碍。【 出院标准 】 关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。第四节 骨 病一、颈椎病颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等） ，出现相应的临床表现为颈椎病。【 病史采集 】1. 年龄：多发生于 40 岁以上。2. 病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。3. 症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体
28、位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。【 体格检查 】1. 颈、肩部压痛点。2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。3. 旋颈试验阳性。4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。【 辅助检查 】摄颈部光片、CT、MRI、肌电图、椎动脉造影等。【 诊断和鉴别诊断 】1. 一般原则（1） 临床症状与影像学表现一致可确诊。（2） 有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。（3） 仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。2. 分型：（1） 颈型：主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点； 光片显示颈
29、椎不稳；应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。13（2 神经根型： 典型的根性症状( 麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致； 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性；影像学表现与临床症状相符合； 痛点封闭无显效；除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。（3 脊髓型：出现颈脊髓损害的表现；光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄； 行CT、MRI 或脊髓造影了解脊髓压迫情况；除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。（4 椎动脉型：曾有猝倒发作
30、、并伴有颈性眩晕； 旋颈试验阳性；光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；多伴有交感神经症状；除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕； 除外椎动脉段、段受压所引起的基底动脉供血不全；行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。（5 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。（6 其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。【 治疗原则 】 颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。1. 非手术治疗：（1） 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量公斤；每日次；每次 1/2小时。（2） 理疗。（3） 围领或颈托。（4） 药
31、物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。2. 手术治疗 适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。（1） 前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。（2） 后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。【 疗效及出院标准 】 1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。2. 手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考颈椎病脊髓功能状态40 分评定标准试行方案 。二、腰椎间盘突出症【 病史采集 】 1发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。2腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的
32、关系。3每次发作的诱因，既往的治疗情况。4是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。【 体格检查 】 141腰椎侧凸。2腰部活动受限。3压痛及骶棘肌痉挛。4直腿抬高试验及加强试验阳性。5感觉异常：腰 5 神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶 1 神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。6肌力下降：腰 5 神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶 1 神经根受累者趾及足跖屈力减弱。7反射异常：骶 1 神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。【 辅助检查 】 摄光片、CT、MRI、线造影，型超声，电生理检查等。【 诊断及分型 】 根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊
33、断。常见分型：1膨隆型。2突出型。3脱垂游离型。4Schmorl 结节及经骨突出型。【 鉴别诊断 】1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别（1） 腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。（2） 腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。（3） 第腰椎横突综合征：以第腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。（4） 椎弓根峡部不连。（5） 脊椎滑脱：从线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近 1/3 腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别（1） 神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。（2） 椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛
34、行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判线片、造影、CT 、MRI、才可作出鉴别。约 3040的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（1） 梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。（2） 盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。【 治疗原则 】 15绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。1.非手术治疗（1） 卧床休息：必须坚持周以上，之后带腰围起床作适度的活动。（2） 持续牵引。（3） 理疗。（4） 硬膜外封闭疗法：醋酸强的松龙 25mg（或康宁克通 A40mg）
35、 ，加 2%利多卡因 46ml 行硬膜外封闭注射，每天次，次为一疗程，间歇周可再用一疗程。2. 手术治疗（1） 目的：解除压迫。（2） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。（3） 常见术式： 椎板开窗椎间盘摘除术； 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。【 疗效及出院标准 】 1. 非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。2. 手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。三、脊柱侧凸（特发性）【 病史采集 】 1. 诱因不明约占 80。2. 多见于儿童、青少年，女性较多。3. 多发生于胸段、胸腰段，站立时明显，大多凸
36、向右侧；10 岁以后畸形发展迅速，12 年内形成明显畸形。4. 开始无自觉症状，后期因侧凸严重且有继发性胸廓畸形，可出现心、肺、消化道等内脏功能障碍，也可有神经根受牵拉或受压而产生的症状。【 体格检查 】 1. 可逆性畸形（功能性）：平卧、悬身、前屈时侧凸减轻或消失。2. 不可逆性畸形（结构性）：两肩及两髂嵴不等高，平卧、悬身时侧凸不能纠正；脊柱同时存在旋转畸形，可出现剃刀背畸形。【 辅助检查 】1. 线检查： 拍摄第胸椎至第骶椎立位和卧位的正侧片，应包括两侧髂嵴。从正位片上观察侧凸的原发性及代偿性弧度、椎体的旋转情况，髂嵴骨骺是否连成帽形。测定侧凸角度有 Cobb 法及Ferguson 法。
37、2. 心、肺功能的测定。【 诊断与鉴别诊断 】16通过病史及体格检查可作初步诊断。在正位片上，仅有一个侧凸为功能性侧凸。如有椎体楔形变，在原发弧度的上、下方出现代偿弧度则是结构性侧凸；假如两代偿弧度之和等于原发性弧度，则处于代偿期，否则就是失代偿期。应与下列疾病作鉴别。1. 先天性脊柱侧凸，如先天性半椎体、楔形椎体。2. 后天性侧凸（1） 姿态性脊柱侧凸。（2） 神经源性脊柱侧凸。（3） 胸源性脊柱侧凸。（4） 瘢痕性脊柱侧凸。（5） 代偿性脊柱侧凸。3. 脊椎肿瘤，结核，类风湿性关节炎疾病。【 治疗原则 】 1. 保持正确姿势，加强腰背肌、腹肌、髂肌、肩胛肌的锻炼。2. 穿戴支架。3. 手术
38、治疗：如畸形进一步发展，有持续性疼痛，脊柱容易疲劳和不稳定者，可考虑手术治疗，常用 Harrington 等内固定装置以矫正畸形，稳定脊柱。【 疗效标准 】 脊柱侧凸得到部份矫正，症状缓解，病情无进一步发展。四、骨与关节结核【 病史采集 】 1. 二十四小时内必须完成病历。2. 病史采集的内容应包括：（1） 病史：常有肺结核病史和结核接触史，好发于儿童和青年，一般为慢性进行性的病程。（2） 全身表现：同肺结核一样主要显现其毒性症状和慢性消耗性改变，包括发热（常为低热） 、盗汗、食欲减退、消瘦及贫血等。（3） 局部表现：患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等
39、。【 体格检查 】 患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。【 辅助检查 】 1. 实验室检查：贫血、血沉增快；脓液结核菌培养阳性。结核菌素试验阳性，该试验对五岁以下儿童在早期诊断上有帮助。2. 线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一，能确定病变的部位和程度，对早期诊断和指导治17疗都有重要价值。3. CT 检查：对于脊柱结核、CT 较一般的线检查更具优越性、不仅能发现椎体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织的改变，从而确切定位、也给定性及手术治疗提供依据。4. 病理检查：对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊
40、。【 诊断标准 】 1. 具有结核病史或结核接触史，全身有结核毒性症状，于骨关节局部出现疼痛、肿胀、关节活动受限、寒性脓肿及窦道者，结合实验室检查、线检查、CT 检查及病理检查，一般可作出明确诊断。2. 凡诊断不明确而又怀疑骨关节结核者应同下列疾病进行鉴别诊断：（1） 类风湿性关节炎。（2） 化脓性关节炎。（3） 化脓性骨髓炎。（4） 骨肿瘤。（5） 色素性绒毛结节性滑膜炎。（6） 嗜酸性肉芽肿。【 治疗原则 】 早期正规抗结核治疗，保护患肢，恢复功能。1. 活动期需卧床休息、增加营养、提高全身抗病力。2. 抗结核治疗：应早期、全程、足量、联合用药。常用抗结核药物有异烟肼、链霉素、利福平、对氨
41、基水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素及氨硫脲。3. 局部治疗：（1） 固定：应用石膏、支架、牵引和夹板等对患部行超关节的制动，注意置于功能位。（2） 手术治疗：常用术式为病灶清除术、关节切除及融合术、滑膜切除术和截骨术等。【 疗效标准 】 1. 治愈（1） 全身情况良好，体温正常，食欲好、血沉正常。（2） 局部无明显症状，无脓肿或窦道。（3） 线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或己被吸收。符合上述三项者表示病变己好转。（4） 起床活动一年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者表示己治愈。2. 未愈：若治疗后经过一段时间的活动后，一般情况变差，症状复发、血沉增快，表示病变未治愈。五、骨与关节感染【 病史采集
42、 】 1. 二十四小时内必须完成病历采集。182. 病历采集的内容应包括:全身情况：发热的性质、程度、诱因及有否寒战。局部表现：患病关节疼痛的性质、程度，有无红、肿、热、痛。关节处于什么被动位置，是否有关节脱位。【 体格检查 】 局部红、肿、热、痛、关节活动受限、局部压痛、被动活动时疼痛加剧。【 辅助检查 】1. 化验：白细胞计数明显增高，血培养常呈阳性。2. 线检查：早期可见关节肿胀，并有关节间隙增宽。继而软骨下骨质疏松破坏，并逐渐出现增生和硬化。晚期关节间隙变窄趋向消失，发生纤维性或骨性强直，部分可见骨骺滑脱或病理性脱位。3. 关节穿刺：关节液检查是确诊的重要依据。早期关节液可呈浆液性或混
43、浊状，晚期则呈脓性。涂片检查皆可见大量白细胞及细菌。【 诊断标准 】1. 全身症状：急骤发病、有寒战、高热、全身不适等菌血症表现。2. 局部表现：受累关节剧痛，并有红、肿、热、痛。由于肌肉痉挛，关节常处于屈曲位，久之可发生关节挛缩，甚至有半脱位或脱位。早期根据全身症状和体征及局部表现，结合血白细胞计数、血培养、线检查及关节穿刺，一般可作出明确诊断。但须与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和关节结核相鉴别。【 治疗原则 】早期诊断，及时正确处理。1. 全身治疗：全身支持疗法和药物治疗同化脓性骨髓炎。2. 局部治疗：（1） 固定：急性期应用石膏、夹板或牵引等法制动患肢，有利于减轻肌痉挛和疼
44、痛、防止畸形，避免病理性脱位发生以及减少软骨破坏。后期关节强直已不可避免时，应固定患肢于功能位。（2） 关节穿刺、冲洗：先吸出关节内渗出液，然后以生理盐水冲洗，再注入抗生素。一般每天冲洗一次，至关节液澄清和培养阴性为止。此项治疗愈早期进行愈好。（3） 关节切开引流术：经上述治疗病情仍不好转或关节液稠脓，则及时切开引流。切开关节后，去除脓液及坏死组织，然后以生理盐水冲洗至引流液清晰，然后注入抗生素，缝合伤口；关节周围软组织炎症肿胀明显者则应敞开引流。3. 恢复期治疗（1） 功能锻炼：一旦局部炎症消退，则应及时行主动肌肉收缩锻炼，如无不良反应，可开始进行自动关节运动（先行非负重锻炼） 。（2） 牵
45、引：关节已出现畸形者，应以牵引法逐步纠正，而不宜使用强力手法纠正。（3） 后遗症治疗：关节强直于功能位而无疼痛者，可不行手术治疗，但部分病例按患者职业或生活的要求，可行关节成形术甚或人工关节置换术。但这类手术一般应在炎症完全治愈一年后才可施行。19关节强直于非功能位者，可采用截骨矫形术或关节融合术置强直关节于功能位，部分可采用关节成形术或人工关节置换术。陈旧性病理性脱位多发生于髋关节，疼痛严重或需长时间站立工作者，可行关节融合术，根据病情也可选用人工关节置换术。【 疗效及出院标准 】 1. 治愈：发病四周内症状消失，关节活动正常，化验及关节穿刺检查结果均正常，线片显示关节间隙正常，关节面光滑，
46、软骨下骨质无破坏，并经连续观察一年，症状无复发。2. 好转：全身及局部症状好转、稳定，化验及关节穿刺检查结果均正常，关节僵硬，畸形或强直，偶有复发，线片显示关节面不光滑，有软骨下骨质破坏。3. 未愈：未达到上述标准者。4. 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院，但要定期随诊。 六、急性化脓性骨髓炎【 病史采集 】 1. 二十四小时内必须完成病历。2. 病史的采集应包括（1） 全身表现：本病以儿童多见，通常起病急，全身中毒症状重，驰张热常达到 39至 40，脉快、乏力、纳差，可有寒战，严重者呈败血症表现。追溯病史，有的曾有感染灶。（2） 局部症状：胫骨和股骨是本病最常发生的部位，肱骨、桡骨
47、次之。早期患部疼痛、肿胀和压痛，至四天后骨膜下脓肿形成，皮温明显升高，肿胀明显，皮肤潮红、水肿，邻近关节可出现反应性积液，随着脓肿穿破骨膜进入软组织、疼痛减轻而压痛加重，可有波动。若脓肿穿破皮肤，肿痛减轻而伤口难愈。脓液进入骨干骨髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。（3） 有无并发症、治疗经过和治疗反应。【 体格检查 】胫骨和股骨是本病最常发生的部位，肱骨、桡骨次之。早期患部疼痛、肿胀和压痛，至四天后骨膜下脓肿形成，皮温明显升高，肿胀明显，皮肤潮红、水肿，邻近关节可出现反应性积液，随着脓肿穿破骨膜进入软组织、疼痛减轻而压痛加重，可有波动。若脓肿穿破皮肤，肿痛减轻而伤
48、口难愈。脓液进入骨干骨髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。【 辅助检查 】 1. 化验：血白细胞总数及中性粒细胞等值增高，常有贫血，血沉增快，脓液培养及血培养均为阳性。2. 线平片：早期骨质无明显改变、起病两周后可见骨质小斑片状改变，随后出现骨膜反应及层状新骨形成，骨坏死的密度高于正常骨影。3. 骨显像诊断：99m 锝 亚甲基二磷酸盐常用作骨显像剂， 其扫描阳性可作为早期骨髓炎的重要诊断依据。4. 骨穿刺：骨穿刺抽得脓液、混浊液、血性液体而涂片检查有脓细胞或细菌，即可确诊。20【 诊断标准 】1. 临床上如患儿出现高热等全身中毒症状较严重，而又伴有肢体疼痛，肿胀及深
49、压痛时，应考虑到本病的可能性，结合化验、骨穿刺及骨显像诊断，一般可明确诊断。近年 CT 与放射性核素检查相结合，对早期诊断极有价值。若等待典型线征像或细菌培养阳性则己延误诊断与治疗。2. 对于诊断不明确的、而又高度怀疑者应与下列疾病进行鉴别：（1） 软组织炎症。（2） 急性化脓性关节炎。（3） 风湿性关节炎。（4） 恶性肿瘤。【 治疗原则 】 早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。1. 抗生素应用：抗生素应早期、大剂量，联合使用，直到全身表现，局部症状消失，血象正常，再使用一周。2. 全身治疗：静脉输液以纠正脱水和维持水电解质平衡，预防和纠正酸中毒；注意营养补充，必要时等量多次输注新鲜血等。3. 局部治疗：（1） 患肢制动：早期以夹板或石膏外固定，亦可用牵引制动患肢，有助于减少炎症扩散、减轻肌肉疼痛、防止肢体畸形或病理性骨折，应注意保持功能体位。（2） 切开引流术：若早期大剂量抗生素不能控制症状，则应及早施行手术，切开后先清除组织和骨膜下脓肿、而后在患部骨质上钻孔数个或行开窗
