1、- 1 -高血压、糖尿病防治社区管理工作规范（望京社区卫生服务中心）高血压一、高血压的社区筛查1、健康档案 2、体检：体检发现高血压病人 3、门诊就诊 4、其他途径的机会性筛查高血压的分层管理根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。强化管理对象：目前血压水平=140/90 和危险分层为高危及很高危的病人中度管理对象：目前血压水平=140/90 的其他高血压病人一般管理对象：目前血压水平9 个月）血压记录在 140/90mmHg 以下。“尚可”即全年有二分之一以上时间（6 个月）血压记录在 140/90mmHg 以下。计算公式：血压控制率=（
2、血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数100%4、高血压防治知识知晓率指社区居民中了解高血压防治知识的比例。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数100%- 3 -糖尿病一、糖尿病的筛查（一）筛查对象高危人群界定标准：年龄40 岁；超重及肥胖：体重指数24kg/m 2和/或腰围：男90cm、女80cm；有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）；以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者；血脂异常者；有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（出生体重4kg）者。（二）筛查方法：空腹血糖（FPG）； 餐后 2 小时血糖二、糖尿
3、病危险度评级，管理分层标准根据糖尿病患者目前血糖控制情况将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和强度不同。1、血糖控制不佳组：包括血糖控制较差的患者，指根据 糖尿病血糖控制目标 （亚洲一太平洋地区 2 型糖尿病政策组），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理2、血糖控制良好组：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据 糖尿病患者血糖控制目标 ，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每 3 个月进行一次随访管理。3、糖尿病前期组：包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖减损（ IFG ）的患者，每 1 年进行一次随访管理。三、
4、随访与管理项 目 血糖控制不佳组 血糖控制良好组 糖尿病前期组管理间隔 至少一个月一次 至少 3 个月一次 至少一年 1 次管理方式 电话或见面 电话或见面 电话或见面，发放健康教育材料指导非药物治疗 每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流药物治疗随访 每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流糖化血红蛋白 每 3 个月检测一次 每 3-6 个月检测一次家庭自测血糖眼底检查 1 次/12 个月 1 次/12 个月微量白蛋白尿 1 次/12 个月 1 次/12 个月尿常规 1 次/12 个月 1 次/12 个月血脂四项 1 次/12 个月 1 次/12 个月肌酐、
5、尿素氮 1 次/12 个月 1 次/12 个月- 4 -四、转诊指标（一）转出1、立即转诊：新诊断的 1 型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；糖尿病伴发严重感染的患者；糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；合并糖尿病急性并发症。2、普通转诊：伴有妊娠或准备妊娠的 1 型或 2 型糖尿病患者；发生肾脏损害的糖尿病患者；发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；病情稳定，按照随访要求到综合医院做相关的检查和治疗。（二）转入诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；患者要求，两级
6、医疗机构都同意的其他类患者。五、糖尿病社区管理的评价指标1、糖尿病管理覆盖率指社区卫生服务机构已登记管理的糖尿病患者人数在管辖区域糖尿病患病人数的比例。计算公式：糖尿病管理覆盖率=已登记管理的糖尿病人数/辖区糖尿病患者人数100%注：辖区糖尿病患者人数按辖区人口数乘以我市患病率的 6.8%计算2、糖尿病规范管理率指实施分类管理的糖尿病患者人数占年初登记管理的糖尿病患者人数的比例。计算公式：糖尿病规范管理率=规范管理的糖尿病患者人数/年初登记管理人数100%3、血糖控制率指规范管理患者中血糖控制效果为“理想”和“良好”的糖尿病患者人数占分类管理患者人数的比例。计算公式：血糖控制率=(血糖控制“理想”和血糖控制“良好”人数)/规范管理人数100%4、糖尿病防治知识知晓率指社区居民中对糖尿病防治知识了解掌握的比例。计算公式：糖尿病防治知识知晓率=被调查社区居民糖尿病防治知识正确人数/被调查人数100%- 5 -
