1、肺隐球菌病的诊断和治疗,宁波市第一医院呼吸科 黄小萍,通过检索收集1981年1月至2008年12月近三十年来国内统计源期刊公开发表的肺隐球菌病病例文献，共检索到相关文献185篇，其中113篇可进行荟萃分析，累计肺隐球菌病例数728例。,我国肺隐球菌病发病情况,66例肺隐球菌病患者的职业分布,580例肺隐球菌病患者的接触史情况,176例肺隐球菌病患者的基础疾病情况,非免疫抑制宿主肺隐球菌的诊断,肺隐球菌易误诊，漏诊 多缺乏真菌感染的危险因素 临床表现多轻微，缺乏特异性 缺乏特异性的阳性体征,隐球菌感染的发病机制,隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位。病变多局限于肺部
2、，较少出现症状。 有免疫受损的慢性病患者（如晚期恶性肿瘤、白血病、长期接受大剂量激素、广谱抗生素及抗癌药等治疗），吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，易侵入中枢神经系统。,肺隐球菌病的发病机制,新生隐球菌抗原能够抑制或下调体液和细胞免疫反应 无荚膜的新生隐球菌在肺部环境中可迅速合成荚膜，使肺泡巨噬细胞对它的摄取、吞噬能力削弱 新生隐球菌能在37生长，而非致病性隐球菌在此温度不能生长 隐球菌含有多糖荚膜,酚氧化酶系统等毒力因素,肺隐球菌病的病理,新病变含大量繁殖的隐球菌以及单核细胞,淋巴细胞,浆细胞等 陈旧病变则为肉芽肿改变 新生隐球菌呈圆性或椭圆性,HE染色见胞壁外有3-5的空隙,部
3、分膜可染乘淡红色 PAS染色见菌体荚膜均呈红色,肺隐球菌的临床表现,临床表现差异极大无症状体征轻微的呼吸道症状重症肺炎，急性呼吸衰竭脑膜炎，脑膜脑炎,肺隐球菌病的临床表现,症状和体征 发热、咳嗽、以干咳为主或有少量痰液；可有胸痛和气急；其它症状包括少量咯血、盗汗、乏力和体重减轻。 根据患者免疫状态的不同，可形成两种表现。 无症状者：见于免疫机制健全者，组织学上表现为肉芽肿病变 重症患者：显著气急和低氧血症，并常伴有基础疾病和免疫抑制状态；X线显示弥散性病变；组织学仅见少数炎症细胞，但可见有大量病原菌。,隐球菌病的影像学表现,肺隐球菌病的X线表现：多种多样，无特异性改变 类型：孤立性块影，多见于
4、原发性肺隐球菌病；单发或多发结节影；单发或多发斑片状影，约10%患者有空洞形成，常为继发性肺隐球菌病；弥漫性粟粒状阴影；急性间质肺炎型，此型少见,578例肺隐球菌病患者肺部影像学病灶类型,CT引导下肺穿刺活检病理学检查诊断为肺隐球菌病,16,治疗后,17,18,肺隐球菌病,隐球菌病的诊断,确诊依据 活检组织病理组织学证据； 血液和无菌腔液（如脑脊液，胸液）隐球菌直接镜检或培养阳性。 隐球菌荚多糖抗原检测,经皮肺活检: 肺隐球菌病,血清隐球菌乳胶凝集试验阳性,肺隐球菌病,经胸腔镜 手术证实,确诊依据,Tissue section stained by haematoxylin and eosin
5、 (H&E) showing numerous encapsulated yeast cells. C. neoformans was isolated.,India ink preparation of cerebrospinal fluid from a patient with cryptococcal meningitis showing a budding yeast cell of C. neoformans surrounded by a characteristic wide gelatinous capsule.,新生隐球菌痰墨汁染色,阿申蓝染色,H&E,PAS,组织学特点,
6、Immunochemistry,隐球菌病的组织病理学,临床诊断的微生物学依据,乳胶凝集试验： 以乳胶颗粒为载体，表面连接有抗新生隐球菌荚膜多糖抗体，形成致敏的乳胶悬液。当标本中含有一定量的隐球菌荚膜多糖抗原，则可产生凝集反应颗粒。 1：8以上为阳性，敏感性93100，特异性9398,成人及重症患者肺部真菌感染诊治指南,美国胸科学会 Limper AL,et al. on behalf of the American Thoracic Society Fungal Working Group. Am J Respir Crit Care Med ,2011,183, 96128,隐球菌病-免疫健
7、全者,无症状，仅有呼吸道定植：不需治疗（AII） 存在肺部隐球菌病，同时存在播散的风险、神经系统症状或血清隐球菌抗原阳性：腰穿检查！（AI） 仅有肺部隐球菌病：初始氟康唑400mg/d，临床改善后减量至200mg/d，总疗程6月（AII）；或伊曲康唑400mg/d*6月（BII） 肺部大块型病变或对药物治疗耐药：手术切除（CIII）,隐球菌病-免疫缺陷/健全者播散性或CNS病变,两性霉素B 0.7-1.0mg/(kgd)联合氟胞嘧啶100mg/(kgd)治疗2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治疗8-10周（A），维持治疗612月 颅内压增高患者，若CT或磁共振成像（MRI）未发现明
8、确的脑实质占位，建议行脑脊液引流（A），亦可行反复腰椎穿刺、腰椎引流、脑室腹腔分流、临时性侧脑室造瘘及甘露醇治疗（A）,隐球菌病-免疫健全者,隐球菌病-免疫缺陷者,手术治疗,手术疗法：局限性病灶如皮肤、或肺部肉芽肿及空洞等，在未合并中枢神经系统隐球菌病的情况下，可以考虑手术切除。 肺部病灶可局部切除，治疗疗程短，但手术创伤大。 手术前后需要用药物治疗，以控制隐球菌感染；单纯手术后出现隐球菌性脑膜炎的比例较高。,肺隐球菌病,男，83岁。隐球菌乳胶凝集试验1:1280 氟康唑治疗 400mg/d,2周 序贯口服200mg/d,肺隐球菌病,治疗1月后,肺隐球菌病,治疗6月后 隐球菌乳胶 凝集试验 1
9、:32 12个月后转阴性,肺隐球菌病,女，23岁，肺活检证实。隐球菌乳胶 凝集试验1:1280 氟康唑治疗 400mg/d,2周 序贯口服200mg/d,肺隐球菌病,治疗1月后,肺隐球菌病,治疗3月后 隐球菌乳胶 凝集试验1:320,肺隐球菌病,治疗5月后 隐球菌乳胶 凝集试验1:64 18个月后1:,肺隐球菌病,男，68岁。隐球菌乳胶凝集试验1:640 氟康唑治疗 400mg/d,2周 序贯口服200mg/d,肺隐球菌病,治疗2周后 隐球菌乳胶凝集 试验1:320,肺隐球菌病,治疗6周后 隐球菌乳胶 凝集试验1:160,肺隐球菌病,治疗4月后 隐球菌乳胶 凝集试验1:80 个月后转阴性,肺隐球菌病,治疗15月后复查 隐球菌乳胶 凝集试验阴性,小结,1、肺隐球菌病不再是罕见病，而且在非免疫抑制的患者发生率高 2、临床表现无特异性，影像学多样性，多数靠近胸膜结节，肿块 3、诊断：病理，隐球菌荚膜抗原 4、隐球菌病治疗：氟康唑，两性霉素B，氟胞嘧啶,谢谢,
