1、煤矿粉尘和煤工尘肺 coal mine dust and coal workers pneumoconiosis (CWP),2012年，全国共报告职业病27420例，其中尘肺病24206例，占当年职业病报告总例数的88.28%。,2012年尘肺发病率和主要类型所占比例,煤工尘肺 51.25% 矽肺 43.75%,95%,煤炭48.87% 有色金属9.80% 铁道9.87 % 建材行业4.24 %,2012年统计，全国有10万吨以上的煤矿2.6万多个，我国煤矿有接尘工人超过2000万；美国及欧洲接尘工人分别超过170万人和300万人。,接尘工人总数,煤矿粉尘(coal mine dust ),
2、在煤炭生产、运输、加工、利用过程中产生的粉尘称煤矿粉尘。包括：矽尘、煤尘、煤矽混合粉尘,是指煤矿工人长期吸入生产性粉尘所引起的尘肺的总称。在煤矿开采过程中由于工种不同，工人可分别接触煤尘、煤矽尘和矽尘，从而引起肺的弥漫性纤维化，统称之为煤工尘肺。,煤工尘肺 (coal workers pneumoconiosis),矽肺(发病工龄10-15年）快、严重 煤工尘肺 煤肺(发病工龄20-30年）慢、较轻煤矽肺(发病工龄15-20年）较快、较重PMF（progressive massive fibrosis)simple pneumoconiosis （no)complex pneumoconios
3、is (yes),煤工尘肺,1、煤炭开采过程 1）井工矿开采 巷道掘进：凿岩爆破装渣运输 采煤:机采：割煤机割煤运输支柱炮采：电钻打眼爆破落煤,一、煤矿生产性粉尘的来源(source),一、煤矿生产性粉尘的来源(source),一、煤矿生产性粉尘的来源(source),一、煤矿生产性粉尘的来源(source),一、煤矿生产性粉尘的来源(source),一、煤矿生产性粉尘的来源(source),2）露天矿开采,剥离 采煤,钻孔装药爆破电铲装载 卡车运输（火车运输） 斗轮机挖掘皮带运输,一、煤矿生产性粉尘的来源(source),一、煤矿生产性粉尘的来源(source),一、煤矿生产性粉尘的来源(s
4、ource),2、选煤、洗煤,原煤,破碎,皮带输送,洗选,精煤,过筛,一、煤矿生产性粉尘的来源(source),一、煤矿生产性粉尘的来源(source),1、粉尘成份 1）岩尘：岩尘中游离二氧化硅（SiO2）含量多数在30-50% 常见围岩中游离二氧化硅含量（%）,二、煤矿粉尘特性,煤矿围岩构成及粉尘中游离SiO2含量,岩尘成分：游离二氧化硅硅酸盐：长石、云母、高岭土氧化物：Al2O3、CaO、MgO、Fe2O3金属元素：Ni、Zn、Ca、Al、Ba、Zr,二、煤矿粉尘特性,2)煤尘煤尘中游离二氧化硅含量均在10%以下，一般煤尘中游离二氧化硅含量小于5%的粉尘称为单纯性煤尘。煤尘成分：游离二氧
5、化硅 10%可然基炭：无烟煤92%左右烟 煤83%左右褐 煤72%左右灰分：全部为矿物质，如粘土、氧化物、硫化物、碳酸盐、石英,二、煤矿粉尘特性,2、煤矿粉尘的浓度和分散度掘进工作面、掘场粉尘浓度较低10 mg/m3左右，分散度较高，湿式凿岩时5um以下的颗粒可达90%以上。采煤工作面、选煤场粉尘浓度较高，20-30 mg/m3，少数达数百毫克，小于5um的颗粒占35-60%。,二、煤矿粉尘特性,1、岩尘：致病性较强我国制定卫生标准一般以游离二氧化硅10%为界，划分为矽尘和非矽尘。国际上则认为肺内粉尘中游离二氧化硅含量大于18%时，其病理形态为矽肺。,三、煤矿粉尘的致病作用,5mg石英大鼠：病
6、理改变严重 100mg煤尘大鼠：病理改变轻微 30% SiO2粉尘（尸解肺）大鼠出现典型的矽肺胶原结节。 2% SiO2（尸解肺）大鼠肺内没有典型的细结节，纤维化程度很轻。,三、煤矿粉尘的致病作用,两煤矿粉尘中游离二氧化硅含量与尘肺患病率（%）,三、煤矿粉尘的致病作用,2、煤尘(影响煤尘致病性的因素) 煤尘中的含碳量 煤的变质程度：无烟煤烟煤褐煤 煤尘中的灰分 煤尘中氧化物含量 金属元素含量 游离二氧化硅含量,三、煤矿粉尘的致病作用,1、矽肺（silicosis）煤矿掘进工作面的凿岩工、装岩工、支护工等，他们所接触的是岩石粉尘，所患尘肺在病理上有典型的矽结节改变，故称为矽肺。特点：发病率高、发
7、病工龄短（5-10年）、病变进展快。,四、煤工尘肺的种类,2、煤肺（anthracosis）发生在单纯采煤、选煤、装卸煤的工种，接触的煤尘游离二氧化硅在5%以下。特点：发病率低（一般不到5%）、发病工龄长（20-30年）病变轻、进展缓慢、很少发展到期。,四、煤工尘肺的种类,3、煤矽肺（anthracosilicosis）我国多数煤矿工人既在岩巷工作过，也在采煤工作面工作过，他们接触煤尘和矽尘，这些人所患尘肺兼有矽肺和煤肺的病理改变，称之煤矽肺，是我国煤矿最常见的尘肺类型。其原因： 煤矿工人工种常有变动有的煤矿煤层和岩层交杂在一起开采薄煤层，煤尘中常混有岩尘,四、煤工尘肺的种类,不同工种工人尘肺
8、患病情况比较,四、煤工尘肺的种类,煤斑 灶周肺气肿 煤矽结节 弥漫性纤维化 大块纤维化,五、煤工尘肺的病理变化,1、肉眼肺胸膜表面有直径大小不等的煤斑，0.5-1cm，呈星形、不整形、多边形、长条形，有的煤斑融合成薄片状，直径可达2cm，肺实质较软，色乌黑。切片见散在黑色点状或斑灶性病变，煤尘灶周围常伴有气肿。,病理改变,最常见的原发性特征性病变，病理诊断的基础指标。,1、肉眼肺门及气管旁淋巴结轻度肿大，质地较正常稍硬，切片呈黑色，有煤黑的光泽。,病理改变,2、镜下煤尘细胞灶：在肺泡腔、肺泡壁、支气管周围和血管周围组织内，胸膜下可见数量不等的煤尘和煤尘细胞集聚，形成煤尘细胞灶。主要集聚在级呼吸
9、性支气管的管壁及其周围肺泡。,病理改变,尘细胞灶：尘细胞充填在小血管周围的肺泡腔内,仍有肺泡轮廓,尘细胞灶：粉尘环绕呼吸性细支气管壁大量沉着，管腔缩小而变实，并向肺泡间隔伸延呈蜘蛛样尘细胞灶，伴灶周气肿,灶周肺气肿：是煤工尘肺病理的又一特征。常见有两种：局限性肺气肿：散在分布于煤斑旁扩大气腔小叶中心型肺气肿：在肺内煤斑的中心或煤尘灶的周边，有扩张的小气腔，居小叶中心,病理改变,粉尘沉积在小血管及呼吸性细支气管壁，肺泡道及肺泡隔，伴小叶中心肺气肿,煤矽结节 肉眼观察呈类圆形或不规则形，大小2-5mm或略大，色黑、质实、肺切面上稍向表面凸起。 镜下所见典型煤矽结节，其中心部呈同心圆排列的胶原纤维有
10、时发生透明性变，之间有煤尘沉着，其周围较宽的外壳中有大量煤尘细胞、成纤维细胞；网状纤维和少量的胶原纤维；并沿邻近的肺泡间隔或其他间质，向四周延伸呈放射状。,病理改变,弥漫性纤维化 早期大量煤尘沉积，巨噬细胞集聚增生并吞噬粉尘 随后纤维增生，间质增宽变厚 晚期形成粗细不等的条索和弥漫性纤维网架，肺间质纤维增生,病理改变,晚期煤矽肺的一种表现。 直径大于1cm，多出现于两肺的上、中野，右肺多于左肺。 病灶多为不整形，少数呈圆形或类圆形，色黑质硬，稍有弹性，边界清楚。 镜检病理改变分两种类型：其一是弥漫性纤维化，病灶中见不到结节性改变；其二则在弥漫性纤维化。病变中可见结节性改变。,病理改变,大块纤维
11、化,六、煤工尘肺的临床表现和诊断,患者早期多无任何症状，只有当病变明显进展，合并支气管或肺部感染时，才出现呼吸系统症状和体征如气短、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等症状。从事稍重劳动或爬坡时，气短加重；秋冬季咳嗽、咳痰增多。 煤工尘肺患者由于广泛的肺纤维化，呼吸道狭窄；特别是由于肺气肿导致肺泡大量破坏，不仅可引起通气功能减退，并能导致弥散功能、肺泡与毛细血管气体交换等换气功能的障碍。因此，煤矽肺患者肺功能测定对劳动能力鉴定和评价预后都有一定实用意义。,1、圆形小阴影以圆形小阴影为主者较为多见，多为p类和q类形小阴影。圆形小阴影的病理基础是矽结节、煤矽结节及煤尘纤维灶。2、不规则形小阴影较圆形小阴影少见
12、。多呈网状，有的密集呈蜂窝状，其病理基础是煤尘灶、弥漫性间质纤维化、细支气管扩张、肺小叶中心性肺气肿。,X线特征,纯掘进工种患者可为典型矽肺表现；以掘进作业为主，接触含游离二氧化硅较多的混合性粉尘工人，以典型的小阴影居多；以采煤作业为主的工人，主要接触煤尘并混有少量岩尘所患尘肺，胸片上圆形小阴影，不太典型，边缘不整齐，呈星芒状，密集度低。,X线特征,3、大阴影 矽肺和煤矽肺患者胸片上可见到大阴影，多是由小阴影增大、密集、融合而形成；也可由少量斑片、条索状阴影逐渐相连并融合呈条带状。周边肺气肿比较明显，形成边缘清楚、密度较浓、均匀一致的大阴影。煤肺患者罕见大阴影。,X线特征,4、肺门肺门阴影增大
13、，密度增高，有时还可见到淋巴结蛋壳样钙化或桑椹样钙化阴影。5、肺纹理增多、增粗、扭曲变形，成串珠样。纹理紊乱，交错呈蜂窝状，这是煤矽肺的主要特征之一。,X线特征,6、肺气肿多为弥漫性、局限性和泡性肺气肿。泡性肺气肿表现为成堆小阴影，直径为1mm-5mm，即所谓“白圈黑点”，晚期可见到肺大泡。7、胸膜改变增厚、钙化改变者较少见，但常可见到肋膈角闭锁及粘连。,X线特征,矽肺、煤肺、煤矽肺X线表现比较,类风湿性尘肺结节(Caplan综合征),是接触粉尘的工人在类风湿病的影响下，在X线胸片中出现密度高而均匀、边缘清晰的圆形块状阴影，常伴有类风湿性关节炎的一种特殊类型的尘肺。1953年Caplan首先在
14、英国南威尔士煤矿工人及尘肺患者中发现，并加以描述，故称Caplan综合征。,类风湿性尘肺结节,此病多见于煤矿工人，1953年Caplan调查了 1.4万接尘工人，发现51例类风湿尘肺（0.4%），占尘肺病人的6.2%。1967年Lindars对英国中部2.1万名接尘工人进行尘肺普查，发现类风湿尘肺55例，占受检人数的0.26%，占尘肺病人数2.3%。,一、发病情况,国内在煤矿工人中报道了10几例（杨德昌6例，山东1例，鸡西2例）。除煤矿工人外，在陶瓷和铸造工人中也观察到类似的病例。3.67%的煤工尘肺患者合并类风湿性关节炎，比普通人群高出7-9倍。,一、发病情况,本病发病必须具备2个条件： 1
15、、必须接触粉尘 2、具有类风湿或类风湿素质,二、病因及发病机制,在轻度尘肺的基础上出现类风湿性尘肺结节，其早期为胶原纤维增生，很快转为特殊性坏死，围绕坏死的核心发生成纤维细胞炎性反应而形成类风湿肉芽肿。,三、病理特征,大结节一般由数个小结节组成，每个结节轮廓清楚，最外为共有的多层胶原纤维所包绕。病理检查结节直径在3mm-20mm之间，融合可达50mm以上。结节切面呈一种特殊的明暗相间的多层同心圆排列。浅色区多为活动性炎症，而暗区则为坏死带，较暗区多是煤尘蓄积带。,三、病理特征,类风湿尘肺病变往往突然出现，每隔几个月就有新的病变发生，全身症状和呼吸系统症状较少。X线表现为两肺可见散在的圆形或类圆形、密度均匀的结节，直径在0.5mm-5cm 。结节的分布没有规律，可为单发，更多的为多发。注意与结核球、转移性肺癌、期尘肺等病鉴别。,四、临床表现,粉尘作业工人胸片有典型的特殊阴影，并伴有风湿性关节炎，皮下结节和血清试验阳性（类风湿因子阳性可达80%）即可诊断。,五、诊断,思考题,煤矿粉尘的特点 煤工尘肺的病理特点 煤工尘肺的临床表现和X线特征 何谓类风湿尘肺,
