1、肩关节损伤查体,马甲升宁夏人民医院运动医学科,检查内容,视诊触诊动诊（活动度）量诊特殊查体,检查原则,充分暴露双侧对比定位清楚综合判断重复损伤动作,检查方法,视诊检查,肌肉萎缩 肿胀 畸形 肢体位置 肩胛骨,触诊检查,肩袖 肩峰 肩锁关节 大、小结节 肱二头肌长头腱 喙突 锁骨 肩胛冈,触诊流程,胸锁关节 肩锁关节 肩峰 喙突小结节结节间沟 大结节 肩袖 肩胛冈 肩峰后外侧,动诊检查,肩关节主动及被动运动 ROM范围（前屈180，后伸60，外展180，内收160，内旋70，外旋90） 疼痛弧试验 如果上臂外展140仍然诱发疼痛，应考虑有肩锁关节损伤,活动度检查,活动度检查,量诊检查,为了与颈椎
2、病等疾病鉴别，需要检查患侧手部感觉、肌力等，另外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。有时还需要测量上肢长度等。,肌力检查,徒手测量，分5级,仪器测量,肌力检查,冈上肌肌力,冈下肌肌力,特殊检查,临床肩关节特殊体格检查指检查肩关节的主动和被动活动度（range of motion,ROM），主要包括肩关节的前屈、外展、外旋、内旋的活动度。 临床肩关节特殊体格检查包括：肩关节活动度、肩袖损伤的肌力检查、撞击诱发试验、肱二头肌长头腱、盂唇损伤、盂肱关节不稳、封闭试验及肩锁关节脱位评估。,肩关节活动度检查,1、摸背试验：嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方
3、向后摸对侧肩胛骨下角。,肩关节活动度检查,2、肩外展活动度：上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外。 3、前屈活动度：上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方时掌心向前。,肩关节活动度检查,4、肩外旋活动度：1)内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动。2）外展90位外旋：患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向前。肩关节外旋使手向体后移动。 5、肩内旋活动度：肩关节内旋，使手从后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突，作为内旋活动度的衡量标志。,肩
4、袖损伤的肌力检查,1、冈上肌（肩外展） ： 1)Jobe试验（倒罐头试验Empty can），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。 2)落臂试验（Drop arm test），检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。 3）0度外展抗阻试验：患者双上肢垂于体侧，外展0-15度时作外展抗阻。（无需过多抬肩，排查撞击引起的疼痛）,冈上肌(Sup
5、raspinatus) 试验,Jobe试验：肩关节外展90,向前30，抗阻保持这个位置或抬高上臂 传统方法：上臂内旋（大拇指朝下， Jobe & Moynes 1982）,Jobe试验,无论是空杯试验还是满杯试验，检查结果为无力时其诊断准确率明显高于结果为疼痛，对全层肩袖撕裂诊断的准确率为95%。,落臂试验,Drop-arm Test 检查者以一手放置于患肢下方，以能及时托持下坠的上肢,0度外展抗阻试验,肌电图显示0-15位外展冈上肌肌电最活跃。 无需过多抬肩，排查撞击引起的疼痛。,肩袖损伤的肌力检查,2、冈下肌、小圆肌（肩外旋）外旋肌力： 1)外旋抗阻试验(the External Rota
6、tion Resistence Strength test, ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。 2)坠落试验（Drop test），患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。,肩袖损伤的肌力检查,2、外旋肌力： 3)外旋减弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节
7、外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减 少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。 4）吹号征：需外展肩关节以代偿外旋肌力丧失。提示巨大损失。,外旋抗阻试验,肩关节中立位，屈肘90外旋抗阻力量减弱或疼痛，表示冈下肌或小圆肌病变（Kelly，1996 ）,回落试验,Dropping Sign Test 外旋45抗阻，如不能主动外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则开始做回落试验，松开患者前臂，如冈下肌损伤则前臂回落至中立位。,Hornblowers sign,要求病人外展外旋肩关节，尽量去摸头和颈部，如果不能做这动作，为体症阳性，表示有大片肩袖损伤，包括岗下肌和小圆肌损伤（Warn
8、er & Gerber,1997）,吹号征,吹号征,肩袖损伤的肌力检查,3、肩胛下肌（肩内旋）内旋肌力： 1)Lift off 试验（推背试验）：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。 2)Napoleon 试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱或屈腕代偿。阳性提示肩胛下肌损伤。,肩袖损伤的肌力检查,3、内旋肌力： 3)内旋抗阻试验(the Internal Rot
9、ation Resistence Strength test, IRRS) 0度外展位 4)内旋减弱征（Internal Rotation Lag Sign) ，患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。,肩胛下肌（Subscapularis）试验,抬离试验（Lift-off test）：要求病人将手放在背后，肩关节尽量内旋，屈肘90，使手尽量离开背部，保持此位置，如果失败，则肩胛下肌腱肯定有撕裂（Gerber & K
10、rushell 1991）,肩胛下肌（Subscapularis）试验,小结节压痛,压腹实验 （Belly-press test）,拿破仑试验,Napoleon test：患者必须屈腕90度才能完成压腹动作，则为阳性；如患者能在用力压腹时保持手腕平直，则为阴性；若屈腕30-60度，则可疑阳性。,撞击诱发试验,1、肩峰下撞击： 1)Neer征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。,撞击诱发试验,2)霍金斯试验（Hawkins tes
11、t），检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。 3)疼痛弧（pain arc），肩外展表现出“疼痛弧”，即肩外展60度120度时出现疼痛。因为在肩外展60度120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。,撞击诱发试验,2、喙突撞击试验： 肩关节在不同角度水平内收位，向前屈曲和内收时，出现疼痛并伴有咔哒声为阳性。 3、肩锁关节撞击：交臂试验（Cross-arm test）,撞击试验，Impingeme
12、nt tests,经典的Neer氏试验 撞击注射试验 （impingement injection test，Neer 1990）,可用于排除其它疼痛原因,肩外展90旋转，出现痛性肩关节弹响症 “abrasion sign”（Matsen，1994），可能为撕裂的腱缘与喙肩峰弓 摩擦所致,撞击试验，Impingement tests,改良的Hawkins撞击症（ 1990）,屈肘90肩内旋，被动用力屈曲和外展肩关节，诱发疼痛为阳性。,肱二头肌长头腱和SLAP损伤评估,1、Yergason试验：中立位，屈肘90握拳，掌心向下，抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性，提示二头肌腱炎。 2、Speed试验
13、：手心向上，前屈90，伸肘位，抗阻位屈肘，二头肌腱沟区疼痛和/或压痛阳性，提示二头肌腱炎。 3、OBrien试验：前屈90，做内收前屈抗阻，如疼痛和/或弹响为阳性。此题为使二头肌腱绕肱骨头转向内侧，二头肌腱-盂唇复合体受到牵拉。,肱二头肌试验（Biceps tests）,疼痛和肌腹下移有临床意义肱二头肌腱稳定性检查,肱二头肌试验（Biceps tests）,肱二头肌腱长头断裂,Speed试验,该试验由Speed医生频繁用直腿抬高试验检查患者腰椎病变而导致自己二头肌建炎后提出。 患肘伸直，前臂旋后。,肱二头肌病损检查,Yegason试验,OBrien试验,盂肱关节的“Apley”旋转挤压研磨,盂
14、唇检查,敏感性高，但特异性低。,OBrien试验,上盂唇从前到后（SLAP）损伤,主动挤压试验：肩关节前屈90度，极度内旋，抗阻上抬出现疼痛，然后极度外旋，肩关节抗阻上抬疼痛消失或减轻为阳性。,OBrien 试验,OBrien 试验,环绕试验,患者手背及前臂背侧完全自其前额处拂过。 阳性者能诱发疼痛、闷响撞击感及交锁感，提示盂唇病变。,曲柄试验（Crank Test）,通过上肢过头动作检查。 患肢于肩胛骨平面内上举160，屈肘90。 如出现疼痛及响声，则为阳性。,挤压旋转试验,Compression Rotation Test。 用于检查上盂唇病变，如SLAP损伤。 如出现疼痛、弹响及交锁，则
15、为阳性。,封闭试验,肩峰下封闭试验 肩锁关节封闭试验 肱二头肌腱鞘封闭试验 肩胛上神经封闭试验 盂肱关节内封闭试验 肩胛下封闭试验,注意事项,通过局部封闭试验可以使患者的疼痛缓解80%-100%。 如果局部封闭试验对疼痛缓解不满意，检查者应重新考虑诊断。 需要在注射15-20分钟以后重新检查患者。 掌握操作技术,盂肱关节脱位及不稳,杜加征Dugas（搭肩试验） 直尺试验 前抽屉试验 后抽屉试验 恐惧试验 复位试验 沟槽征,肩锁关节脱位,琴键征：漂浮感 水平内收试验：肩部前屈90，水平内收肩部，肩锁关节出现疼痛为阳性。,肩关节特殊检查,肩关节特殊体格检查较多，对于肩袖损伤疾病的特殊体格检查的诊断
16、意义，目前结论不一。 王亦璁等总结了临床特殊体格检查对于肩袖损伤的诊断，其中肱骨大结节处及肩峰下压痛若合并落臂征、疼痛弧征阳性、撞击试验、盂肱关节内摩擦音其中一项或以上的阳性体征的可诊断为肩袖损伤。,肩关节特殊检查,吴晓明等人通过比较20例肩袖损伤患者的术前理学和术中所见，认为临床理学检查诊断肩袖损伤的灵敏度高，尤其是夜间痛、肩关节外展时盂肱关节节律异常、冈上肌无力，对于肩袖损伤的诊断意义较大。但是，特异性较差。考虑主要是因为在功能上肩袖是一个整体，很难确定一个单独的临床体格检查在肩袖损伤的诊断上是特异的。,肩关节特殊检查,骨科运动医学方面专家Murrell教授通过前瞻性对照400例肩袖损伤的
17、手术病例，发现 “落臂征”阳性对于巨大的肩袖撕裂有较高的特异性，另外，冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内/外旋撞击阳性，对与肩袖损伤的诊断也有特殊意义。即以上任何2种体征阳性同时患者年龄大于60岁，或同时以上3种体征均阳性，则肩袖损伤的可能性达98%。,交叉臂内收试验,又称为水平内收试验（horizontal adduction test），若阳性，表明肩锁关节有关节炎。,Yocum试验,该试验是唯一个通过自主动作来检查肩袖与喙肩弓之间的撞击情况。,胸大肌试验,胸大肌是内收、内旋及后伸肱骨，胸大肌断裂常见于健身运动做卧推时。,沟槽征（Sulcus sign） = 关节囊松弛,沟槽征（凹
18、陷征）:表示盂肱关节下方移位的程度，检查者握住患者的肘关节，向下施加压力，可观察到肩峰下皮肤的凹陷，可触及肩峰下间隙的增宽（2cm）。提示下方不稳。, 2cm,Tzannes, A,前后抽屉试验,负荷轴移试验（Load and Shift test） 着重于盂肱上韧带及后方关节囊完整情况 矢状位：向前内侧成30夹角,检查也可以在站立位进行,前抽屉试验,后抽屉试验,患侧肩关节外展90度，施加后外向应力（注意要向后外30度）。,坐或卧位，肩外展90，屈肘90，检查者外旋上肢另外一手推压肱骨头向前，病人由于疼痛或恐惧关节移位产生避让。,前方恐惧征试验,后方恐惧试验：患者仰卧位，肩外展80120前屈2030，检查者一手固定肩胛，另一手拇指置喙突外侧，向后推压肱骨头。阳性者可感到肱骨头脱位或半脱位。,后方恐惧试验,半脱位及复位征（Relocation sign）,如出现前方疼痛并缓解，考虑有潜在的前向不稳； 如出现后侧疼痛并缓解，提示后撞击可能。,小结,肩袖撕裂,恐惧症肩关节不稳 Apprehension sign,小结,谢谢！,
