1、第三章 手外伤康复 Hand injury rehabilitation,南方医科大学康复医学院王俊辉2015-03-24,2,内容contents,概述 手部肌腱损伤 手部骨折 手部神经损伤 手部多发伤,3,第一节 概述,手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上,针对手功能障碍的各种因素,采用相应的物理治疗、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。,4,手外伤原因,1 刺伤：如钉、针、竹尖、小木片、小玻片等刺伤。 2 锐器伤：日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤。（手术效果好） 3 钝器伤：钝器砸伤引起组
2、织挫伤。可致皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱、肌腱、神经损伤和骨折。,5,手外伤原因,4 挤压伤：门窗挤压可仅引起指端损伤，如甲下血肿、甲床破裂、远节指骨骨折等。5 火器伤：如鞭炮、雷管爆炸伤和高速弹片伤钝器伤、挤压伤、火器伤断指再植效果差。,6,关节类型,7,手部骨骼,共27块 指骨14块 掌骨5块 腕骨8块 (舟、月、三角、豆大、小、头、钩 ),8,关节名称,腕（wrist）关节 腕掌（carpometacarpal，CP）关节 掌指（metacarpophalangeal，MP）关节 手的指间（interphalangeal，IP）关节 近端指间（proximal interphalang
3、eal，PIP）关节 远端指间（distal interphalangeal，DIP）关节,9,手部肌腱,手部肌腱包括屈肌腱和伸肌腱 屈肌腱：指屈、拇屈和腕屈肌腱（共12条）腕屈肌3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条伸肌腱：桡侧组和尺侧组（8条）桡侧组：拇长、短伸肌腱2条尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱,10,屈肌腱分区,11,深肌腱抵止区（区）：从中节指骨中份至深腱抵止点。（只有指深屈肌腱） 腱鞘区（区）：从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。 手掌区（区）：腕横韧带远侧至
4、肌腱进入腱鞘之前的区域。 腕管区（区）：九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅存在，常与肌腱同时损伤。 前臂区（区）：从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。,屈肌腱分区,12,13,屈肌腱的检查,指深：固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。 指浅：固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。 指深、浅屈肌腱均断裂：则该指两指间关节不能屈曲。蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意。,14,屈肌腱的检查,15,伸肌腱分区,根据Verdana分法，奇数区与关
5、节对应，偶数区与骨干对应，从远至近。I区： 位于远侧指间关节背侧 区：位于中节指骨背侧 区：位于近侧指间关节背侧 区：位于近节指骨背侧 V区： 位于掌指关节背侧 区：位于手背部和掌骨背侧 区：位于腕部伸肌支持带下 区：位于前臂远端,16,伸肌腱检查,如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节 （PIP）之间断裂，则不能主 动伸直远端指间关节，出现 锤状指畸形。,17,伸肌腱检查,如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直,18,伸肌腱检查,如果断裂在手背伸肌扩张部（腱帽），包括侧束完全
6、断裂，则损伤部位以下的所有关节伸展活动均丧失。,19,伸肌腱检查,如断裂在掌指关节近侧，侧束及其相连的横纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指关节则不能完全伸直。 如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。,20,桡神经,支配：肱三头肌旋后肌前臂伸肌群 感觉：手背桡侧半和桡侧两个半手指的近节皮肤,20,21,垂腕,桡神经损伤的表现,不能伸肘 前臂旋后功能减弱 不能伸腕伸指 抬臂时出现垂腕畸形 支配的皮区感觉障碍，特别是虎口部位,21,（wrist drop）,22,正中神经,支配：指浅屈肌，指深屈肌桡侧半拇长屈肌和旋前方肌鱼际肌和桡侧两蚓状肌感觉：手掌面桡侧、桡侧三个半手指掌
7、面及指尖皮肤,22,23,正中神经受损的表现,上臂：旋前功能障碍 旋前圆肌处：桡侧三指屈指肌力减弱 腕部 ：大鱼际萎缩、拇指不能对指支配皮区感觉障碍,23,猿手（monkeys hand）,24,尺神经,运动： 尺侧腕屈肌 指深屈肌的尺侧半 小鱼际肌 第3、4蚓状肌 骨间肌 拇收肌 拇短屈肌的深头,24,感觉： 手背尺侧1/2皮肤 尺侧两个半指背面的皮肤 手掌尺侧一个半指掌面皮肤 小指远端两截手指为其单一感觉区,25,爪型手,尺神经损伤的表现,屈腕能力减弱，手偏向桡侧 小鱼肌萎缩，拇指不能内收“爪形手”（claw hand） 第25指不能做收展动作，不能夹紧纸片 皮支分支区域感觉障碍，尤以小指
8、末端最为显著,25,26,爪形手（claw hand）,伸指肌和手内肌对掌指关节的拮抗作用使掌指关节处于稳定状态，并能更好地伸指 尺神经损伤后这种协调功能受损，伸指肌收缩引起掌指关节过伸，这姿势引起指深屈肌被动张力的增高，限制了指间关节的伸，出现爪形手,27,爪形手,28,手“休息位”,指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势 腕关节背伸1015 轻度尺偏 MP及PIP关节呈半屈曲 从食指到小指，越向尺侧屈曲越多 各指尖端指向舟骨结节 拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势,29,手“休息位”,临床意义：分析手部创伤的基础包扎的原则最
9、稳定的姿势骨折复位后稳定肌腱修复确定张力的位置,30,手“功能位”,腕关节背伸2030 拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈 其它手指略微分开，MP关节、PIP和DIP关节微屈曲，如手中握球姿势 手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动,31,手“功能位”,临床意义：根据不同需要，很快产生不同动作（张手、握拳等），是手部各种组织创伤外固定包扎的依据,32,手外伤后康复的过程,33,手外伤康复的治疗目标与方法,（一）早期目标 1. 保护手术后修补的组织 2. 镇痛 3. 减轻肿胀 4. 防止关节、软组织挛缩 5. 协助伤口愈合 6. 保持其它关节活动幅度,34,手外伤
10、康复的治疗目标与方法,一、早期目标：消除炎症促进伤口愈合,方法 激光治疗 紫外线：二度红斑量，促进肉芽组织的生长 微波：感染严重用无热量 感染轻者用微热量,35,手外伤康复的治疗目标与方法,二、早期目标：控制水肿,-伤口愈合后开始检测患手体积-水肿的消除在术后几天或术后2周最明显-持续水肿或水肿恶化必须引起注意长时间水肿的后果：,方法：,-厚敷料加压弹性包扎-压力手套-抬高患肢(高过心脏10-20CM,肘 比 肩高，手比肘高)-教导患者避免患肢受压和负重-主动活动,(非制动关节开始，早期进行，包括肌肉的等长收缩及小范围的等张收缩),压力指套,肿胀期,36,手外伤康复的治疗目标与方法,控制肿胀,
11、-疤痕增生、活动受限疼痛,方法：,-向心性按摩（患肢抬高位）-气压疗法 - CPM（持续被动活动） -冰疗法（毛巾包住敷约15Min） -超短波（无热，10Min,对置法，1次/天，一周一疗程）,超短波治疗仪,气压治疗仪,37,手外伤康复的治疗目标与方法,三、早期治疗目的,1. 保护手术后修补的组织 4. 防止关节、软组织挛缩 6. 保持其它关节活动幅度 如，屈肌腱断裂术后三周内的活动性制动,方法,制动与活动（权衡利弊）：-肌腱修补术后 ：1-3天石膏固定，3w内活动性制动支具-神经修补术后：张力不大者制动3周-关节脱位复位后：制动3周-骨折：视创伤程度、部位和内固定情况而定原则：-最小范围固
12、定-当几种组织的制动时间发生矛盾时应全面考虑，根据需要及时改变固定范围-尽早进行允许部位的功能性活动-尽早进行被动和主动活动,38,手外伤康复的治疗目标与方法,四、早期目标：镇痛,方法： 电疗，如经皮神经肌肉电刺激(TENS) 水疗 温热疗法：超短波、红外线和蜡疗,39,（二）中期目标,1. 增加关节活动幅度 2. 减低或防止关节僵硬、软组织挛缩 3. 增加肌腱滑动 4. 软化局部瘢痕、促进神经肌肉功能 5. 增加神经纤维滑动 6. 控制肿胀 7. 镇痛,40,中期目标和方法,一、中期目标 1. 增加关节活动幅度 2. 减低或防止关节僵硬、软组织挛缩,方法 主动运动 协助运动 被动运动 牵伸
13、关节松动术 夹板固定,41,中期目标和方法,二、中期目标 增加肌腱滑动,方法 主动肌腱滑动运动指直 指勾 直拳 握拳,Blocking Exercises,42,中期目标和方法,目标： 增加肌腱滑动,方法：被动肌腱滑动运动,43,中期目标和方法,三、中期目标： 软化局部瘢痕组织 促进神经肌肉功能的恢复,-经皮神经肌肉电刺激-超声波治疗 -音频电疗（中频电疗仪、音频水槽法） -蜡疗 -按摩（频率慢，手法柔和，变换部位，采用推、揉、提捏等，逐渐加力）,方法：,44,手外伤康复的治疗目标与方法,四、中期目标：增加神经纤维滑动,方法 神经纤维滑动运动 -正中神经主动滑动运动,45,中期目标和方法,方法
14、 神经纤维滑动运动 -正中神经被动滑动运动,目标：增加神经纤维滑动,46,手外伤康复的治疗目标与方法,（三）后期目标 1. 最大程度地增加关节活动幅度 2. 增强肌肉力量 3. 处理疤痕、减轻新生组织敏感 4. 增强手功能，包括手眼协调、 灵巧性、持久力 5. 恢复日常生活及工作能力,47,手外伤康复的治疗目标与方法,后期目标 1. 最大程度地增加关节活动幅度,方法 主动运动 被动运动 被动伸展运动 关节松动术 利用支具牵伸挛缩组织，提高活动度,48,增加屈指活动的拳套和 弹力手指套,49,手外伤康复的治疗目标与方法,后期目标2.增强肌肉力量,方法 抗阻性运动 肌肉电刺激,50,手外伤康复的治
15、疗目标与方法,后期目标3.处理疤痕、减轻新生组织敏感,方法 音频电疗 压力手套 震动刺激 按摩 叩打 透皮神经电刺激 超声波 感觉再教育,51,手外伤康复的治疗目标与方法,后期目标4.增强手功能，包括手眼协调、灵巧性、耐力,方法 灵巧性运动,耐力训练,52,手外伤康复的治疗目标与方法,后期目标5.恢复日常生活及工作能力,方法 仿效日常生活、工作训练,53,运动应用原则与注意事项,（1）病人积极参予 需要病人合作及明白运动之重要性 （2）循序渐进 （3）持之以恒 （4）考虑个别情况，针对性地设计运动程序 （5）定期评估治疗效果，适当调整运动程序，配合病人康复进展 选择适当运动用具 灵活利用简单家
16、中用品作运动器材, 如:橡皮带,衣夹,网球,扑克 确保运动时引发的力量和力向合适，不致影响未愈合组织的稳定性,54,第二节、手部肌腱损伤 学习要求:,掌握： 1、指总主动活动范围评定的方法 2、指屈肌腱修复术后康复要点3、指伸肌腱修复术后康复要点 熟悉： 1、指屈肌腱分区及临床要点2、指伸肌腱分区及临床要点 了解： 1、肌腱愈合途径2、指屈肌腱的解剖结构3、指伸肌腱的解剖结构,55,第二节、手部肌腱损伤,指屈肌腱功能评定1、Litter法：主动屈曲患指，测量MP、PIP、DIP的总和，并进行比较。正常值： MP 90，PIP8090，DIP 7090 手指关节总ROM：220,56,第二节、手
17、部肌腱损伤,2、手指总主动活动范围测量法(total active motion TAM）将MP、PIP、DIP主动屈曲角度总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和即为TAM。 TAM=（MPf+PIPf+DIPf）- （MPe+PIPe+DIPe）,57,评价标准,优:屈伸活动正常TAM220良:功能为健指的75%以上,TAM200220中:功能为健指的50%75%, TAM180200差:功能为健指的50%以下, TAM180极差：结果不如以前,58,术后康复治疗,（1）药物治疗：一般在术后1周内继续使用药物，进行消炎、消肿，促进伤口愈合。 （2）物理治疗：消炎、消肿，减轻和缓解疤痕粘连的
18、形成。 （3）康复训练：促进肌腱移动和手功能恢复。 （4）支具应用： 指屈肌腱修复术后早期活动均使用前臂背侧保护支具。在屈位固定MP和腕关节使屈肌腱松驰，PIP和DIP随意或伸至中立位。,59,指屈肌腱损伤后康复计划,原则： 早期的制动保护，消炎消肿，ROM训练； 后期疤痕处理，肌腱牵伸，ROM改善，生活改善。,60,指屈肌腱损伤后康复计划,1、物理因子疗法：术后第2天2周 目的：消炎消肿、促进伤口愈合 方法：超短波（无热量），紫外线（红斑量）术后34周 目的：减少粘连，促进手部血液循环 方法：超声波、水疗 2、支具： 术后当天戴上动力支具，使腕关节屈曲3045，掌指关节屈4565，之间关节完
19、全伸直。,61,3、训练方案,术后第1周：患者戴动力支具以被动屈曲，主动伸直练习，每小时完成5个屈伸动作。之后，治疗师为患者完成单关节的被动屈伸练习。此阶段禁止主动屈指间关节及被动伸指间关节。,62,63,64,术后23周：开始后面练习前，先完成前面的练习，每个关节屈伸5次；治疗师为患者提供双关节的充分伸展练习，逐步增加指屈肌腱ROM。,65,术后45周：患指主动完成轻微指屈练习。2h/组，5 次/组屈伸练习。在支具保护下，逐步强化主动屈伸练习。 消除手部蚓状肌的作用下，增加指屈肌腱的AROM。滑动练习,66,术后第68周：抗阻力练习，以维持手的抓握能力。渐进性的力量练习和患指灵活性的练习，如
20、对指、对掌、健身球类等动作。术后916周运用橡皮筋手指练习器，让患指进行主动活动练习，强化患指抗阻力指屈练习。,67,4.影响患指早期活动因素,临床上，患指术后进行早期活动受到二种因素的制约：一是修复部位的最大抗张强度，尤其是术后第5天2周，此阶段肌腱处于软化状态，抗张能力显著下降；并且水肿产生的粘弹性力对屈指也产生限制性影响。 二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技能，即精湛手外科技术是获得满意结果的必要条件。,68,5.影响早期活动疗效因素,患指在矫形器作用下早期主动伸和被动屈的活动，尽管有较高的优良率，但仍不十分满意，这受几种因素影响： 临床上指屈肌腱修复常由缺乏经验或正受训练的医生完成； 患
21、指功能恢复需要患者密切配合及矫形器定期调节； 除医患因素外，有些是由于修复肌腱移行较差所致。,69,三、指伸肌腱,手部指伸肌腱共8条，通常分为两组：桡侧组和尺侧组。桡侧组与拇指运动有关，有拇长、短伸肌腱2条；尺侧组与第25指的指伸运动有关，包括4条指伸肌腱、 1条示指固有伸肌腱和1条小指固有伸肌腱。,70,指伸肌腱损伤后康复计划,71,指伸肌腱损伤术后康复计划,（1）和区损伤术后15周 用矫形器固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。术后68周 取下矫形器，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后矫形器固定。术后912周 间断卸去矫形器，开始轻柔握拳等功能练习。 （2）和区损
22、伤术后15周 用矫形器固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。术后68周 取下矫形器，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时矫形器固定。术后910周 增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力矫形器以被动屈曲PIP关节。术后1112周 用主动和被动运动及矫形器等方法，恢复关节活动范围。 （3）、和区损伤术后12周 用矫形器将手制动于腕背伸3045，MP关节0，IP关节自由活动的位置。在矫形器控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。术后35周 卸去掌侧矫形器，嘱患者完成主动屈指练习；术后6周 去除矫形器，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。术后
23、7周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。,72,常见指伸肌腱损伤后畸形,（1）槌状指畸形 主要表现：末节指骨下垂。 形成机制：由于指背腱膜在远端指间关节背面即终腱断裂，或末节指骨底的撕脱性骨折所致。肌腱损伤多发生在DIP关节屈曲的初期，指尖受到外力打击所致。,73,（2）鹅颈畸形 表现为PIP关节过伸(反屈)，DIP关节屈曲。 形成机制是：各种原因引起指伸肌腱在近节指骨底的止点松弛，中节指骨的止点紧张，终腱松弛及PIP关节囊破裂或肥大。如左图,74,（3）钮扣畸形 表现为PIP关节屈曲，伴有DIP关节过伸。 形成机制主要是：指背腱膜即指伸肌腱在PIP关节背侧病变，造成中央腱止点处断裂。如右
24、图。,75,指肌腱粘连松解术后康复,肌腱修复后，往往因制动或早期活动延迟使修复肌腱与周围组织发生黏连，影响手功能恢复。此时需进行肌腱黏连松解术。 为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。肌腱松解术成功的关键是术后立即开始手部康复程序。早期康复治疗能够减少瘢痕再形成的机会。,76,指肌腱粘连松解术后康复,1、术后第一阶段 炎症期（第一周）控制水肿 、减轻疼痛、促进伤口愈合矫形器、锻炼rom2、术后第二阶段 纤维形成期（23周）瘢痕护理、矫形器、肌腱滑动练习、rom练习、灵巧性练习3、术后第三阶段 瘢痕成熟期 （410周）增加强度练习,7
25、7,第三节、手部骨折 学习要求,掌握：手骨折后康复治疗要点熟悉：手骨折临床特点手骨折关节活动评定方法慢性水肿的治疗方法关节强直的治疗方法,78,1、骨质小，关节多，解剖比较复杂。 2、手的活动要求灵活、精细、复杂，功能十分重要。 3、手部骨折复位容易固定难。 手指比较细小，容易抓捏、牵引、做手部复位。 4、手部骨关节损伤易发生肌腱粘连、关节僵直及畸形愈合。 5、骨折处理不当会给手的功能带来很大影响。 如固定范围过大、打石膏范围过大、时间过长都会造成关节的广泛的粘连而影响功能。,手部骨折的特点,79,（一）腕部骨折,1.Colles骨折 这是临床常见骨折类型，如处理不当可能引发一些特殊问题。 2
26、.舟骨骨折属第二个常见骨折部位，手背伸位损伤常引起腕舟骨骨折。临床多出现舟骨骨不连。 3.月骨骨折 常引起月骨缺血性坏死。,临床特点,80,（二）掌骨骨折,常由于握拳冲击等直接暴力引起。第25掌骨底骨折时，骨折后一般无明显移位。第25掌骨干骨折，骨折多向背侧成角。 1拇指掌骨基底骨折 2其它掌骨基底骨折 3掌骨干骨折 4掌骨颈骨折掌骨骨折后需要预防并发症主要有：手背侧过度水肿、伸肌腱粘连，关节囊挛缩、内在肌挛缩。,临床特点,81,（三）指骨骨折,1.近节指骨折易使近节指骨向掌侧成角。 2.中节指骨折如骨折发生于指浅屈肌腱止点的近侧，向背侧成角；如骨折发生于指浅屈肌止点的远侧，向掌侧成角。骨折复
27、位后，向掌侧成角者应屈曲位固定；向背侧成角者应伸直位固定46周。 3.远节指骨折远节指骨骨折的治疗主要在于软组织的处理。一般不制动，有时为了防止二次损伤而使用短矫形器。,临床特点,82,康复评定,（一）肌力评定1、握力评定 正常值约为体重的50%。 握力指数=健手握力（kg）/体重（kg）x100% 2、捏力评定：主要反映拇指对指肌力，约为握力的30%。 3、徒手肌力检查 Lovetter6级分法。,83,（二）肌肉萎缩评定,“” 正常 “+” 肌肉轻度萎缩，肌力略差（M4M5） “+” 肌肉萎缩比较明显，只为健侧肌肉周 径的1/2，肌力减退但仍有功能M3。 “+” 肌肉萎缩超过健侧的1/2，
28、肌力仅为M1M2级，不能完成基本动作。 “+” 肌肉萎缩严重，皮包骨，功能完全丧失。,84,（三）关节活动评定,主动活动（AROM）、被动活动（PROM）先检测AROM，再检测PROM（四）神经损伤评定 （五）X线片,85,（六）手功能评定,Jebsen手功能测试1、书写短句2、翻转7.6cm x12.6cm卡片3、拾起小物放入容器内4、堆积棋子5、模仿进食6、移动轻而大的罐头筒7、移动重而大的罐头筒,86,手灵巧性评定 钉板测试,87,常见骨折类型与制动时间,舟状骨骨折 制动812周。 第一掌骨基底部骨折(Bennett骨折)及半脱位 制动6周。 掌骨骨折 制动6周。 指骨骨折 制动46周。
29、,88,手部骨折康复方法,（一）骨折固定期（早期）康复重点是消除肿胀、控制疼痛 1、抬高肢体 2、主动运动 是消除水肿最有效、最可行和花费最少的方法。 3、物理治疗：超短波、紫外线、磁疗、超声波、石蜡疗法、水疗、按摩,89,（二）骨折愈合期（后期）康复重点是消除残存的肿胀，软化和牵伸组织，增加ROM，增强肌力及训练肌肉灵巧度。 （1）物理治疗：蜡疗、红外线、短波、热敷促进血液循环，改善ROM，超声波软化瘢痕。,90,（2）按摩：继热疗之后进行，并着重深推和按压，后期手法可适当加强。 （3）运动锻炼1）助力和被动运动2）主动运动3）肌力和耐力训练 （4）矫形器具的应用 （5）作业疗法,91,腕骨
30、骨折康复,临床愈合时间为56周 早期复位以减轻不适和肿胀 腕部固定不能过屈和尺偏以减少正中N压迫 粉碎性骨折等可以使用牵引装置 慎用悬吊装置 早期手指活动，要求到远端掌横纹 患手常举过头顶，反复握拳放松练习,92,掌骨骨折康复,（一）固定期：1、患手示指、中指、环指和小指进行主、被动运动。2、局部按摩，每次以局部有明显热感为宜。,93,（二）骨折愈合后1、拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习2、1周后以主动运动为主，运动范围逐渐加大。3、做关节主动运动前，先进行蜡疗和水疗。4、伤后8周进行肌力、耐力训练。,94,指骨骨折康复,（一）固定期1、术后第2天，开始健指主动活动。2、腕关节、前臂的主动活
31、动3、待患指疼痛、肿胀开始消退，进行被动屈伸活动。,95,（二）外固定去除后1、重点之间关节屈伸练习。2、待之间关节挛缩粘连松动后，逐渐进行主动运动。3、远节指骨骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗。,96,4、慢性肿胀的治疗,（1）间歇性加压：使用弹性袖套45min，压力66mmHg，加压30s，间歇30s。（因人而异） （2）关节松动术：去除石膏后立即开始，尤其是旋转运动和尺桡侧运动。主动运动。,97,5、防治关节强直,预防关节强直关键在早期处理损伤、良好的固定位置、早期功能训练。 一旦发生手部关节强直，需积极治疗。1、支具装配2、手的主动与被动治疗3、手术松解等,98,第四节、手部神经损伤,
32、掌握：手部神经损伤后的康复治疗要点 熟悉：手部神经损伤后的康复评定,99,第四节、手部神经损伤,手部神经损伤按Seddon方法分为： 1、神经失用（度损伤）：局部传导功能丧失，神经纤维未发生病变，可自行恢复。 2、轴索断裂（度损伤）：轴突死亡，发生变性。神经生长速度为1mm/d，预后尚好。 3、神经断裂（、度损伤)需经过多次手术才能恢复功能。,100,康复评定,周围神经损伤修复后，运动、感觉和自主神经功能可有不同程度的恢复，患者工作和生活能力也有一定的改善，因此均需要进行功能评定。周围神经的功能评定一般包括交感神经功能评定、感觉神经功能评定、运动神经功能评定和综合功能评定。,101,（一）交感
33、神经功能评定,1.出汗功能检查 （1）塑料笔试验 （2）检查者手指触摸 （3）茚三酮试验 2.ORian温水浸泡起皱试验,康复评定,102,（二）感觉神经功能评定,1.Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器 一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。 评 定 标 准 分 级 正常轻触觉 1.652.83（编号） 轻触觉减退 3.223.61 保护性感觉减退 4.314.56 保护性感觉丧失4.566.65 感觉完全丧失 6.65,康复评定,103,2.两点分辨试验（2PD）2PD试验是一种重要的检查方法，是对周围
34、神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。 （1）静态两点分辨试验（s2PD） （2）动态两点分辨试验（m2PD） 3.移动触觉 4.恒定触觉 5.振动觉 6.触觉识别 7.Tinels 征 8.手感觉检查的综合评定,康复评定,104,(三）运动神经功能评定运动神经功能评定，一般以测定该运动神经支配的肌肉功能为标准。 (四)神经综合功能评定结合运动评定和感觉评定，可以作出周围神经的综合功能评定。,康复评定,105,治疗方案,106,常用治疗方法,1、物理因子治疗 ：低频脉冲电疗、中频电疗、磁疗、超声波等 2、运动疗法：按摩与被动运动“传递冲动”训练肌力训练感觉训练肌
35、电生物反馈,107,3、作业疗法 4、支具应用 5、协调能力训练 6、心理治疗 7、ADL训练,108,感觉神经损伤后的康复,手感觉恢复的顺序：痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。 训练方法：画出缺失训练前评定开始训练再评定 定位觉训练： 辨别觉训练：闭眼睁眼闭眼,109,运动神经损伤后的康复,术后3周内:石膏固定 术后3周后：佩戴支具，使掌指关节伸至0度，稍屈曲指间关节，拇指伸展外展，腕屈曲2030，前臂和肘活动 45周：继续佩戴支具，指、拇、腕、前臂在ROM内主动练习。 6周后：间断佩戴支具，肌力训练， 12周后：进行肌肉抗阻练习。,110,正中神
36、经损伤康复,低位正中神经麻痹的动力型夹板,维持拇指外展、伸直和对掌位，防止拇指的内收挛缩。,111,尺神经损伤的康复处理,佩带MP关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。,112,桡神经损伤的康复处理,使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位。预防伸肌过牵。协助手的抓握、放松功能。,113,第五节、手多发伤,掌握：手多发伤术后康复要点 熟悉：手多发伤的概念定义：人体同时或先后遭受相同致伤因子作用，致两个以上解剖部位或脏器的严重损伤。,114,康复治疗,（一）术后固定术后固定是治疗手部多发伤，特别是伴有骨折的主要措施。肌腱、神经、血管损伤修复后也同样需要固定。 （二）康复治疗
37、原则: 尽可能缩短固定范围、固定时间。尽快消肿 油剂按摩，松解黏连组织。尽早开始运动治疗和作业治疗树立信心疗效不佳时可考虑后期手术修复，再做康复。,115,早期康复 分为两期 第一期：34周 1、主要目的：保证血液循环，减少水肿预防感染，保持关节功能位，预防并发症。 2、方法：抬高患肢，红外线治疗，向心按摩，增加未固定关节的活动范围和次数。,116,第二期，软组织愈合至骨愈合期，即术后3 4周至34月 主要目的：防止手部关节僵硬，促进关节活动；防止肌腱粘连和肌肉萎缩，促进神经功能恢复。 方法：被动运动没被固定的关节，牵拉关节周围的纤维组织，牵拉吻合后的肌腱，以防止关节粘连、挛缩、僵直、恢复关节
38、正常活动度。主动运动是防止和减少肌腱粘连的最有效的方法，也可以促进骨质愈合。,117,2.中期康复,骨愈合及外固定去除后到实施矫形术前的一段时间，大约半年或更长时间的康复治疗。 主要目的：促进关节活动度和肌力等肢体的基本功能的恢复，及肢体日常生活活动能力的恢复。,118,方法：早期主动关节活动度练习，使关节达到最大的屈曲和伸展，以预防关节挛缩；肌力练习，当肌肉主动收缩无力时，可以用神经电刺激；作业治疗，在关节活动度和肌力有一定恢复时，可以进行作业治疗以练习手部的精细和协调功能。,119,3.后期康复,后期进行矫形手术前后的功能锻炼。因多发伤术后功能恢复到一定程度时尚存的一些功能障碍或其他合并症还需要进一步利用矫形手术的方法来改善。,120,一般常用的手术有肌腱粘连松解术、肌腱移位术、神经松解术、和必要的骨关节手术等。这些手术必须与康复治疗结合，才能取得预期效果。,121,4.心理治疗 手部多发伤损伤严重，会给患者造成极大的心理压力。因此，通过心理治疗消除患者的心理障碍，积极配合康复治疗，接受损伤的现实，建立良好的心态，树立生活的信心。,122,5.矫形器应用晚期某些残存的功能障碍无法通过手术进一步改善，或患者不愿接受矫形手术。此时，为了改善功能，根据需要佩戴相应矫形器。,123,Thank You !,
