1、,防 错 MISTAKE PROOFING,上海精玛睿企业管理有限公司,一、防错(MISTAKE PROOFING)概述,1、“防错（Mistake Proofing）”的概念和定义：为防止不合格产品的制造而进行的产品和制造过程的设计和开发。防错法日文称Poka-Yoke，又称愚巧法、防呆法。意即在过程失误发生之前即加以防止。是一种在作业过程中采用自动作用、报警装置、标识、分类等手段，使作业人员不特別注意时也不会失误的方法，就是再笨的人也不会做错的一种方法。 防错是一种消除错误的技术，是一种使工作不会发生错误(失误)的方法，通常称之为“防止失效”。 防错应作为控制重复性任务或行为的预防性技术，
2、该技术用来减少顾客的顾虑。, 防错是一种方法，也是一种理念。 作为一种方法，它是利用人的智慧与独创性，以一定的方法或器具使员工在任何时间生产出的产品都是没有缺陷的。 作为一种理念，防错要求“第一次就把事情做对！”。 认识到人与机器都会犯错。 用简单而又有创造性的办法来防止人与机器发生错误。 不接受“操作错误”作为问题发生的根本原因。 防错是降低质量成本的最好办法。,2、防错的理念,二、 ISO/TS16949:2002质量管理体系对“防错”的要求,7.3.3.1 产品设计输出补充 产品设计输出必须以能根据产品设计输入的要求进行验证和确认的方式来表示，产品设计输出必须包括： 设计FMEA，可靠性
3、结果， 产品特殊特性，规范， 适当时，产品防错， 产品定义，包括图样或数学数据， 产品设计评审结果，和 适用时，诊断指南。,7.3 设计和开发(续),7.3 设计和开发(续),7.3.2.2 制造过程设计输入 组织必须对制造过程设计输入要求进行识别、形成文件并进行评审，包括： 产品设计输出数据， 生产率、过程能力及成本目标， 顾客要求，如果有，和 以往的开发经验。 注: 制造过程设计包括防错方法的使用，其程度与问题的重要性和所存在风险的程度相适应。,7.3.3.2 制造过程设计输出 制造过程设计输出必须以能根据制造过程设计输入的要求进行验证和确认的方式来表示。 制造过程设计输出必须包括： 规范
4、和图纸， 制造过程流程图/车间平面布置图， 制造过程FMEAs， 控制计划(见7.5.1.1)， 作业指导书， 过程批准接收准则， 有关质量、可靠性、可维护性及可测量性的数据， 适当时，防错活动的结果，和 产品/制造过程不合格的快速探测和反馈方法。,7.3 设计和开发(续),8.5.2.1 解决问题 组织必须有一个规定的解决问题的过程，以识别和消除根本原因。 若有顾客规定的解决问题的方式，则组织必须采用此规定的方式。 8.5.2.2 防错 组织必须在纠正措施的过程中使用防错方法。 8.5.2.3 纠正措施影响 组织必须将已采取的纠正措施和实施的控制应用于其它类似的过程和产品中，以消除不合格原因
5、。,8.5 改进(续),纠正和预防措施报告 案例,类别： 纠正措施 预防措施 编号(NO)：,三、防错法的作用,在作业过程中，作业员不时会因疏漏或遗忘而发生作业失误， 由此所致的产品质量缺陷所占的比例很大，如果能够用防错法防 止此类失误的发生，则质量水平和作业效率必会大幅提高。,错误(失误)是由于作业员疏忽等原因造成的。而缺陷是 错误(失误)所产生的结果，比如：由于作业员疏漏而产生的 结果、由于作业员疏漏而产生装螺丝作业失误，而导致汽车 轮胎漏装一颗螺丝的缺陷。缺陷与错误(失误)举例如下表：,四、错误(失误)与缺陷,因为错误(失误)是造成缺陷的原因， 故可通过消除或控制失误来消除缺陷！, 缺陷
6、与错误(失误)不是一回事! 缺陷是错误(失误)的结果! 错误(失误)是结果的原因!,1、缺陷与错误(失误),不满足顾客要求的状况。,、损坏的零件/产品 、用反的零件/产品 、存在不需要的东西 、不匹配的零件 、不一致的零件 、错误或不一致的尺寸 、不能装配 、不一致的测试结果/测试失败 、 其它,2、常见缺陷,任何所需过程错误(失误)的情况。,、过程差错 、过程疏忽 、放置工件的差错 、装配疏忽(漏装部件) 、加入了不需要的部件/内容 、用错工件 、操作错误 、调整/测量尺寸的错误 、设备维护的错误 、刀具、夹具和工具准备的错误,3、10个常见错误(失误),4、人为错误(失误)的原因,、遗忘
7、、因误解造成的错误 、辨别上的错误 、由新手造成的错误 、固执造成的错误 、疏忽造成的错误 、行动太慢造成的错误 、没有标准造成的错误 、意外的错误 、有意的错误,、钻头断了 、气动板手的气压不足 、刀具钝了 、电路连接有问题 、管路堵了 、 其它,必须认识到设备也会出现差错/错误(失误)。,5、常见的设备差错/错误(失误),6、对待人为错误(失误)的两种态度,7、建立“零缺陷”标准,如果99.9%是可以接受的，那意味着 、某家邮局每天可以丢失 10，271 件信件。 、某家航空公司每年可以发生 1，264 次起飞/降落事故。 、某家医院每年可以不小心把 288 个新生儿掉在地上。,我们都有责
8、任建立“零缺陷”标准，并达到“零缺陷”的目标。,8、我们的责任,、产品质量是设计出来的，产品质量是制造出来的，缺陷也是在过程中产生的，检验不能产生产品质量，也没有附加价值！ 、错误(失误)是可以控制的！ 、“零缺陷”是可以实现的！ 、实现“零缺陷”，你我都有责任！,9、“零缺陷”理念的总结,五、产生错误(失误)的原因,制造过程不同，其错误(失误)种类也千差万別，但大致可归纳 为以下几类：,六、制造过程常见的错误(失误),交易过程常见错误(失误)有以下几类：,七、交易过程常见的错误(失误),检测是进行质量控制的有效手段，根据检测的性质及 进行检测的阶段，可将其分为三类。,八、三类检测方法,根据错
9、误(失误)的九大原因和常见的错误(失误)现象。仔细分析这 些错误(失误)原因我们会发现，产生错误(失误)的原因基本可归纳为三 大类，即：人的原因、方法原因和设备原因。如下表：,九、 防错原理,从上表可以看出，在导致错误(失误)的原因中，人占了绝大部分(77.8%）， 其次为作业方法和设备原因。,人为错误(失误)所占的比重很大，这是很多质量管理学者 和公司管理层很早就认识到的。长期以来，一直被各大公司沿 用的防止人为错误(失误)的主要措施是：培训与惩罚。即对作 业员进行大量培训，管理人员每每劝戒作业员工作要更加认真 和努力。确实，通过培训，可以避免相当一部分人为失误，比 如：由对过程/作业不熟悉
10、、缺乏工作经验、缺乏适当的作业 指导等所导致的错误(失误)。但由于人为疏忽、忘记等所造成 的错误(失误)却很难防止。经长期以来的大量实践及质量管理 学者研究发现：惩罚与教育相结合的防错方式并不怎么成功。,1、传统的错误(失误)防止方式,随着技术的发展和客户要求的提高，质量标准也越来越高，美国质量管理 大师菲利浦。克劳士比提出了质量“零缺陷”的理论，很快成为最新的质量标 准，各优秀企业均以此为追求目标。很明显仅靠“培训和惩罚”的传统防错方 法所取得的改善效果与新的质量标准相去甚远。为了适应新的质量标准，企业 管理人员须杜绝错误(失误)，而要杜绝错误(失误)，须首先弄清楚产生错误(失 误)的根本原
11、因，然后针对原因采取对策。传统方法可以防止产生错误(失误)的人为原因中的一部分，而因为人为疏 忽、忘记等原因所造成的错误(失误)无法靠培训和惩罚来消除。日本丰田汽车 公司的工程师SHIGEO SHINGO通过长期研究，建立了一套新的防错模式 POKA-YOKE，其基本原理为：用一套设备或方法使作业员在作业时直接 可以明显发现缺陷或使操作错误(失误)后不产生缺陷。作业人员通过POKA- YOKE完成自我检查，错误(失误)会得明白易见。同时，POKA-YOKE也保证 了必须满足其设定要求，操作才可完成。,2、POKA-YOKE的观点,、全检产品但不增加作业员负担。 、必须满足poka-yoke规定
12、操作要求，作业过程方可成。 、低成本。 、实时发现失误，实时反馈。,、POKA-YOKE防错法具有的特点：,、两类防错模式的比较：,由比较可知，传统防错方式通过培训和惩罚解决了部分错 误(失误)，而POKA-YOKE可以从根本上解决错误(失误)问题。,3、POKA-YOKE的四种模式,POKA-YOKE针对不同的过程和失误类別，分別采用不同的 防错模式，分別是：,、通过以上讨论我们可以看出：防错法是以杜绝错误(失误)为出发点，从事前预防的角度对操作过程进行重新设计，加放防止错误(失误)的装置、程序等，使错误(失误)不会发生或即使发生错误(失误)也不会产生缺陷。 、在实际应用防错法时，往往结合其
13、他一些技术和工具，如：失效模式及后果分析(FMEA)、统计过程控制(SPC)、过程控制计划等。通过失效模式的后果/影响分析(FMEA)，可以确定错误(失误)及其可能发生的原因。通过统计过程控制(SPC)，可以对过程特殊变异进行监控，通过过程控制计划，可以将防错法作为标准文件规定下来。,防错法是一门技术， 有一系列技术和工具用于各类过程的 错误(失误)防止。防错法有不同的思路，它的思路主要有五种不 同的方法。,十、防错思路,1、防错法不同思路方法的比较,2、防错法则,以下是防错的基本法则，遵循这些法则，可有效防止 作业失误。,针对不同的过程，有不同的防错技术。,1、对制造过程而言，防错工具有：,
14、十一、 防错技术与工具,2、对交易过程而言，防错工具有：,1、防错装置的水平,根据防错装置的防错效果，可将其分为3个水平， 如下表所示:,从左表可知，水平1是最理 想的预防型防错装置，水平2也 带有预防性质，水平3较差，因 为已产生缺陷，属于检测型的， 并不能防止产生缺陷。,十二、 防错装置,2、常见检测项目及检测装置,除了从源头上预防外，发现失误对防错来说十分重要，下表 列明了几种常见的检测项目及检测装置:,通过对检测 项目的工作状況 检测，可以发现 并预警，以达到 防错错误(失误)和缺陷的目的。,3、防错措施的三个等级,、防错措施有三个基于有效性和速度的等级： 、Level III：Det
15、ection等级三：发现、Level II：Alert等级二：警告、Level I：Prevention等级一：防止,、Level III，Detect: Allows you to detect your Mistake after it has occurred。(1 point)等级三/发现：在已经发生之后发现错误(失误)。、Checklists 清单；、Computer beeps 电脑提醒； 、Manually activated Spell Check 手工拼写检查。 、Level II，Alert：Alerts you as the Mistake is happening。 (
16、2 points)等级二/警告：当错误(失误)正在发生时提醒你。、Sensors， alarms， control charts 传感器、闹钟、控制图表；、Counters 计算器；、Automatic Spell Check 自动拼写检查。 、Level I，Prevent：Prevents you from making the Mistake。 (3 points)等级一，防止：防止你犯错误(失误)。、Eliminating the mistake condition (changing the design)消除犯错条件；、Automation 自动控制；、Spelling “Auto
17、-corrector” 拼写“自动更正器”。,1、自检和互检是最基础、最原始，但颇为有效的防错方法。 2、防错装置并不需要大量的资源投入或很高的技术水平。 3、任一作业或交易过程均可通过预先设计时加入防错技术而防止人为错误(失误)。 4、通过持续过程改善和防错，零缺陷是可以实现的。 5、防错应立足于预防，在设计伊始即应考虑各过程操作时的防错方法。 6、在所有可能产生问题的场所均考虑防错方法。,秉承以上观念去进行过程管理，可以使防错法有效实施。,十三、 应树立的防错观念,1、确定产品/服务缺陷并收集数据。 2、追溯缺陷的发现工序和产生工序。 3、确认缺陷产生工序的作业指导书。 4、确认实际作业过
18、程与作业指导书之间的差异。 5、确认工序是否存在以下问题：*38 6、分析缺陷原因。 7、分析作业错误(失误)原因。 8、设计防错装置或防错程序以预防或检测同类错误(失误)。 9、确认防错效果，必要时进行过程调整。 10、持续控制及改善。,十四、 防错法实施的一般步骤,1、防错措施 设计：、重新设计产品。、消除犯错误(失误)的条件。、重新进行对称或不对称设计。、改变材料。、改变组件的类型、特征或供应商。 2、防错措施 过程：、改变或增添工具。、改变加工步骤。、增加使用清单、模板或测量仪器。、执行控制图表。,十五、预防错误(失误)的2个途径,十六、防错设计要点,1、错误如果发生，则工件不能放入夹
19、/工具里进行加工。 *39 2、工件不能通过防错夹/工具，机械不能启动。 *40 3、错误一经检出，自动停止作业，未经纠正无法继续动作。 *41 4、一发现错误，就会产生信号。 *42 5、能够自动选别良品与不良品，良品才予以加工。*43,1、是否安全？ ( EH&S ) 2、是否昂贵？ 3、是否容易操作？ 4、是否耐用？ 5、是否容易维护？ 6、是否干扰正常操作？ 7、是否会发出错误信号？,十七、判断防错工具好坏的办法,十八、为什么我们要采用防错措施？,1、为防止缺陷和顾客逃脱情况再次发生，因为问题发现得越晚所花的费用就会迅速增加：,、返工、修理、废弃和逃脱每年要花掉1.48亿美元。 、保修
20、费用每年花掉我们另外6亿美元。 、由于逃脱而丧失了顾客的信任的损失则无法计算。,各阶段纠正问题的成本,1、Increase profitability by eliminating inadvertent mistakes。消除无谓的错误，可增加利润率。 2、Increase productivity by reducing wasted time。减少浪费的时间，可提高生产力。 3、Improve customer satisfaction and quality by eliminating escapes。消除逃脱，可提高顾客满意度和质量。 4、Increase reliability
21、by continuously improving products， services or processes。不断改进产品、服务或程序，可提高公司信誉。,十九、防错措施的好处,1、改进前：在早期的照相机产品中，在不过胶卷的状态下快门可以重复按下。很多人在拍摄后忘记过胶卷，在照下一张像时造成重复曝光，导致相片损坏。 2、改进后：、在相机快门上加装一机构，如拍摄者在拍摄一次后如忘记过卷，则无法按下快门，只有过卷后，快门方可按下。这属于检测型防错，并未造成缺陷。 、在照相机上加装自动过卷马达，只要拍摄者按下快门， 则过卷马达自动过卷。这属于预防型防错，即消除了错误(失误)产生的机会，因而是一种
22、更好的防错方法。,案例1、照相机快门防错装置,二十、 防错法应用实例,案例2、电动工具包装防错装置,1、改进前：电动工具、附件、说明书及合格证作为一个一体化包装送至客户，但总是发生漏装或错装事件。在对装配线员工进行培训及惩罚后效果均不明显。 2、改进后：设计专用包装模板，每位包装员工人手一个。模板设计成凹型，电动工具、附件、说明书及合格证各占一个位置，在装好后将包装吸塑盒扣在模板上，反转模板后，所有东西同时装入吸塑盒。如果少了一件，模板中相对应的位置就是空的，可以立即发现。,这种防错方法属于检测式防错，完全杜绝了作业失误的发生。结构简单，效率高，且未增加作业员负担。,1、原理为靠工件阴断光路产
23、生信号，示意如下图：,2、当无工件时，光线由发射端直接射入接收端传感器无输出。当工件处于传感器的发射端和接收端之间时，工件遮住了光线，接收端输出信号。,案例3、光学传感器防错装置,1、过程开关的工作原理为其被压下时导通(或关断)，驱动外电路动作。示意如下图 ：,2、当未被压下时，开关断开，当被运动部件压下时，开关导通， 接通控制电路。,案例4、行程开关防错装置,案例5、零件组装防错装置,案例6、螺栓装配防错装置,改进前：泡前每壶咖啡的水量都要测量常常导致咖啡过淡或过浓。,案例7、泡咖啡防错装置,改进后：重新设计咖啡机以使每次从水瓶中加入的水的量都一样多。,程序描述：将标签贴在底盘的凹槽内,案例
24、8、防标签贴反防错装置,改进前： 有一些幻灯片装反了吗？,改进后： 每张幻灯片的上边都有一红点。,案例9、防幻灯片装反防错装置,程序描述：将幻灯片装入幻灯机中,程序描述：将大量螺栓拧进空腔深处的凹槽内,改进前： 在操作的过程中，用来拧螺栓的拧杆柄会对油漆表面造成刮伤。,改进后： 一个橡皮管被装在拧杆柄上并在工作说明书上有详细说明。,案例10、防产品表面油漆被刮伤防错装置,案例11、防止漏加工或漏装配功能、漏装检测装置,改进前： 有时会漏装行程限位套，又不能及时发觉，造成整只减震器报废。 改进后： 一旦发生漏装，机器立即停止工作。,改进前： 改进后： 漏装垫圈时有发生。 漏装垫圈立即发现。,案例
25、11、防止漏加工或漏装配功能、防止漏装垫圈,案例12、防反装、防错位功能 焊接防反装置,改进前：工件在夹具上容易反放。 改进后：增加了限位开关，如果工件反装，电源会自动被断开。,案例13、误动作、安全保护功能、传送带关控装置,改进前：有时由于来不及拿，零件会从传送带一端掉下去，造成零件磕碰伤。 改进后：在传送带一端安装光控装置，与马达相联，如果零件到达最终位置，光信号被切断，马达停止运转，皮带停止向前输送。,改进前：台式冲压机床为方便员工作业，动作按钮设在工作台面上或采用脚踏开关，由于操作员拿动工件时的误碰，常发生冲头误动作事故，导致人员安全、零件及冲压机配件报费等损失；或操作员常由于手脚动作
26、不协调，误踏开关而冲掉自己的手指，造成终身伤残。 改进后：所有误动作均为单手/单脚或单臂触碰动作按钮所致，现设计一个双联串联式按钮(或改脚踏开关为双手开关)，即在机床上设置左、右两个联动的启动按钮(工作台的两侧)，只有当双手同时将两个按钮同时按下时，冲压机才会工作(才能启动)，这完全防止了由于误操作所致的冲头误动作。这个防错装置属于预防式防错，因为它从根本上消除了产生错误(失误)的机会，确保了操作工的安全。,改进前,改进后,案例13、误动作、安全保护功能、冲床安全防护装置,改进前：某电器产品的最终检验在试验台上进行，当发现不合格时，红灯闪烁报警，但在出厂的合格产品中经常发现混有不合格产品，究其
27、原因：是检验员的疏忽造成的。 改进后：采用防错设计，当产品不合格时，试验台的机械装置将其“锁定”，只有现场工程师使用专门钥匙才能开锁，并卸下不合格品进行缺陷分析。,案例13、误动作、安全保护功能、不合格产品自锁装置,案例14、自动定值、定量功能 强制换刀装置,改进前：批量加工时，常因刀具磨损而造成位置度偏差。 改进后：安装零件计数器(计数器用于记数，以防止生产过多或过少，或用于控制设备的工作周期等)，加工零件一旦到达设定值，设备自动停机，提醒操作者更换刀具。,案例15、自动检测和分离功能 外观不合格品分离筛选装置,改进前：边缘有毛刺的零件难以发现。 改进后：使用绒布滑道，有毛刺的零件被钩挂在滑道上。,案例16、自动检测和分离功能 几何尺寸的自动分离筛选装置,改进前：工人检验效率低，工作量大，成为流水线的瓶颈。 改进后：传输与检验同步进行，自动实现不合格品的分离筛选。,案例17、防止使用差错功能 几何尺寸的自动分离筛选装置,电源插头采用扁三眼形式，电缆接口采用不对称形式，即使疏忽也不会插错。,谢谢您的参与！,
