1、1,急诊科常见高血压 治疗对策,2,高血压的处理是急诊科最常见的问题之一；高血压既是一个独立的心血管疾病，又是脑卒中、冠心病、肾功能衰竭和眼底病变的重要危险因素。研究发现: SBP每升高10mmHg，脑卒中的相对危险性增加49%；DBP每升高5mmHg，脑卒中的危险性增加46%； SBP在140-160mmHg者与在120-130 mmHg者相比，冠心病的相对危险性增加1.3倍；发生心力衰竭的危险性增高6倍。,3,血压水平的定义和分类（18岁以上成人）类 别 收缩血压（mmHg） 舒张血压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 85891级高血压（
2、轻度） 140159 9099亚组（临界高血压） 140149 90942级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110,4,高血压控制的目标血压：在青年人、中年人或患有糖尿病的高血压患者，收缩压降至130 mmHg以下, 舒张压降至85 mmHg以下。 在老年人，应至少使血压降至正常偏高, 即140/90mmHg以下。急诊科高血压控制的原则？目标血压？,5,首先，正确判断高血压的危险程度 为快速、准确地判断高血压患者危重程度，急诊科医生需要综合考虑患者的血压水平、危险因素和靶器官损伤，2004年中国高血压防治指南为此提供了依据(表1)。,6,表1 ：高血压危险
3、分级,7,其次，分清是高血压急症？高血压次急症 ？依此确定处理原则。高血压急症的概念？高血压次急症的概念？高血压危象的概念？,8,高血压急症的定义：收缩压和/或舒张压急剧增高，同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损伤。重度动脉血压增高(SBP180mmHg或DBP 110mmHg)，伴有以下各项之一：高血压脑病 急性冠脉综合征高血压脑出血 急性肾功能衰竭动脉硬化栓塞性脑梗塞 急性主动脉夹层急性肺水肿 肾上腺能危象妊娠期高血压,9,高血压次急症的定义如果患者的血压重度增高(SBP180mmHg或DBP 110mmHg) ，但无急性靶器官损害的证据，则定义为高血压次急症。 高血压危象的定义高血
4、压急症和高血压次急症统称为高血压危象(hypertensive crisis)。,10,高血压危象的急诊处理原则 (表:2)高血压急症：应在ICU中严密监测下，通过静脉给药迅速控制血压(并非降至正常水平)；静脉用药控制血压的即刻目标是在3060分钟内使舒张压降低10-15%(20%) ；过快降压将导致重要脏器发生低灌注；尽早应用口服药以取代静脉用药。原则： 静脉用药，迅速降低血压高血压次急症：应在24-48小时内逐渐降低血压，通常是给予口服降压药；最初应用的口服药最好是直接扩张小动脉的药物，可同时用受体阻滞剂对抗心率过快。原则： 口服用药，尽快降低血压,11,表 高血压急症治疗原则,12,续表
5、 高血压急症治疗原则,13,急诊高血压危象抢救步骤 1. 患者应立即送入抢救室，避免过多搬动；2. 根据病情需要吸氧，密切注意神志变化，监测生命体征；3. 立即建立静脉通道，监测血压、心率、呼吸，准确评定血容量和颅内压；4. 迅速将血压降至安全范围，以缓解靶器官的急性损害。,14,高血压急症的治疗原则： 静脉用药，迅速降低血压硝普钠 10 g/min +5 g/min /510min硝酸甘油 5-10 g/min +5 -10g/min /510min尼卡地平 0.5g/kg.min 6 g/kg.min乌拉地尔 25mg IV 50-100mg+100ml/ivgtt 0.4-2mg/min
6、,15,常见高血压危象的处理 1. 高血压性急性左心衰（高血压急性肺水肿）严重高血压可诱发急性左心衰，迅速降低血压可减轻心脏前后负荷，改善心功能。降压治疗：给予血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等；对体液量过多者合并使用利尿剂；凡能降压的药(包括对心肌有轻度抑制作用的地尔硫卓等)通过降压均可治疗心衰。,16,常见高血压危象的处理 2. 急性冠脉综合征:首选硝酸酯类药物，它可减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供，如果降压无效，可联合硝普钠，也可使用或1+阻滞剂降压。不用硝苯地平，其可引起反射性心动过速，心肌耗氧增加，加重心肌缺氧。,17,常见高血压危象的处理 3. 高血压
7、并急性主动脉夹层：迅速降压，力图在15-30min内使血压降至最低可耐受水平，目的是通过降低血压减少主动脉夹层的搏动负荷和主动脉应力，阻止夹层的扩散和破裂；目标血压为收缩压(SBP)100120 mmHg；治疗可选用：硝普钠或钙通道阻滞剂+受体阻滞剂或乌拉地尔+拉贝洛尔；常用药物有：硝普钠、美托洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、柳氨苄心定等。,18,常见高血压危象的处理 4. 妊娠期高血压：拉贝洛尔的疗效好于肼屈嗪，且使用较安全，是一线药物；尼卡地平、乌拉地尔、硝酸酯类药物也有较好疗效。ACEI和ARB可增加产妇死亡率和胎儿致畸率，禁忌使用，此外钙通道阻滞剂与MgSO4不要联合使用。,19,常见高血压
8、危象的处理 5. 高血压并肾功能不全 已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。著名的AIPRI试验结果表明，双通道排泄的苯那普利长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85 mmHg，若蛋白尿1 g/d的目标血压应为125/75 mmHg。在肾功能不全患者首先用ACEI，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。若内生肌酐清除率30 ml/min, 一般不用ACEI。,20,常见高血压危象的处理 透析前降压药物选择：速尿是基础治疗药物，可减轻容量负荷，增加肾血流量，对肾小球滤过率(GFR)无影响，降低肺动脉压。乌拉地尔的代谢产物通过肝、肾双通道排泄
9、，对肾功能和肾血流均无影响，可以安全用于肾功能不全(包括尿毒症)患者。而且，乌拉地尔不影响患者心率，此点明显优于酚妥拉明。此外，硝酸酯类药物、尼卡地平、拉贝洛尔等亦可使用。降压时常需联合用药。,21,透析中出现顽固性高血压时降压药物的选择：乌拉地尔的血浆蛋白结合率高(80%94%)，透析中不易被过滤掉，疗效好，优于拉贝洛尔(血浆蛋白结合率为50%)。尼卡地平、ACEI和ARB的蛋白结合率也较高，可以使用。,22,常见高血压危象的处理 6. 高血压脑病：脑血管具有自动调节血流的功能，慢性高血压可使调节曲线右移，使自动调节范围由正常时的平均动脉压60140 mmHg升至下限80100 mmHg、上
10、限180200 mmHg，当动脉平均压超过脑血管自身调节水平（180mmHg）后，高压下脑的高灌注可导致脑水肿和高血压脑病。,23,高血压脑病多发生于原有脑动脉硬化的病人，表现为血压迅速升高，舒张压超过16.0kPa (120mmHg)，有头痛，呕吐，烦躁不安，心动过缓，视力模糊，甚至昏迷等。高血压脑病与高血压脑血管意外很难鉴别，确定高血压脑病的唯一明确标准是患者在接受高血压治疗后病情迅速改善。 治疗首选：硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平。,24,常见高血压危象的处理 7. 高血压并脑血管以外（脑卒中急性期高血压的处理 ）对任何一类脑卒中（出血性脑卒中、缺血性脑卒中）患者给予紧急降压治疗所能得到的益
11、处目前还是推测性的，缺乏充分的临床研究证据。,25,脑血管具有自动调节血流的功能，慢性高血压可使调节曲线右移，使自动调节范围由正常时的平均动脉压60140 mmHg升至下限80100 mmHg、上限180200 mmHg，因此卒中患者降压时要谨慎，以免血压低于下限，降低脑血流量而造成脑缺血，加重病情。,26,降压标准：中国脑血管病防治指南中建议：脑梗死患者BP220/120 mmHg、溶栓前BP180/105 mmHg；脑出血患者BP200/110 mmHg时需要降压治疗，如血压未达到上述水平，可密切观察血压而不必急于降压治疗。,27,（1） 出血性脑卒中脑出血伴有血压升高的患者，早期降压治疗
12、对预防再次出血或减少血管性水肿的价值尚未被肯定，脑出血患者在最初24小时内迅速降压，死亡率增高；目前认为：,28,目前认为：脑出血患者BP200/110 mmHg时需要降压治疗。DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，应在612h内逐渐降压，降压幅度不大于25；BP不能低于140160/90110mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。,29,（2）缺血性脑卒中缺血性脑卒中合并高血压的降压治疗对患者预后的影响缺乏大型临床试验，急性期降压可能有害；目前多数同意在降压治疗上必须十分小心，推荐仅在舒张压持续超过120-130mmHg时才能给予紧
13、急降压治疗，在最初24小时内降压幅度不要大于20%。,30,一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非BP200/130mmHg；24h内血压下降应25，DBP120mmHg。降压过快可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗。,31,脑卒中急性期高血压降压药物的选择：美国更常使用硝普钠或拉贝洛尔等降压药；欧洲则逐渐更多应用乌拉地尔；中国指南也推荐上述3种药物。治疗中要尽可能避免肌注利血平和舌下含服硝苯地平等，以防血压下降过快导致脑缺血；硝普钠可扩张脑血管、增高颅内压，而且降压作用迅速，易致血压急速跌落，故在脑出血急性期禁用。,3
14、2,常见高血压危象的处理 8. 血液中儿茶酚胺过多 儿茶酚胺诱发的高血压危象，特点是交感神经张力突然增高，多见于嗜铬细胞瘤、可乐定撤药的血压反跳、摄入拟交感胺药物过量等，治疗首选酚妥来明，次选柳氨苄心定或硝普钠加受体阻滞，伴有心动过速或早搏时加用受体阻滞剂。,33,高血压急症静脉降压药物的应用 1. 受体阻滞剂 酚妥拉明：非选择性1、2受体阻滞剂，对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。个别患者可出现心动过速，还可引起容量不足，还可引起容量不足，甚至严重的体位性低血压。主要用于儿茶酚胺诱发的高血压危象。,34,盐酸乌拉地尔：阻断突触后1受体，扩张血管；同时还激活中枢5羟色胺-1A受体，降低延髓心血
15、管中枢的交感反馈调节，扩张血管，抑制反射性心动过速。因此，乌拉地尔降压迅速而不影响心率，还可作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰。此外，乌拉地尔的蛋白结合率很高，适合肾脏透析患者，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人。使用时可先缓慢静脉推注25 mg，再静脉点滴。,35,2. 利尿剂呋噻咪(速尿) ：静脉常用量为40120 mg，其剂量反应曲线为平顶状，最大剂量为160 mg，超量应用降压作用不加强，不良反应反而加重。少数人可发生低血钾，尤其是老年人、进食少时，过量应用易诱发失钾、失钠，造成血压骤降。,36,3. +受体阻滞剂 拉贝洛尔 ：是1受体阻滞剂及非选择性受体阻滞剂
16、，其静脉剂型:的作用为1:3，静注与口服不同，主要作用于受体，同时对受体的阻滞作用可抵消受体阻滞所致的反射性心动过速，但有严重支气管哮喘者禁用。由于该药仅有以原形从肾排出，故适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。,37,4. 钙通道阻滞剂 双氢吡啶类：尼卡地平 有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉作用；对冠脉的扩张比外周血管更强1.241，心脏抑制作用是硝苯地平的1/10，对心肌及传导系统无抑制作用。适用于急性血压升高伴基底动脉供血不足的高血压危象。对急性心功能不全者尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量病人尤其适用，静注后使心输出量增加，肺血管阻力、肺动脉锲压和末
17、梢血管阻力下降。极严重心功能低下者慎用，当出现颅内高压或脑水肿时慎用。,38,非双氢吡啶类：地尔硫卓扩张外周血管及冠脉，适用于肥厚性心肌病，流出道狭窄，舒张功能下降者，但对房颤合并预激综合征者禁用，心衰时慎用。除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉，高血压冠心病并发哮喘患者，及肥厚型心肌病流出道狭窄者为首选药物。由于对心脏有抑制作用，所以应进行心电监测，不宜长期静脉用药。,39,血管扩张剂 (1). 异山梨醇酯或硝酸甘油：都属硝酸酯类血管扩张剂。硝酸甘油10mg或异山梨醇酯20mg加入5GS250ml静点，也可加入50mlGS用输液泵静滴。常用量硝酸甘油为5
18、100g/分，硝酸异山梨醇酯为30160g/分。此类药兼有抗心绞痛及降压作用，个体对剂量敏感性差别大，一般小剂量扩静脉，大剂量扩张动脉，微量泵维持714天未见毒性，但会发生耐受性。颅内高压、青光眼患者禁用。未纠正的血容量过低者，尤其与扩血管药同用时需谨防体位性低血压的发生。,40,(2). 硝普钠： 又称亚硝基铁氰化钠，其中亚硝基是它的扩血管基团，分解为NO引起血管扩张。直接扩张动脉和静脉，同时降低心脏的前、后负荷，在无心衰的患者使心排血量下降，有心衰者心排血量增加。由于NO极不稳定，作用时间很短，起效很快。 开始以 1025ugmin静滴，根据血压反应，可每 515min增加剂量，每次增加
19、515ugmin左右，停药后降压作用在 35min内消失。最好经输液泵给药，严密监测血压变化。连续使用不得超过2448小时，以防血中氰化物中毒。,41,6. ACEI 静脉制剂只有依那普利，适用于肾实质性高血压、心衰，且有效率较高。依那普利拉是FDA批准的唯一静脉使用的ACEI。口服依那普利需经肝脏代谢成为具有活性的二价酸依那普利拉而起作用；而静脉注射依那普利拉可迅速降压，半衰期为812h。对中国人最佳剂量为每次2.5mg，单次注射有效率为96.3，大部分病人的疗效可持续12小时。可能由于ACEI具有局部肾素血管紧张素系统(RAS)作用，为更好控制血压，一般该药不作静脉点滴使用。,42,高血压
20、危象口服降压药物口服主要用于高血压次急症，应在24-48小时内逐渐降低血压，通常是给予口服降压药；最初应用的口服药最好是直接扩张小动脉的药物，可同时用受体阻滞剂对抗心率过快。,43,硝苯地平片(心痛定)：口服或含化被广泛用于高血压急症、重度高血压伴肾功能不全、围手术期高血压和妊娠期高血压的治疗。硝苯地平几乎不经口腔黏膜吸收，胃肠道吸收迅速，硝苯地平直接扩张小动脉，降低周围血管阻力，短效，给药5-10分钟可出现血压下降，30-60分钟达最大作用，作用维持6小时，这一给药方式存在一定的不安全性：给药后血压的迅速降低可能诱发脑、肾、心肌缺血；有器质性心血管病和靶器官损害的老年高血压病人更不能耐受动脉
21、血压的快速过度下降，由于难以对硝苯地平的降压结果进行细致的调节，因此对高血压急症和次急症病人不宜使用硝苯地平。,44,常用降压药剂量及用法降压药物 剂量范围(mg/d) 用法(次/天) 常用最小剂量 常用最大剂量 一.利尿剂 (1)噻嗪类 氯噻酮 12.525 50 1 双氢克尿噻 12.550 100 1 吲达帕胺 2.5 5 1 (2)袢利尿剂： 布美他尼 0.51 2.5 1 速尿 2040 240 12 (3)保钾利尿剂 安体舒通 25 100 23 氨苯喋啶 50 100 12,45,降压药物 剂量范围(mg/d) 用法(次/天) 常用最小剂量 常用最大剂量二. -阻滞剂 氨酚心安
22、25 100 2 美多心安 50 150 2 心得安 40 240 3 三. ACE抑制剂卡托普利 2550 150 23 依那普利 2.55 30 2 西奈普利 2.55 10 12 苯那普利 5 80 1 赖诺普利 5 30 1 四.钙拮抗剂 硝苯地平 30 120 34 尼群地平 5 20 23 异博定 120 360 3 地尔硫唑 60 240 3 尼卡地平 20 80 3 氨氯地平 5 10 1 非洛地平 5 15 1,46,五. 阻滞剂 派唑嗪 12 15 34 特拉唑嗪 12 15 23 酚苄明 30 120 3 六、血管扩张剂 长压定 2.5 50 3 肼苯哒嗪 50 200 3 七,受体阻滞剂 柳胺苄心定 200 1200 23 卡维地洛 12.5 50 2 八、AT II受体拮抗剂 Lorsantin 25 100 12 Valsartin 80 320 1,降压药物 剂量范围(mg/d) 用法(次/天) 常用最小剂量 常用最大剂量,47,联合用药的有效组合： 1 利尿剂与受体阻滞剂 2 利尿剂与ACE抑制剂 3 钙拮抗剂（二氢吡啶类）与受体阻滞剂 4 钙拮抗剂与ACE抑制剂 5 受体阻滞剂与 受体阻滞剂,48,谢 谢！,
