1、急性呼吸困难诊疗对策,扬州市第一人民医院 急诊科 刘萍,急诊急救与危重病人诊治能力建设之,急性呼吸困难诊疗对策,一、呼吸困难概述 二、呼吸困难病因分类诊疗对策 三、伴随症状与疾病,急性呼吸困难诊疗对策,一、呼吸困难概述 二、呼吸困难病因分类诊疗对策 三、伴随症状与疾病,呼吸困难,主观上,客观上,感到空气不足 呼吸费力,表现呼吸费力,重者鼻翼煽动，张口耸肩 紫绀 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与活动 呼吸频率、深度与节律的改变,呼吸困难,概念,呼吸困难概述,急性呼吸困难:病程三周以内的呼吸困难,呼吸困难概述病情危重症侯,呼吸困难概述诊断原则,系统:呼吸系统、心血管系统、神经系统、运动系统、血液系统有序:
2、分清轻重缓急，首先排除危及生命的急症、重症快捷:尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难诊断过程中存在的危险性准确:力求准确判断呼吸困难的性质及程度，尽早针对病因治疗,治疗原则,保持呼吸道通畅,呼吸困难概述,急性呼吸困难诊疗对策,一、呼吸困难概述 二、呼吸困难病因分类诊疗对策 三、伴随症状与疾病,呼吸困难病因分类诊疗对策,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难,呼吸困难病因分类诊疗对策,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难,肺源性呼吸困难,肺源性呼吸困难,急性呼吸道梗阻 自发性气胸 支气管哮
3、喘 肺栓塞 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 呼吸衰竭,肺源性呼吸困难,急性呼吸道梗阻 自发性气胸 支气管哮喘 肺栓塞 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 呼吸衰竭,急性呼吸道梗阻,易患人群：幼儿和儿童.老年人. 脑血管病 起病急骤，多在玩耍或进食时发生 吸气性呼吸困难，三凹征，呼吸困难的严重程度视堵塞的程度而定 窒息痛苦面容：表现为面色青紫，双手掐喉（V字手型），烦躁不安 剧烈咳嗽.恶心呕吐,急性呼吸道梗阻,根据阻塞部位定治疗办法： 指抠口咽昏迷、醉酒防误吸 托颌牵舌舌后坠 体位引流大咯血 海氏手法气道异物 环甲膜穿刺、切开急性喉炎、会厌炎,肺源性呼吸困难,急性呼吸道梗阻 自发性气胸 支气管哮喘
4、肺栓塞 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 呼吸衰竭,自发性气胸,无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,自发性气胸,既往病史,临床表现,X线,1,X线胸片检查无明显病变 COPD 肺结核 哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊音界消失 听诊呼吸音减弱，甚至消失,急 诊 处 理,胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气 （2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：停止抽气 患者取半卧位 吸氧
5、 应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,自发性气胸,张力性气胸,急救时对张力性气胸的唯一有效措施是尽快实施胸膜腔穿刺并采用闭式引流。,肺源性呼吸困难,急性呼吸道梗阻 自发性气胸 支气管哮喘 肺栓塞 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 呼吸衰竭,支气管哮喘,1既往病史,2症状与体征,3排除诊断,4重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘鸣、咳嗽、胸闷、呼气性呼吸困难 双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化，呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分；只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍 PaCO2转为正常，或45mm
6、Hg,支气管哮喘,实验室检查,胸 片,病情监护,辅助检查,（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测 （4）动脉血气分析,常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,治 疗,迅速控制 哮 喘,给 氧,控制哮喘 症 状,支气管哮喘,肺源性呼吸困难,急性呼吸道梗阻 自发性气胸 支气管哮喘 肺栓塞 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 呼吸衰竭,肺栓塞,PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。,气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵,肺栓塞,肺血栓栓塞症,DVT,99,90,1,肺栓塞,临床症状不能解释的
7、呼吸困难、胸痛恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征R20次/min HR100次/min 局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂 室上性心律紊乱心律失常,非特异性 容易误诊,可疑急性肺栓塞的诊断流程,诊断流程图,肺动脉造影“金标准”,低于500g/L 则排除诊断,肺栓塞,治疗原则,溶栓 治疗,抗凝 治疗,其他治疗 介入 手术,肺栓塞,肺源性呼吸困难,急性呼吸道梗阻 自发性气胸 支气管哮喘 肺栓塞 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 呼吸衰竭,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞
8、损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变,ALI/ARDS相关疾病或危险因素,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,高危因素，急性起病,氧合指数(PaO2/FiO2)200,肺动脉楔压18mmHg,X线胸片显示双肺均有斑片状阴影,PaO2/FiO2300且满足 上述其他标准, 可诊断ALI,2000年中华医学会呼吸分会制定的诊断标准,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,心源性 肺水肿,呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体
9、位关系不大 血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低,ALI/ARDS,主要鉴别,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,机械通气支持,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能 支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,肺源性呼吸困难,急性呼吸道梗阻 自发性气胸 支气管哮喘 肺栓塞 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 呼吸衰竭,呼吸衰竭,包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为： 型呼吸衰竭（单纯低氧血症） 型呼吸衰竭（低氧同时伴有二氧化碳潴留）,呼吸衰竭,致严重呼吸衰竭的常见情况： 脑卒中：易发因素.诱因和定位体征； 肺源性呼衰：病史；
10、 创伤：多见于颅脑损伤； 急性中毒：一氧化碳.海洛因.氰化物等,呼吸困难病因分类诊疗对策,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难,左右心力衰竭所致,心源性呼吸困难,心力衰竭,心力衰竭: 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 泵衰竭 （心源性休克）,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水肿,心源性休克,心力衰竭,急性 心力 衰竭,原有心脏基础疾病 可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律,胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,X线检查,漂浮导管
11、,心电图,超声心动图,心力衰竭,急诊处理, 体位, 改善氧供，减轻心肌缺血, 建立静脉通道, 吗啡, 利尿剂,心力衰竭,心力衰竭, 血管扩张剂, 氨茶碱, 正性肌力药, 血流动力学监测, 其他措施,急诊处理,呼吸困难病因分类诊疗对策,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难,中毒性呼吸困难,血中酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢及 外周化学感受器,深长的呼吸 (酸中毒呼吸),体温升高和 毒性代谢产物,刺激 呼吸中枢,呼吸增快,呼吸中枢受抑制,呼吸变慢、变浅,常有呼吸节律异常: 呈潮式呼吸，或间停呼吸,代谢性酸中毒,急性感染,中毒性呼吸困难,呼吸困难病因分类
12、诊疗对策,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难,神经精神性呼吸困难,颅内压增高 供血减少,呼吸中枢 受刺激,呼吸变慢变深,精神或心理因素的影响,呼吸浅表而频速,常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症,常主诉呼吸困难， 但无呼吸困难的客观表现,临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸 属神经官能症范畴,颅内疾病,癔病,叹息样呼吸,呼吸困难病因分类诊疗对策,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难,血液性呼吸困难,红细胞携带氧减少 血氧量降低,呼吸加速 心率加快,重度贫血,高铁血红蛋白血症,一氧化碳中毒,急性呼吸困难诊疗对策,一、呼吸困难概述 二、呼吸困难病因分类诊疗对策 三、伴随症状与疾病,伴随症状与疾病,1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病 2. 伴发热：感染性疾病 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5. 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 6. 伴昏迷,6.呼吸困难伴昏迷颅脑疾病脑出血、脑膜炎感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 中毒CO，苯巴比妥,伴随症状与疾病,呼吸困难小结,呼吸困难小结,呼吸困难小结,谢 谢！,
