1、广泛性焦虑障碍的临床表现及其治疗,内 容,什么是广泛性焦虑障碍？ 临床表现和诊断/和抑郁共病情况病因 治疗 治疗方法/治疗疗程,前 言,焦虑(Anxiety)：是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于对付的不愉快情绪。焦虑也是一种保护性反应，适度的焦虑可以激发人的进取精神，然而过分强烈，持续存在焦虑，特别是与外界环境不相称或无原因引发的焦虑是为异常，可以称为焦虑症状或焦虑障碍。,焦虑障碍分类,定 义,广泛性焦虑障碍（GAD)一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的自主神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,G
2、AD的临床表现,精神性焦虑 易激惹 注意力不集中 记忆力减退.,躯体性焦虑 自主神经功能障碍 口干、潮红、出汗、 心慌、尿频尿急、 头痛头晕、耳鸣 . 运动性不安烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安 睡眠障碍,核心症状精神上的过度担心 对象不明确 程度不相称,各种躯体症状在GAD的发生率很高,江开达等，首发广泛性焦虑障碍临床特征分析，上海精神医学，2007，19：133-135,有助于筛查出GAD病人的提问 加拿大指南的推荐,您在担忧些什么事情？ 您对于您的工作、健康、家庭、财务方面是不是过于担忧了？ 您的爱人或者朋友有没有说过您太过于担忧了？ 您的担忧有没有影响到您的睡眠，或者导致您出现头痛、
3、胃肠道不适、疲劳等症状？您觉得您能控制您的担忧吗？,GAD诊断标准- CCMD-3,【症状标准】符合神经症的诊断标准持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经症状或运动不安 【严重标准】社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦 【病程标准】至少6月病程 【排除标准】无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。,GAD案例,女性，34岁。人事部经理 半年前我被提拔升位公司的人事部经理，但任职以来一直觉得压力很重。我上任后，正逢人员分流，员工调整，都是棘手的问
4、题，得罪人，吃力不讨好。我的责任感很强，希望把事情做得十分完美。但实际上难以办到。 我晚上睡不着，白天工作心思重重，情绪紧张，压力很重，思想难以集中，坐立不安。我感到疲劳，全身不适，头痛，心悸，出汗，心神不宁，好像有灾难降临的感觉。 我现在怕上班，不想到公司。有几次我还借故不去上班。,焦虑症状,抑郁症状,过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗、口干 坐立不安 呼吸急促,抑郁心境 无价值感 罪恶感 自杀观念,睡眠障碍 食欲改变 心血管/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,焦虑和抑郁的临床症状重叠,1. Management of anxiety disorders: the ad
5、ded challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,焦虑障碍与抑郁障碍共病较常见,*Lifetime prevalence of MDD among individuals with lifetime diagnoses of each anxiety diso
6、rder. 1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168. 3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235. 4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060. 5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55(supp
7、l):5-10.,27% (OCD + Depression5),37% (SAD + Depression2),62% (GAD + Depression1),56% (PD + Depression3),48% (PTSD + Depression4),42% (Simple phobia + Depression2),广泛性焦虑障碍,惊恐障碍,特殊恐怖症,创伤后 应激障碍,社交恐怖,强迫症,抑郁症,共病的特点和危害,表现更加复杂，诊断更困难； 临床症状更为严重、病程更长； 主诉较多，躯体症状尤为突出、对社会功能影响更大； 需要更多的药物和心理治疗；不少患者长期服用多种抗焦虑药物，常存在对
8、药物的耐受和依耐性； 治疗效果和预后结局更差； 自杀观念及自杀率更高；,焦虑的病因学研究环境和遗传相互作用,生物学病因 遗传易感性: 5-HTTLPR(LL,LS,SS) 遗传因素决定了个体的焦虑相关人格特质 神经生化异常: 5-HT、NE神经递质功能异常 受体学说：如GABA/BZ受体、5-HT受体、 -肾上腺素能受体 神经内分泌：HPA轴功能异常,Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.,5-HT和NE缺乏 是抑郁、焦虑的生化基础,5
9、-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（ NE）通路介导包括情绪、睡眠、食欲及痛觉 1,2在内的多种大脑和脊髓的功能,中缝背核,中缝核尾端,侧盖核 NA 细胞系统,蓝斑,NE,抑郁/焦虑的情绪,自杀观念,睡眠紊乱,食欲的改变/快感的缺失,关节、四肢、背部及腹部等的隐痛.,头痛,胃肠道主诉,对疼痛的调节效应,5-HT,认知疗法 过高估计可能性 过分戏剧化或灾难化想象 支持疗法 行为疗法 放松训练、系统脱敏等,GAD的治疗-心理治疗,GAD的治疗-药物治疗,GAD的治疗流程,急性期： 首选SNRI和SSRI单一使用，早期可以短期内合并BDZ治疗伴随的失眠和方止服药初期发生的激越或者自杀行为。 优化剂量
10、、足疗程：剂量宜从较小剂量开始，2-4周内达到合适治疗剂量，并继续此剂量治疗3个月。 急性期3个月疗效不满意患者可以采用换药或者合并药物治疗 如果无效或不能耐受，转换另一种一线药物；如果部分有效，可以加增效剂（例如丁螺环酮）；仍然无效，考虑合并治疗，转换二线、三线药物。,GAD的治疗流程（续）,长期治疗的必要 20-40%的患者停药后6-12个月内复发 文拉法辛XR、艾司西酞普兰、帕罗西汀有长期治疗（6个月）的疗效证据,GAD长期治疗疗程： N个月,NICE：6个月 Canada：至少继续治疗12个月 IPAP：至少治疗1年 南非：6-12个月,ICGDA对于长期治疗疗程的建议,Devane
11、CL, Chiao E, Franklin M, Kruep EJ. Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Challenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J Manag Care. 2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53,ICGDA：抑郁焦虑国际标准组织，AACAP：美国儿童青少年精神病学学会,总结,广泛性焦虑障碍（GAD)是临床上常见的慢性焦虑障碍，主要临床表现为经常或持续的无明确对象和固定内容的担忧，并且伴有伴自主神经症状或运动不安。 GAD的发生和多种神经递质的异常相关,其发病机理、临床症状和抑郁症都有许多相通之处，两者共病率高，共病是影响治疗效果和预后结局的一个重要障碍。 文拉法辛XR、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰治疗GAD的首选一线药物。应注意长期维持治疗的必要，特别是对于共病病人。,
