1、多发性硬化诊断和治疗中国专家共识 (2014版 )刘爱芬山东大学齐鲁医院多发性硬化 (MS)u以 CNS白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病， CNS各个部位均可受累。u病因尚不明确uMRI表现： CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。u病变具有时间多发和空间多发的特点。u好发于青壮年，女性更多见，男女患病比率为1:1.5 1:2。u临床表现多样，包括：视力下降、复视、肢体感觉运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。MS的临床分型u复发缓解型 MS(RRMS)： 80 85 MS患者最初为本类型。u继发进展型 MS(SPMS) ：约 50 RR
2、MS患者在患病 10 15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。u原发进展型 MS(PPMS)：占 10，病程大于 1年。u进展复发型 MS(PRMS)：占 5。u其他类型：良性型 MS：目前对此型无法做出早期预测。恶性型 MS：又名爆发型 MS 或 Marburg变异型 MS。病程分型ABCDEFGRelapsing Remitting A， BSecondary Progressive C， DPrimary Progressive E， FProgressive Relapsing GTimeMS的诊断：诊断原则 u以客观病史和临床体征为基本依据u充分结合辅助检查特别是 MRI特
3、点，寻找病变的时间多发及空间多发证据u排除其他可能疾病u除满足以上 3项条件外尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据鉴于 MRI在 MS诊断中的重要地位，推荐最好应用 1.5T及以上场强 MRI扫描仪；头部序列应该包括平扫 (矢状面FLAIR序列，横断面 T1、 T2、 DWI)及增强 (横断面 T1)；扫描层数为全脑覆盖 (30 32层 )，层厚 4 mm； 中心定位线为平行胼胝体膝部、压部下缘连线；推荐注射造影剂后延迟 10 15min做增强扫描。MS的诊断：诊断标准 u成人 MS：推荐使用 2010年 McDonald MS诊断标准。其适合于典型发作 MS的诊断。u应与 视神经脊髓炎谱系疾病
4、 (NMO spectrum disorders， NMOSDs) 进行鉴别。MS的诊断：诊断标准 u确诊 MS：完全符合标准的 MS，其他疾病不能更好地解释临床表现；u可能 MS(possible MS)：不完全符合标准，临床表现怀疑 MS；u非 MS(not MS)：在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断。2010年 McDonald MS诊断标准儿童 MSu95的儿童 MS为 RRMSu80儿童 MS与成人 MS特点相似，其 MRI相关空间多发、时 间多发标准同样适用；u15 20儿童 MS，尤其是小于 11岁的儿童，疾病首次发作类似于急性脑病或 ADEM过程u10 15
5、的儿童 MS可有长节段脊髓炎的表现u推荐对患儿进行动态 MRI随访，当观察到新增病变或观察到 2次临床非 ADEM样发作方可诊断 MS临床孤立综合征 (CIS):定义u指由单次发作的 CNS炎性脱髓鞘事件组成的临床综合征。u既可表现为孤立的视神经炎、 脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。u常见的有视力下降、肢体麻木、无力、尿便障碍等；u病变表现为时间上的孤立，症状持续 24 hCIS与 MS的关系u50%的 CIS患者最终发展为 MS，有如下特点的 CIS易演变为 MS 运动系统受累者； 发病时单侧视神经炎 (特别是伴有疼痛者 )，局灶性脊
6、髓炎 (特别是伴有 Lhermitte征 )，夸大的疼痛、痛性痉挛、麻木以及束带感等感觉异常者； 局限性脑干、小脑炎，有眼球运动障碍、共济失调者； MRI示颅内多发病变者。uCSF寡克隆区带、 IgG合成率、血清 MBP-Ab和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体等指标对 CIS诊断有一定参考意义。uCIS的临床表现与预后密切相关预后良好者：只有感觉症 状，临床症状完全缓解， 5年后仍没有活动障碍， MRI 正常。预后较差者：多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者MS鉴别诊断MS的治疗u(1)急性期治疗；u(2)疾病修正治疗；u(3) 对症治疗；u(4)康复治疗。MS急性期治疗u治疗目标：减轻恶化
7、期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。u适应证：有客观神经缺损证据的功能残疾症状u主要药物及用法糖皮质激素：一线治疗。血浆置换：二线治疗 (D级证据， 级推荐）。IVIG：缺乏有效证据，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用糖皮质激素的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。推荐用法：静脉滴注 0.4g/kg/d， 5d为 1个疗程。无效，则不建议再用，有疗效但疗效不是特别满意，可继续 qw，连用 3 4周。u注意鉴别假复发。 MS急性期治疗：糖皮质激素 治疗期内能促进急性发病的 MS患者神经功能恢复 (I级推荐 )，但延长用药对神经功能恢复无长期获益 ( 级推荐 )。治疗原则：大剂量， 短疗程。常见
8、不良反应包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出 血，骨质疏松、股骨头坏死等。MS急性期治疗：糖皮质激素推荐方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗 (A级 证据， I级推荐 )u成人：临床常用 2种方案：a病情较轻者： 1 g/d开始，静脉滴注 3 4 h，共 3 5d，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法。b病情 严重者 ： 1 g/d开始，静脉滴注 3 4 h，共 3 5d， 此后剂量 阶梯依次减半，每个剂量用 2 3d，至 120mg以下，改为 口服 60 80mg，qd，每个剂量 2- 3d，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总疗程不超过 3 4周 。c若
9、在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和 (或 )出现新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。u儿童 20 30 mg/kg/d，静脉滴注 3 4 h， qd，共 5d，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服泼尼松， 1mg/kg/d， 每 2天减 5 mg， 直至停用。口服激素减量过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗或给予 1个疗程静脉大剂量免疫球蛋白治疗(IVIG)。MS缓解期治疗u治疗目标：控制疾病进展。推荐使用疾病修正治疗(DMT)。u主要药物：美国 FDA批准上市的 DMT药物有 10种。中国目前批准上市的有：倍泰龙 (Betaseron)和利比
10、 (Rebif)。u治疗策略对 RRMS首选一线治疗药物一线治疗药物疗效不理想的 RRMS和伴有复发过程的 SPMS及PRMS可采用二线治疗二线治疗仍无效者，可选用三线治疗。对 PPMS目前尚无有效治疗。u治疗评价治疗无效：在正规 DMT过程中，疾病出现频繁复发或病情恶化 (3次 /年 )， EDSS评分增加 1分 /年或颅内活动病变数量较前明显增加。评价治疗失败的最短治疗时间： 6 12M。MS缓解期治疗： DMTu-干扰素：一线治疗药物推荐意见： 可降低 RRMS和可能发展为 MS的高危 CIS患者的临床发作和 MRI发作 (I级推荐 )。 可减少 MS患者的 T2病灶容积和延缓残疾进展（
11、 级推荐 )。 适应症：有可能发展为 MS的高危 CIS；已确诊的 RRMS；仍有复发的 SPMS患者 (I级推荐 )。 对临床无复发的 SPMS患者的疗效不确定 ( 级推荐 )。治疗原则：早期、序贯、长期。MS缓解期治疗： DMTu米托蒽醌 (mitoxantrone)：三线 治疗 药物，第一个被 FDA批准的治疗 MS的免疫抑制剂u环磷酰胺：三线治疗药物，可用于 40岁的早期进展型 (进展时间 1年 )的 MS患者MS缓解期治疗： -干扰素u推荐用法 倍泰龙：推荐剂量 250g， ih， qod。起始剂量62.5g ， ih， qod ，每注射 2次后，增加 62.5g ，直至推荐剂量。
12、利比：推荐剂量 44g ， ih， tiw。起始剂量 22g ， ih， tiw/2w，后加量至推荐剂量。u常见不良反应及处理 注射部位反应： 常见，甚至可引起注射局部坏死。 流感样症状：常见于首次注射或增加剂量时。 无症状肝功能异常：注意定期监测肝功能。 其他：少数可出现 WBC减少和甲功异常，用药的前 6个月每月检查。MS缓解期治疗：米托蒽醌u推荐意见：可以减少 RRMS患者的复发率 (II级推荐 )；延缓 RRMS、 SPMS和 PRMS患者的疾病进展 ( 级推荐 )。建议用于快速进展、其他治疗无效的患者 (II级推荐 )。u推荐用法： 8 12mg/m2， iv， q3m，终身总累积剂
13、量 104mg/m2 ，疗程 2年。u主要不良反应：心脏毒性和白血病。2010年一项系统性综述显示应用米托蒽醌治疗，心脏收缩功能障碍、心力衰竭和急性白血病的发生风险分别为 12、 0.4和 0.8。注意监测其心脏毒性，每次注射前应检测 LVEF，若 LVEF50或较前显著下降，应停用。心脏毒性有迟发效应，治疗结束后，也应定期监测 LVEF。MS缓解期治疗：环磷酰胺u推荐意见研究发现环磷酰胺冲击治疗不能改变进展型 MS的病程 (11级推荐 )。环磷酰胺冲击加强化治疗可能对年轻的进展型 MS患者有一定疗效 ( 级推荐 )。u推荐用法： 400mg/2周，静脉滴注， 6 12次巩固治疗，总剂量不超过
14、 10 g。u主要不良反应恶心、呕 吐、感染、脱发、性腺抑制、月经不调、停经和出血性膀胱炎。每次治疗前应行尿常规检查， 若出现出血性膀胱炎，可适当延长用药间隔。MS治疗： DMT药物MS治疗：对症治疗u痛性痉挛：卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬。u慢性疼痛、感觉异常：阿米替林、普瑞巴林、SNRI及 NaSSA类药物。u抑郁焦虑： SSRI、 SNRI、 NaSSA类药物以及心理辅导治疗。u乏力、疲劳：莫达非尼、金刚烷胺。u震颤：盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。u膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等u性功能障碍：可应用改善性功能药物等u认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等。MS治疗：康复治疗及生活指导u功能康复训练。u宣教指导，强调早期干预、早期治疗的必要性，合理交代病情及预后增加患者治疗疾病的信心，提高治疗的依从性。u在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括避免预防接种，避免过热的热水澡、强烈阳光下高温暴晒，保持心情愉快，不吸烟，作息规律，适量运动，补充维生素 D等。 谢谢谢谢
