1、第三章：医学伦理学规范体系,况 成 云 郧阳医学院医学伦理学教研室 2008.2,掌握内容 社会主义医学伦理学的基本原则医学伦理学具体原则医学伦理学基本范畴熟悉内容 医学伦理学基本规范,重点提示,3,案例1：首都医院的病案室里保存着一个病例：一个怀第一胎的妇女，子宫颈口发生病变，许多专家会诊为宫颈癌，需要做子宫切除手术。这样以来，已孕的孩子就留不住了。小两口闻讯抱头痛哭，丈夫问：“能不开刀吗”？妻子恳求：“等生完孩子再开刀行吗？“林巧稚苦苦思索，还有没有别的办法？她时而去图书馆查阅文献资料，时而去病理科反复核对，时而仔细检查病人，终于作出了暂不做手术的决定。并对病人说：“你放心，我一星期给你检
2、查一次”。她认为断定这个孕妇患癌症的科学根据并不充分。,4,由于试剂和仪器设备的限制，现有细胞分裂，只能说明存在着发展成癌细胞的趋向，或是癌的前兆，但也存在着向正常细胞转变的可能。顺此，临床病变可能是妊娠的一种反应，不能断定就是癌。有人劝她：“何必为这个普通病人冒这么大的风险？”林巧稚严肃地回答：“切除青年妇女的子宫，是不能重复的试验，我的责任是对病人负责。只能治好病，而不能给病人造成不幸“。经过数月的縝密观察和采用必要的防治措施，婴儿平安的降生了。产妇宫颈口的病变也消失了，完全证实了林大夫的诊断。同事们佩服林大夫艺高胆大。患者给孩子取名“念林”。请分析林巧稚此临床思维判断和诊治行为的伦理支持
3、有那些？,5,医学伦理与法律的界线,案例2：一个一岁多的幼儿患脑炎，住院后病情恶化，处于深昏迷状态，呼吸困难，靠人式呼吸维持。医生向患儿家属交代了病情，说明治愈希望不大，即使治好了，也会因脑缺氧时间太长而智力低下或痴呆。家长反复考虑后要求放弃治疗，协议签字后护士将人工呼吸机撤掉，停止静脉输液等一切支持治疗，但患儿呈抽气样呼吸，一下子死不掉，患儿家属看了心里很难受。,6,患儿的父亲和家里所有亲属商量后向医护人员提出，能否给孩子打一针，让他快点死。医护人员不同意，认为这样做是杀人。因为，医务人员的责任是治病救人，而不是把人治死。有位护士在事后这样说：“用药将孩子弄死，有悖于医德。我不会那么做的。因
4、为那样的话我心里将不得安宁，而会一直想着这件事，并认为是我害死了那个孩子。这是一个令人难以负担的沉重的思想包袱。”另外一个护士说：“不得不承认，孩子临死时的痛苦样子，让人看着心里难受，难怪孩子的家长有这样的要求，他确实不忍心看到孩子受罪。 请问本案例医护人员符合伦理要求的行为选择是什么？并说明本案例伦理与法律的分界线是什么？,7,第一节：医学伦理原则,基本原则。医务人员在医学实践中观察、处理问题的准绳或标准，是对医务人员最基本的要求，也是衡量医务人员职业道德水平的尺度。概念化，比较抽象。 具体原则。（借鉴国外的）,8,一、医学伦理学基本原则,1、基本原则提出的依据： 卫生事业性质和当代医学服务
5、目的的体现 社会主义道德体系及其要求的最高概括 价值导向和价值取向相统一的产物 传统医德的继承与创新（扬弃）,9,2、医学伦理学基本原则,防病治病，救死扶伤，实行医学人道主义，全心全意为人民心身健康服务。,医学伦理学基本原则包含的内容：,内容之一：防病治病、救死扶伤50*体现了我国医务工作者的职业特征和根本任务，明确了医疗事业为人民的健康服务的手段和途径。*新中国卫生事业发展的历程，充分说明我国广大卫生工作者在防病治病方面取得了辉煌的成就。,内容之二：实行医学人道主义 人道主义(Humanism)：1415世纪欧洲文艺复兴时期提出的反神学、反宗教的运动。主张以人为中心、强调人的地位、体现人的价
6、值、维护人的尊严与权利，关心人的幸福的一种思想。,*人道主义是一种几乎可以渗透进人类社会各个领域的、具有深厚历史渊源的人类精神、观念和思想。*人道主义是历史、是哲学、是思潮、是运动、是观念、是理论也是实践。*从哲学和伦理学的意义上看待人道主义，主要是指一种以人为本，更真实的人性的本体认识，充分尊重人的价值的哲学观念和道德观念。,在人道主义思想光芒普照下，人们冲破封建的黑暗，砸碎愚昧的枷锁，科学得到发展，社会得到进步。,医学人道主义：在医学领域中，特别时医务人员与患者的关系中，表现为医务人员关心和爱护患者的健康，重视患者生命、尊重患者人格和权利、维护患者利益和幸福的伦理思想。医学人道主义的核心内
7、容是尊重病人（生命、价值、权利、人格等）,*人道主义与医学紧密结合，造就了医学人道主义的理论与实践；人道主义的原则本质与医学的人学本质具有内在的统一特性。 *医学人道主义在传统的著名医学文献中有充分的体现。 *医学人道主义思想源于与医学同样的人类对生命的追求和渴望，对受到病痛折磨的生命的同情和关心，对人在社会生活中平等权利的尊重。 *医学人道主义最早是直觉和朴素的一种恻隐之心驱使下的带有浓厚宗教色彩的观念。,人道主义与医学,医学人道主义的历史发展：古代朴素医学人道主义近、现代医学人道主义当代医学人道主义,社会主义医学人道主义的内容：尊重病人的价值尊重病人的正当欲望谴责和反对一切不人道行为铲除不
8、人道的社会根源,内容之三：全心全意为人民心身健康服务是由社会主义公有制经济关系决定的医务人员职业道德的最高标准和最终目标；是社会主义医德区别于其他传统医德的基本特征；是社会主义医学道德的最高境界。,第二节医学伦理学的具体原则与应用,二、医学伦理学的具体原则与应用,18,1、无伤原则（不伤害原则）,定义：是指医务人员的医疗行为，动机与结果均应避免对病人的一切伤害。 从消极角度讲是对医务人员的起码要求。不伤害不是绝对的。医疗技术本身存在两重性（双重效应double effect)； 在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的；,19,医务人员在医疗实践活动中应该树
9、立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，把医疗的伤害降低到最小的程度，力争以最小的代价获取最理想的治疗效果。,无伤原则（harmlessness principle),无伤原则并不是要求医务人员对病人不能有任何伤害，更不能成为医生在作出医疗决策时推诿和犹豫的借口；在治疗疾病、挽救生命的过程中，有些伤害是必需的。要严格掌握适应症。,21,分类： 依据与医务人员主观意志分类：,有意伤害与无意伤害 可知伤害与意外伤害 可控伤害与不可控伤害 责任伤害与非责任伤害,22,责任伤害一般是指有意伤害，以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预测和控制，任期出现的伤害。 意外伤害，虽然可知但属不可控的伤害，属于
10、非责任伤害。,23,依据其伤害内容分类：,身体伤害 精神伤害 经济损失,24,身体伤害：因误诊误治而导致病人躯体疼痛、功能损害、组织肢体伤残、生命丧失等伤害。 精神伤害：是指因隐私被泄漏，人格权被侵害等导致病人心理、人格、尊严受到的伤害。 经济伤害：由于上述两种伤害导致病人为补救伤害而付出的诊治费用，以及因此而减少的正常经济收入。,25,不伤害对医务人员的道德要求：,强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害。 恪尽职守，千方百计地防范无意的但确可知的伤害以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体、精神伤害和经济损失。 正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/
11、受益的比较评价，选择最佳治疗方案，并把可控伤害控制在最低限度之内。,2、有利原则（benefit principle),*狭义讲：又称行善原则、有益原则、最优化原则*医务人员履行对病人有利的德行，为了病人的利益而施加的好处。广义讲：不仅对病人有利，而且有利于医学事业和医学科学的发展，有利于促进人群和人类的健康。,27,有利原则与不伤害原则关系：,有利原则由两个层次构成，即低层次要求不伤害病人，高层次要求为病人谋利益。有利包含不伤害，不伤害是有利的起码要求和体现。,28,有利原则对医务人员的要求：,最佳方案、相对安全、痛苦最小、耗费最少 恪守努力行善、扬善抑恶，只作好事不作坏事、还要制止坏事的信
12、条,3、公正原则（justice principle),公正：即公平/正义。分为形式上的公正和内容上的公正。,30,公正的形式原则：,分配、负担与收益时，相同的人同样对待，不同的人不同对待。 医疗上的公正是指社会上的每个人都有平等享受卫生资源即平等就医的权利，而且还具有参与卫生资源使用和分配的权利。还可以理解为根据生命权的要求，按合理的或大家都能够接受的道德原则，给予每个人所应该得到的医疗服务,31,对于医疗机构，公平就是平等医疗权；对于卫生决策部门，公平就是合理分配卫生资源 在医学实践中，公平原则应注意内容的整体性、优先秩序、内容与实际兑现之间的差距等,32,公正的内容原则：,分配、负担与收
13、益时，根据需要和个人能力，对社会的贡献，在家庭中的地位等进行决策。,33,公正原则对医务人员的要求：,公正分配卫生资源 态度上公正地对待病人 在医疗纠纷和差错事故中，坚持实事求是，站在公正的立场上。,4、自主原则（respect principle),自主分为思想自主、意愿自主、行为自主在医疗上一般有医主、半医主和病人自主等形式，绝大多数情况下，各种形式是相容的自主原则又称为尊重原则，指患者在接受诊治过程中有独立的、自愿的决定权,35,自主原则就是体现对自主的人和他的自主性的尊重，承认他有权根据自己的考虑作出理性的判断和选择 该原则只适用于能够作出理性决定的人，医务人员对非理性的行为加以阻止和
14、干预是正当的，是对作出决定人免除自身伤害的有效保护,如何处理尊重患者自主性与行使医务人员责任之间的矛盾？1、尊重患者的选择权是患者自主性的体现，也是医患关系中重要的伦理原则2、尊重患者的权利，不仅有利于正确诊治方案的形成和保障医疗活动的正常进行，而且具有心理、伦理和法律的意义,自主原则的应用,37,如何处理尊重患者自主性与行使医务人员责任之间的矛盾？,3、医生拥有医学知识和技术，在纯技术的制订和实施中具有权威性 4、医生滥用权利，会导致医患关系恶化 5、尊重患者的权利，绝不意味着医生放弃自己的责任，当病人的决定是错误的时候，医生有必要帮助、劝导甚至采取果断措施限制病人的行动。,5、尊重原则及其
15、内容,尊重原则：渊源于人道主义思想的产生，即维护人的尊严、权利、自由，重视人的生命价值。指在医护实践中对能够自主的病人的自主性的尊重；,39,病人的自主性：,病人对自己有关的医疗护理问题，经过深思熟虑所作出的合乎理性的决定并据以采取行动。,40,尊重原则对医务人员的要求：,尊重病人及其家属的自主性或决定权； 治疗要获得病人的知情同意； 保守病人的秘密（包括保守病人的秘密和对病人保密）； 保护病人的隐私。,第三节 医学伦理学基本规范,“离娄之明，公输子之巧，不以规矩，不能成方圆：师旷之聪，不以六律，不能正五音；尧舜之道，不以仁政，不能平治天下。”孟子离娄上,规范和医德规范规范：即准则和标准。是允
16、许人行动的范围或标准。,规范和医德规范,43,医学道德规范：,指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种医疗人际关系、评价医学行为善恶的准则。,44,医学伦理规范的形式和内容：,形式：“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“法典”、“守则”等。简明扼要，便于理解、记忆和接受。 内容：医疗活动中应该做什么，不应该做什么。,45,国内、外主要的医学道德规范,医务人员医德规范及其实施办法、 医学生誓词等。 世界医学会的日内瓦宣言、国际医学道德守则等。,46,中华人民共和国医务人员医德规范 （1988年颁布）,救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时时刻刻为病人着想，千方百计为病人解
17、除痛苦。 尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、地位、财产状况，都应一视同仁。 文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。,47,廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。 为病人保守秘密，实行保护性治疗，不泄漏病人的隐私和秘密。 互尊互学，团结协作，正确处理同行同事间关系。 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新技术，提高技术水平。,48,临床医师公约（中科院、工程院28位院士倡议）：,全心全意为人民服务，为我国社会主义医疗卫生事业服务。 医术上精益求精，团结协作，保证医疗质量，努力进取创新。 维护严肃、严格严密的医德医风，廉洁行医，抵制一切不正之风。 倡
18、导敬业尊师，积极扶植后学，努力提高临床服务艺术。 积极开展卫生科普工作，提高群众防治疾病知识和自我保健意识。,49,中国医学生誓词（国家高等教育司）：,健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，瑾庄严宣誓：我自愿献身医学，热爱祖国，终于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。 我决心尽全力除人类之痛苦，助健康之完美，维护医术的圣洁与荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。,50,世界医学会日内瓦宣言,在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。 我对我的老师给予他们应该受到的尊敬和感恩。 我将
19、用我的良心和尊严来行使我的职业。 我的病人的健康将是我首先考虑的。 我将尊重病人所交给我的秘密。,51,我将极尽所能来保持医学的荣誉和可贵的传统。 我的同道均是我的兄弟。 我不允许宗教、国籍、政治派别或地位来干扰我的职责和我与病人之间的关系。 我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情。 我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证（世界医学会1969年修订医学伦理学日内瓦协议法）,52,世界医学会国际医学道德守则,医师的一般职责、医师必须在技术上精益求精。行医不能惟利是图。 凡有下列行为，一律都作不道德论：（1）登广告宣扬自己，但该国
20、医德守则允许者不在此限。（2）行医往来，医师丧失了职业的独立性。（3）替人治病，除了正当的专业收费之外，收取任何病人的份外诊金，即使出于病人自愿。 一切行动或建议，只许符合人类的利益，不得有损人类肉体和精神的抵抗力。 一个医师公布新发现或新疗法时，不得草率从事。一个医师只能确定或证实经过本人核实的事情。,53,医师对病人的职责：医师必须谨记保持人类生命的责任。 一个医师必须对病人付出全部忠心和全部科学知识，不论何种检查或治疗，如果医师能力有限，必须另请高明。由于病人信任，一个医师必须绝对保护所知的病人隐私。 一个医师必须把抢救病人当作一种人道主义的责任，除非他确信别人愿意，而且有能力进行抢救。
21、 医师对医师的责任：一个医师必须对同事有礼貌，正如同事必须对他有礼貌。 一个医师不要挖走同事的病人。一个医师必须遵守世界医学会通过的日内瓦宣言。（本文件为1949年10月在伦敦召开的第三届医学会通过）,54,医学伦理学的规范：,是医务人员在医学活动中道德行为和道德关系普遍规律的反映，是社会主义医德基本原则的具体体现和补充，是医务工作者在医学活动中所形成的道德行为和道德关系的普遍规律的反映，是社会对医务人员行为的基本要求的概括。,医学伦理规范的基本内容：,1、救死扶伤，实行社会主义人道主义； 2、钻研医术，精益求精； 3、一视同仁，尊重病人的人格和权利； 4、廉洁奉公，遵纪守法； 5、互学互尊，
22、团结协作； 6、语言文明，礼貌待人； 7、为病人保密； 8、注意群众保健，维护社会公益。,第三节 医学伦理学的基本范畴,第三节：医学伦理学的基本范畴,医学伦理学的基本范畴,医学伦理学研究的道德范畴：是医学道德实践的概括和总结，是把人们对医学伦理现象某些本质方面的认识，用概念的形式确定下来，从而在一些重要的侧面和关键上指导和影响医学工作者的道德行为，调整医学工作者与他人、社会的关系，以实现社会主义社会及其医疗卫生事业发展对医学工作者的道德要求。,医学伦理学基本范畴的地位和作用 它是医德体系之网络上的纽结； 它与医学伦理学基本原则和规范关系密切； 它在医德评价、修养和教育中具有重要意义。,医学伦理
23、学基本范畴的内容,权利与义务：反映医德的核心； 良心与荣誉：表现为道德境界； 情感与理智：正确看待和处理个人利益的准则； 胆识与审慎：医疗职业工作的特殊品格和要求。,权利： 医生和患者的权利主要指病人在医疗卫生事业中享有的权利和医疗过程中医务人员的权利,医学职业的权利是法律、道德赋予医务人员的角色权利。法律上的权利是指医务人员依法拥有的权力和应享受的利益。法律是道德的底线；道德上的权利是指在道义上允许医务人员行使的权利和应享受的利益。,权利和义务,权利和义务,病人的权利 *基本的医疗权 *疾病的认知权 *诊断、治疗、人体实验的知情同意权 *个人隐私和秘密的保护权 *拒绝治疗和人体实验权 *赔偿
24、、诉讼权,权利和义务,病人的义务 *保持和恢复健康的义务 *配合治疗、遵守医院规章制度 的义务 *支持教学、科研的义务 *支付医疗费用的义务,权利和义务,医生的权利*独立自主的诊治权*特殊的干涉权*学习研究权*社会参与权,权利和义务,医生的义务 *尽职尽责、维护生命和健康的义务 *解释、说明病情的义务 *为患者保守秘密的义务 *承担一定的社会责任,情感是内心体验的自然流露，是人对周围 的人和事物喜怒哀乐的外在表现形式。,医学道德情感：是建立在医务人员对病人的生命价值、人格和权利尊重的基础上，表现出对病人、对医学事业的真挚热爱，是一种高尚的情感。医学道德情感中最主要的是同情心，并且具有理智性和纯
25、洁性特点。,情感与理智,65,18岁考入上海同济大学医学院，20岁到德国慕尼黑大学医学院深造，26岁获得博士学位后。他做了从医后的第一个阑尾炎手术。可病人几天后去世了。尸解证明，不是他的责任.然而，他的导师说了一句话：“她是四个孩子的妈妈” 这句话刀刻一般印在他的脑子里，使他一生难忘，深深地影响着他60多年外科生涯。促使他一生都热爱着自己的病人，真诚真心地对待每一个病人。他于2001年获得的中国医学基金会颁发的 “医德风范终身奖”。 他把善待、热爱病人看作是比他的任何学术贡献都要重要的成就。他就是裘法祖。,66,理智是医务人员必备的医学道德理性修养，包括道德认知素质和自制能力及道德决疑能力和智
26、慧素质。 理智的作用：把握、调控、驾驭、优化情感。理智要求医务人员坚持科学、保持理性、认真负责、实事求是。同情不用情。,良心是道德情感的深化，是个人对自己 行为荣辱、美丑的深刻感受和检点，是 个人对自己所担负道德责任的自我意识 和自我评价能力。,医德良心：是指医务人员在对病人、他人和社会的关系上，对自己的道德行为所负的道德责任和自我评价能力，一定的医学伦理观念、情感、意志和信念在医务人员意识中的统一,良心与荣誉,良心与荣誉,良心的作用 在医疗行为实施之前，良心起着选择、净化的作用 在医疗行为实施过程中，良心起着监督作用 在医疗行为实施之后，良心起着反省、自我评价作用,69,荣誉（honour）
27、是医务人员理性上自尊的表现。 是在社会层面对医务人员道德行为及其价值的肯定与褒奖。 要正确处理好：荣誉感与虚荣心的矛盾、职业荣誉与个人荣誉的矛盾、社会毁誉与自我褒贬的矛盾。 正确对待荣誉：名誉是基础，道德是名誉的主要内容，树立正确的名誉观。,70,满腔热血把医学会，当了医生吃苦受罪， 急难险重必须到位，病房门诊终日疲惫，从早到晚比牛还累，一日三餐时间不对，逢年过节值班应对，一时一刻不敢离位，周末不休还要开会，迎接检查让人崩溃，回到家中不仅惧内，囊中羞涩见人惭愧，百姓还说我们受贿，青春年华如此狼狈，哎！当医生真累啊！,审慎：即周密细致，是指人们在行为之前的周密思考与行为过程中的谨慎认真。在医疗实
28、践中，审慎至关重要。医学伦理学范畴的审慎主要包括言语审慎和行为审慎。,审慎与胆识,72,一对恋人到医院婚前检查，医生在检查女方下腹时见有花纹，怀疑是“妊娠纹”。于是，医生问：“你生过孩子吗？”女方惊愕地回答：“没有！” 又问：“那你腹部为什么会有妊娠纹？”女方解释说：“我以前较胖，现在瘦了，会不会出现这种情况？”该医生又请另一医生检查，另一医生检查后说：“好像是妊娠纹。”但是，医生却在体检表上签写“正常”。女方的男友在屏风后面听到了医生的问话，就对女友产生了怀疑。后来，男方解除了婚约。女方痛不欲生，并到医院要求领导就“妊娠纹”进一步检查，结果是“外阴未婚型”。结合本案例分析医德审慎的作用是什么
29、？,73,该案例中涉及到医务人员在工作中的言语 审慎和行为审慎问题。 1、医生在观察到女方腹部情况时，在没有确诊的状况下，就肯定地问：你腹部怎么有妊娠纹？ 2、在和病人交流时，没有避开女方的男友。仅仅是在隔开一道屏风的情况下，谈极其敏感的话题。 3、在没有确诊是妊娠纹的情况下，就匆忙结束检查。将嫌疑遗留，造成不良后果。,74,只有审慎，才能对病人作出正确诊断； 只有审慎，才能选择最优的治疗方案； 只有审慎，才能建立良好的医患关系。 审慎，并不代表医务人员作任何医疗处理时“前怕狼后怕虎” 应该是“胆欲大心欲小”，实现审慎与胆识的统一。,75,76,重点记忆：,1.医学伦理学的基本原则和具体原则 基本原则：救死扶伤，防病治病，实行医学人道主义，全心全意为人民身心健康服务。,77,具体原则,不伤害 有利 尊重 公正,78,2.医学伦理学的基本规范,医学伦理学规范的本质、形式 医学伦理学规范的内容（1988年卫生部颁布的医务人员医德规范及实施办法）,79,3.医学伦理学的基本范畴,权利与义务 情感与良心 审慎与保密,练习题,1、如何理解社会主义医学伦理学基本原则。 2、医学人道主义的核心内容是什么？ 3、医学伦理学的具体原则有哪些？ 4、医务人员和患者的权利和义务分别有哪些？ 5、医务人员职业良心的作用是什么？ 6、如何理解审慎和胆识？注意名词解释,谢谢！,
