1、颈动脉及颅内动脉狭窄的 血管内支架治疗体会,李慎茂 北京市脑血管病中心 首都医科大学宣武医院 首都医科大学脑血管病研究所 E-mail: ,颈动脉狭窄治疗简介-1,动脉硬化 血流动力学因素 颈动脉分叉部 末梢梗塞 斑块&血栓脱落,1954 Eastcott等 颈动脉内膜切除术(Carotid Endaterectomy,CE) 1980 Mullan和 Kerber 颈动脉经皮腔内血管成形术 ( Percutaneous transluminal angioplasty;PTA) 1986 批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入 ( Percutaneous Transluminal An
2、gioplasty and Stenting;PTAS) Dotter 1969年就用不锈钢支架进行了实验 1989 1990年Mathias首先使用了Wallstent支架行颈动脉置入术Theron首先使用Streker支架1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行颈动脉支架成形术,颈动脉狭窄治疗简介-2,1996 Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统 2001-2002：Cordis; Boston 相继推出脑保护装置,颈动脉狭窄治疗简介-3,SAPPHIRE,Sx 50% DS, Asx 80% DS, 1 co-morbidity N=723 Neurologist,
3、Surgeon, Intervetionalist Surgical refusal Consensus Interventional refusalCS registry Randomization CE registry N=406 N=7CS CEN=159 N=151,SAPPHIRE,30-day randomization data,SAPPHIRE,1-year randomization data,Catheter Cardiovasc Interv. 2003 Oct;60(2):259-66.,Updated review of the global carotid art
4、ery stent registry. Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Department of Cardiovascular and Interventional Radiology, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas 78284, USA. wholeyuthscsa.edu,新增500,000/年卒中患者；2,000,000留有不同程度的残疾卒中与心脏病，肿瘤并列3大死因致死率1.5（脑卒中患者1年内死亡率25%）颈动脉的因素
5、20-30%CEA（50年代）；NASCET/ACAS证实CEA卒中CAS成为一种CEA的替代治疗CAS是有效的，安全的,结论,患者血管1149 双侧病变技术成功率 98.9% (残余狭窄30%）共放12732个支架,并发症（手术-术后30天; 以血管数计算）TIA .381例 3.07% 小卒中265例 2.14% 大卒中149例 1.20% 死亡 手术相关 79例 0.64% 手术无关.95例 0.77% 卒中+手术相关死亡 3.98% 总卒中+死亡率4.75% 以总人数计算 总卒中+死亡率5.23%,随访,超声随访1-6个月共9419人 85%再狭窄 12个月 2.7%24个月 2.6%
6、36个月 2.4%48个月 5.6%保护装置 并发症6.04%为2.7%,宣武医院417例；随访率：30天 87%；1年 52%,讨论,为什么？,预防斑块及其附着的血栓脱落,增加脑组织的血供,怎么做？,全脑血管造影,病史：包括既往史和现病史,脑功能的评价,无创影像学评价,手术前预案,手 术,治疗本组病例有134例使用脑保护装置 （Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston ） 在未使用保护装置的283例中 有202例采取预扩张，占71.38%（202/283） 66例采取后扩张，占23.32%（66/283） 3例未扩张 上述271例均
7、采用自膨式支架 12例采用球囊扩张式支架（球囊扩式支架多为早期使用） 本组417例患者，共对489根颈动脉进行了治疗 释放支架523枚。上述资料不包括同时进行椎动脉、锁骨下动脉和颅内动脉的支架数字,结果术后30天计5例偏瘫！2例死亡！,术后出血（过渡灌注）,心率下降占84.89% (354/417)，其中25.99%(92/354)因心率低于50次/min，而静脉给与阿托品，多数在10min缓解, 余未作处理。持续心率减缓超过24h的3例，其中1例为3天。,一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架释放时一过性脑缺血，患者躁动5例 ,后均为全麻。 术中微栓子脱落 本组有5例术中出现偏瘫失
8、语，即时溶栓后2例缓解，未留任何临床症状；另3例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，2例出院时仍留有3级肌力, 1例术后昏迷, CT提示大面积脑梗塞,预防栓子脱落：1、颈外操作2、衬管技术（长鞘）3、保护伞4、预扩,预防过渡灌注：降压,手术前准备 术前3 - 5天口服阿司匹林300 mg/d抵克力得250 mg/d(或波立为75mg/d) 术前6小时禁食，术前肌肉注射安定10 mg,早期使用过Palmaz支架,自膨式支架Precise(Cordis),Wallstent (Boston),缺血性脑血管病的介入治疗,缺血性脑血管病的介入治疗,用保护伞/后扩/颈外动脉受损,预扩的意义,再狭窄,“三明治”技
9、术,斑块脱落,过渡灌注,LCA,RCA,RCA,LCA,3D的意义,颅内血管支架 - 动脉,病例选择的标准:（1）临床检查（超声、TCD、MRA、DSA）证实有颅内颈内动脉及其远端包括MCA及ACA主干、颅内椎动脉段、基底动脉的狭窄（大于或等于70%）；（2）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍（TIAs或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病变呈逐渐加重的趋势。（3）治疗前6个月之内出现症状。（4）患者及家属同意。,颅内血管支架 - 动脉,排除的标准：（1）中风后遗留有严重的神经功能障碍；（2） 6个月以上慢性的完全闭塞；（3）慢性的完全闭塞长度大于10mm;（4）慢性的完全闭塞
10、，在造影上看不到闭塞的远端显影。（5）MCA、ACA远端及PCA狭窄或闭塞。（6）狭窄段角度300,术前术后准备：患者术前均由有经验神经内科医师进行全面的神经功能评价，以便术中术后观察、对照。术前行头颅MRI、TCD及SPECT检查来排除颅内其他疾患，评价颅内器质和功能状况，行初步血管造影全面评价颅内血管状况。术前3-7天给予抗血小板药物（抵克力得250mg/天+阿司匹林300mg/天），术后维持3个月。防止术中及围手术期血栓形成。手术全部采用全麻，术中肝素化并检测ACT使其维持在250-300秒以上。持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平4ml/小时，以防止血管痉挛。术后肝素自然中和。,颅内血管支架 - 动脉,颅内血管支架 - 动脉,手术：操作要点 支架选择 正常血管直径 球囊压力 正常标准压力 球囊缓慢加压 球囊加压过程中，停顿，减压，再加压 动脉瘤支架 正常血管直径； 支架长度 动脉瘤颈的宽度,颅内血管支架 - 动脉,颅内血管支架 - 动脉,并发症,动脉破裂出血支架内血栓形成,并发症,动脉破裂出血支架内血栓形成,颅内血管支架 - 动脉溶栓+支架,颅内血管支架 - 动脉溶栓+支架,颅内血管支架 - 动脉溶栓+支架,颅内静脉窦溶栓+支架,颅内血管支架 - 动脉瘤+支架,颅内血管支架 - 动脉瘤+支架,希望各位同志点评,
