1、脑卒中的 全面康复,湖南中医药高等专科学校 陈美仁 教授,脑卒中（stroke） 又称脑血管意外(cerebro vascular accident)，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。,脑卒中的全面康复,缺血性脑卒中,脑卒中,出血性脑卒中,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,发病率为(100300)/10万,患病率为(500740)/10万,死亡率为(50100)/10万,约占所有疾病死亡人数的10,存活者致残率约80%，复发率41%,流行病学,常见病因,其病因可是一种，也可是数种,病理,脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占
2、1/5。,闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子,梗死区脑组织内伴有脑水肿、软化、坏死,出血灶 中风囊 缺血半暗带,诊断与鉴别,缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似 梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、 炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别,根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析， CT或 MRI检查常可提供确诊依据,普通CT对出血诊断较敏感,灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期 缺血提供更多诊断价值,核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带,脑卒中的全面康复,言语 障碍,认知 障碍,吞咽 障碍,运动 障碍
3、,感觉 障碍,心理 障碍,ADL 障碍,常见康复问题,功能测评内容,认识和知觉功能评定,运动和感觉功能测评,社会心理及生活质量测评,日常生活活动能力测评,语言能力测评,神经功能缺损评定量表,功能测评,下一张,神经功能缺损评定量表,运动和感觉功能测评,综 合 运 动 功 能,Click to add Text,肌 张 力 的 评 定,痉 挛 模 式 评 定,反 射 R O M,感 觉 功 能 评 定,平 衡 协 调 评 定,步 态 的 分 析,常用的方法有： Brunnstrom评价法 Bobath评价法 FuglMeyer评价法 上田敏评价法,认识和知觉功能评定,一般根据临床的要求和针对脑卒中
4、认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（MMSE）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等,语言能力测评,国内常用检查法,北京医科大学汉语失语检查方法,1,北京医院汉语失语症检查法,2,中国康复研究中心汉语标准失语症检查,3,日常生活活动能力测评,使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定量分析。常用的有巴塞尔指数（Barthel Index）和功能独立性测量（FIM）,社会心理及生活质量测评,用心理量表、社会生活活动量表评定病人的心理和社会生活活动。常用的心理评定量
5、表有汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。综合病人的运动、感觉、日常生活活动、情感、社会生活等内容，综合评定病人的生活质量。,脑卒中的三级康复体系,一级,7天,二级,脑血管病病房,康复科,20天,三级,80%,社区康复,脑血管病专科康复中心,20%,2个月,脑卒中的三级康复体系,确定康复目标,远期目标 康复治疗 三个月后 应达到的 康复目标,近期目标 康复治疗 一个月要 求达到的 康复目标,康复目标,如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。,康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果
6、没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。,康复治疗原则,尽早进行早期康复,主动参与积极训练,促进患者全面康复,D,持之以恒坚持不懈,神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。,康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习” 。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。,康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。,康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练康复,早期康复,早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。早期康复的选择
7、标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除TIA外。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。,早期康复,急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：,合并症处理,关节被动活动,ADL训练,行走训练,坐位训练,言语认知训练,转移训练,站立训练,良肢位摆放,定时翻身,情绪的纠正,物理因子治疗,下一张,良肢位摆放,良肢位摆放,坐位训练,正确坐姿,不良坐姿,调整椅子,轮椅板的使用,在轮椅板上前臂保持中立位,转移训练,床上侧方转移,治疗师协助向患侧翻身,向患侧翻身,从床上坐起,转移训练,从椅子移到床铺,转移
8、训练,转移训练,转移训练,物理因子治疗,经颅电刺激脑循环疗法,直流电碘离子导入疗法,高压氧治疗,超短波、气压治疗,功能性电刺激疗法,合并症的预防与处理,废用综合征,废用综合征,局部表现废用性骨质疏松 废用性肌无力 肌肉萎缩 关节挛缩 压疮,全身表现位置性低血压 内分泌改变 代谢及营养改变 皮肤改变 深静脉血栓,痉挛治疗,治疗方法,脑卒中后痉挛,物理疗法,支具治疗,生物反馈,注射肉毒素,神经阻滞,外科治疗,运动疗法,药物治疗,恢复期的全面康复,脑卒中康复的宗旨,脑卒中患者的康复目的,使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。,改善运动、言语、认知和其他受损的功
9、能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。,恢复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,恢复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,物理治疗,物理治疗,物理治疗,7、上、下台阶训练,1、ROM主、被动活动,4、本体感觉训练,2、肌痉挛的控制,3、患肢功能训练、体操,5、平衡功能训练,6、步行的训练,8、物理因子治疗,9、其他物理治疗,步行的训练,步行的训练,上、下台阶训练,上、下台阶训练,物理因子治疗,刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群57min，每日1次,刺激痉
10、挛肢体的拮抗肌，每组肌群10min，每日1次,电兴奋疗法,在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法,01,直流电脊髓通电疗法,02,调制中频电疗法,颈后（）极，腰骶部（）极，每次20min，每日1次,03,其他物理治疗,减重步行训练的应用,强制性诱导运动疗法,运动想象疗法的应用,肌电反馈触发电刺激,康复机器人治疗法,其他 物理治疗 方法,恢复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,作业治疗,作业治疗,应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容,对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入 厕及沐浴等训练，提高患者的生活自
11、理能力,积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自 助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力,结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知认知 的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等,下一张,作业治疗,应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容,对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入 厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力,积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自 助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力,结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知认知 的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等,功能性作业治疗,Brunnstrom-期,Brun
12、nstrom-期,Brunnstrom-期,主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。,着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。,主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。,恢复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,言语治疗,失语症的康复是促进和刺激言语直接训练针对损害的言语，根据失语症
13、评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等,构音障碍的康复 积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸 言语失用症康复 用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者 开口，逐渐过渡到诗词和普通语言,言语治疗,言语治疗,言语 治疗的 形式,集体治疗,自主训练,电脑辅助训练与交流,家庭治疗,恢复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,心理治疗,心理治疗,脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶性的情绪对患者全身的状况和
14、各方面的功能都有负面影响。脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治疗以心理干预和药物为主。治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患者战胜疾病的信心。,恢复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,义肢矫形,1、助行器：助行架；手杖等。2、自助具：3、矫形器：上肢矫形器；下肢矫形器。,义肢矫形,下一张,助行器,自助具,矫形器,恢复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,传统康复,传统康复,功法 体操,针灸,中药,推拿,针灸治疗,1、运动功能障碍2、吞咽障碍3、言语障碍4、认知缺陷,恢
15、复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,康复护理,康复护理,恢复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,社区康复,社区康复,职业 康复,教育 康复,社会 康复,康复 训练,残疾 预防,家庭 康复,坏境 改造,社区康复内容,坏境改造,1、选择或更换住所 对有条件的患者尽量选择有电梯的楼房，或选择一楼居住。2、消除台阶 患者居所内出入房门的台阶最好改为斜坡。3、厕所改建 使用坐式便桶，安装把手等。4、厨房改建 使用防滑地板，食柜改为低位平放形式，水龙头改为按式龙头等。,恢复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,康复宣教,康复宣教,三级预防体系,三级 预防,二级 预防,一级 预防,下一张,一级预防教育,一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防。对危险因素的许多可控因素应积极防治。,1、年龄、性别 2、防治高血压 3、心脏病治疗 4、防治高血糖 5、防治高脂血症,6、治疗动脉病变 7、防治抑郁症 8、合理地饮食 9、改掉不良生活习惯 10、其他：如控制体重等,二、三级预防教育,二级预防教育是指对已有TIA、LI、RIND等脑血管事件的个体发生脑卒中的预防。三级预防教育是指对已发生脑卒中的个体发生残疾残障的预防。,谢谢！,
