1、结直肠癌诊治及进展,安康市中心医院 胃肠腺体外科李 福 广,学习目的,1了解结肠的诊断和治疗原则 2. 掌握结肠、直肠癌的转移扩散途径 3掌握结肠、直肠癌的临床表现 4. 掌握直肠癌的诊断和治疗原则,结直肠癌概述,占所有癌症的13 发病增加全球第2，西方第2，我国第3 死亡不降全球第3,我国第5,结直肠癌发病率增高。我国高于全球的年增长速度近一倍（经济发展，饮食结构的变化等）。,早期诊断仍然进展不大。多数接受手术的患者为有症状的中晚期。,结直肠癌概述,Colorectal Cancer Facts,Age Adjusted Death Per 100,000 Population 1994-1
2、997,CA Journal 50:1 2000,Female,2001年，我国结直肠癌死亡率10.25/100000,病 因,环境因素： 饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维素 肠道内细菌：厌氧菌（梭状芽孢杆菌） 化学致癌物质：亚硝胺、甲基芳香胺、DMH、苯并芘 缺钼和硒,结肠癌根治性手术术后5年生存率在60- 80左右，直肠癌根治性手术术后5年生存率在50- 70左右，已经到了难以再提高的平台。 复发和转移仍然是影响生存的主要原因。,结直肠癌概述,饮食因素,高脂、高蛋白饮食,胆汁大量分泌,胆汁酸,次级胆汁酸 （石胆酸、去氧胆酸）,类固醇 类固酮,多环芳香烃类似物,低纤维素饮食,粪便排出延迟,致
3、癌物浓度、 刺激时间,胆固醇,大肠癌,DMH 苯并芘,吸烟,亚硝胺,甲基芳香胺,蔬菜、咸肉、 火腿、熏制品等,油煎、烘烤食品,基因变异 癌前病变：腺瘤：10年，绒毛状腺瘤(大于2cm) 34.7% 家族性息肉病 血吸虫性结肠炎 慢性溃疡性结肠炎：发病10年后每10年增加10%-20%，正常人5-10倍,内在因素,遗传性非息肉病性结直肠癌(包括Lynch 综合征、癌症家族综合征)（Hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）HNPCC诊断标准（Amsterdam 标准）：3个以上亲属患有组织学证实的结直肠癌（或HNPCC相关性肿瘤）， 其中至
4、少有1名直系亲属；除外家族性腺瘤样息肉病；结直肠癌（或HNPCC相关性肿瘤）累及至少2个子代；至少有1人在50岁前诊断明确。,病 理,一、大体分型：隆起型：右半，分化高，预后良好浸润型：左半，分化低，预后差溃疡型：直肠，分化低，恶性度高胶样型：粘液腺癌,二、组织学分类：腺癌：管状、乳头状75%-85%，高、中、低分化三种粘液腺癌、印戒细胞癌，分化低， 预后差未分化癌：预后最差腺鳞癌和鳞癌：直肠、肛管,病 理,Broders 分级,级：75% 癌细胞分化良好，高分化，低恶性 级：25% - 75% 分化良好，中分化，一般恶性 级： 25% 分化良好，低分化，高度恶性 级：未分化癌,TNM 分期,
5、T1 T2 T3 T4,N0N1N2M1,Colon and Rectum, 90% 80-85% 65-75% 25-55% 8%,5 Year Survival,T,T2,T3,T4,Copy right of Edward Lin, 1999,III,M1,II,I,II,IV,N1：阳性淋巴结为13个，N2：阳性淋巴结4个,TNM 分期,淋巴结转移,淋巴结远处转移,Dukes分期,A期：癌局限于肠壁内-（内）A0：限于粘膜；A1：限于粘膜下层；A2：侵及肌层及浆膜层 B期：侵及肠壁外-（外） C期：伴有淋巴结转移-（有）C1：近处（肠旁）；C2：远处（系膜根部） D期：有别处脏器转移-
6、 （别）,TNM分期和Dukes分期的比较,扩散转移,1.扩散特点：沿横轴环状浸润生长，纵轴慢（小于8cm） 2.转移途径：直接浸润:淋巴转移：多见血行转移：肝转移常见种植转移：侵犯周围脏器,结肠淋巴管及淋巴结,结肠上 结肠旁 中间组 中央组,淋巴结,结肠癌临床表现,1.早期症状：大便习惯改变，包括次数、性质、成分，便前腹痛。 2.中毒症状：贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿。 3. 肠梗阻症状：低位、闭袢。 4. 腹部包块。 5. 晚期远处转移表现。,左、右半结肠癌的特点,识别并警觉早期症状,原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退 出现便血或粘液血便 排便习惯改变 沿结肠部位腹部隐痛不适 发现沿结肠
7、部位肿块,直肠癌临床表现,1.排便异常：直肠刺激症状，便意频繁，里急后 重， 肛周及下腹不适。 2. 粪便异常：形状、成分。 3. 侵及周围脏器：肛管括约肌：疼痛、大便失禁膀胱：膀胱刺激症状骶前神经丛：下腹、会阴、大腿内侧疼痛 4. 晚期梗阻症状：,1109例直肠癌临床表现分析,便血 79% 腹泻 36% 大便习惯改变 34% 便秘 10% 疼痛（晚期症状） 腹痛： 19% 直肠痛： 12% 会阴部痛： 3%,腹部肿块及胀气 9% 倦怠乏力 6% 贫血 5% 穿孔 0.5% 梗阻 3%,诊 断,病史，临床表现 大便潜血检查、直肠指检 X线检查：全消化道钡餐，钡灌肠 内镜并活检：纤维结肠镜、乙状
8、结肠镜 B超、CT检查 血清癌胚抗原：CEA - 预后指标,影像学检查（Imaging）,结肠镜检查,气钡双重造影,影像学检查（Imaging）,结肠镜检查,超声内镜检查,影像学检查（Imaging）,癌胚抗原（carcino-embryonic antigen CEA）是一种存在于结肠癌、正常胚胎肠道、胰腺和肝内的一种蛋白多糖复合物。可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵
9、敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。若与CEA升高有关的肿瘤切除后，观察CEA水平可用于该肿瘤复发的检测。,进展期大肠癌(Dukes分期C、D期)的阳性率可达72%，但对DukesA、B期的敏感性只有32%，因此，无早期诊断价值。特异性较差，大多数胃肠道恶性肿瘤患者血清CEA水平均可升高。但是，对肿瘤术后复发或转移，CEA的敏感性却很高，为84%。甚至在临床、病理组织学或X线检查证实复发的前几个月(115个月，平均5个月)即可出现CEA含量的异常。,目前，CEA主要用于监测术后肿瘤有无复发和治疗(包括手术、化疗、放疗)的效果。另外，对CEA升高的大肠癌患者，血清CEA水平与癌肿的大小和有无转移
10、存在一定的关系，特别是已有肝转移时，CEA升高更为明显，出现腹膜转移时，腹水中CEA浓度亦可升高，可用于估计病情。如果血清CEA在2.5弘gI。以上而无大肠癌者，应考虑其他器官(如肺、乳腺、前列腺等)的肿瘤。因此CEA阳性者肯定有病变，应积极寻找原因。临床上测定CEA时，若因技术上的原因可能出现假阳性，而被误认为是肿瘤复发。因此，有人建议，每隔1015天做1次检查，如连续3次均为阳性，则肿瘤复发的可能性大于90%。,外科手术是治疗结直肠癌最主要最有效的手段,结直肠癌的治疗现状,以手术切除为主的综合治疗措施 结肠癌外科治疗已经达到标准的D3 手术 直肠癌的TME手术已经在世界范围内得到广泛的共识
11、 微创手术的广泛开展,根治性手术治疗,病灶 两端正常的肠段 系膜 供应血管根部淋巴结 周围侵犯的组织、脏器,大肠癌的肠道准备,1. 饮食准备：术前3-5天无渣全流食，梗阻者禁饮食 2. 药物准备：口服抗菌素，给予VitK 3. 机械准备：术前缓泻，清洁灌肠，女性需阴道冲洗,右半结肠切除术,直肠癌切除术,直肠癌前切除术（双吻合器法）,游离骶前,闭合器离断直肠,直肠癌前切除术（双吻合器法）,全直肠系膜切除术（双吻合器法）,双吻合器,双吻合器法吻合,全直肠系膜切除术原则,Miles / Hartmann 手术造瘘口,腔镜手术的优点,直肠癌Dixon术,腹腔镜Dixon术,直肠癌Miles术后,腔镜手
12、术的优点,保护盆腔神经丛,保护盆腔神经丛,结直肠癌治疗目的？,过去根治性切除 + 挽救生命,现在根治+保存功能+提高生活质量 （去除肿瘤、延长生命、保住肛门排便功能、性功能和排尿功能，还要求兼顾美容）,结直肠癌的病理分期,提高生活质量首先强调生存后才能提到质量 目前外科干预已经达到极至：手术切除范围、手术操作以及术中采用的无瘤措施等等均已经 “perfect”如何继续提高患者的生存期？,手术的局限性,提高结直肠癌生存期的曙光,综合治疗是解决的办法！ 辅助治疗和新辅助治疗,肿瘤辅助化疗,始于70， 是系统化疗进步的必然趋势 是丰富肿瘤综合治疗的重要内容 是改进肿瘤控制和生存有效措施 较有成效的肿
13、瘤 乳腺癌 骨肉瘤 CRC,肿瘤辅助化疗,原理：有效局部治疗已充分，微小转移需防治抗瘤免疫减负荷后增殖负荷小，效果好 对象：高危（单用局治平均复发危险资料） 方案：推荐/标准方案；同类 各型有效要求： 安全兼有效（与治疗性不同）实施： 时间； 剂量/DI ； 疗程 目标： DFS； OS（没有观察指标）,结直肠癌辅助治疗的原因： 临床所见的大多数是进展期结直肠癌，潜在或已有转移。单纯手术治疗不能清除干净 外科水平有提高，但效果仍不够理想 患者要求更高生活质量,CRC需要辅助化疗,CRC:远处转移部位与频度（%）,肝 38-60 腹腔淋巴结 39肺 38腹膜 28卵巢 18肾上腺 14胸膜 11
14、骨 10脑 8,Kemeny N et al .Handbook of Chemotherapy in Clinical Oncology SCI , ed. 1993;589-594,手术水平提高，效果不够理想,美国癌症协会（19401960）25000例结直肠癌外科治疗结肠癌 5年生存率 4856%直肠癌 5年生存率 4450% 英国牛津大学临床试验中心（19601987）32000例结直肠癌外科治疗结肠癌 5年生存率 56.1%直肠癌 5年生存率 45.1%,我国结直肠癌根治术效果,中山医科大学肿瘤医院治疗的结果,When to start systemic therapy?,目前对辅助
15、化疗在手术后何时开始尚无定论。 从肿瘤的增殖角度看手术后开始的越早越好 考虑到病人的身体恢复情况术后15天左右 我科在手术后7天左右开始辅助化疗,适合辅助化疗的CRC患者,Xeloda或5-FU单药方案辅助治疗,Xeloda或5-FU联合奥沙利铂进行辅助治疗,高危患者 推荐辅助治疗,高危因素：T4肠梗阻肿瘤穿孔低分化肿瘤静脉侵犯送检淋巴结10个(12-15个)青年结直肠癌患者？,适合辅助化疗的II 期CRC患者,大肠癌的化疗方案的发展,1989年5FU+左旋咪唑的辅助化疗得到公认可以改善五年生存率 1990年5FU+CF方案被证明为有效方案 90S后期希罗达，乐沙定，CPT-11被证实为更有效的新一代药物，使大肠癌化疗效果获得极大的改善,氟尿嘧啶的地位,目前为止5-FU仍是肠癌治疗的主要药物 持续静脉输注5-FU显示更好的有效率，但使用更不方便 持续静脉输注5-FU与静脉推注的方法相比具有更高的安全性,谢 谢！,李福广 15091511101 安康市中心医院胃肠腺体外科,肿瘤其他辅助治疗疗,冷冻 电灼 化疗 免疫治疗 腔内放疗等,
