1、拇外翻病因与解剖特点,手足外一科 王伟,拇外翻：也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角15可诊断为拇外翻。,15度,概 述,A为正常，B图中拇外翻角约15，C、D、E的拇外翻角以15递增。,但一部分人拇趾外翻虽然超过此角度而没有症状，而另一部分人拇趾外翻角度虽然不到15，却有拇囊部位的疼痛。,拇趾外翻后，第一跖骨头内侧骨赘形成，与鞋面摩擦，形成滑囊炎，成为拇囊炎,在第一跖骨头背侧突出并伴有滑囊炎者，又被称为背侧拇囊炎,由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病变，如锤状趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人称拇外翻为“拇外翻复
2、合体”或“拇外翻综合征”,文献报道拇外翻发病率从250，差别很大,女性发病多于男性，男女比例约19115。,一。鞋袜因素 拇外翻患者大多出现在人类使用鞋的时代里，穿鞋过紧，前足受压是拇外翻的一个病因。在第二次世界大战后高跟鞋引进日本，但随之而来的是拇外翻患者快速增多。 中国的研究数据表明穿高跟鞋者拇外翻患病率为不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。,致 病 因 素,致 病 因 素,二。遗传因素 有专家研究报道：69.48%患者有家族史，其中55的患者在20岁之前就出现了拇外翻 至少50以上的患者在20岁之前就已经发生拇外翻,三。足部结构异常 第1跖骨内翻第1跖骨过长前足或拇趾的
3、旋前跖趾关节形态异常扁平足,致 病 因 素,致 病 因 素,其他因素 （1）类风湿性关节炎，痛风性关节炎 （2）小儿麻痹后遗症 （3）创伤,病理,第1跖骨内收。 第1、2跖骨间夹角（IMA）增大。 拇外翻角（HAA）增大。 软组织平衡改变。,第1跖趾关节周围软组织解剖示意图,拇外翻的解剖特点,第1跖趾关节由两个关节构成。,跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧，并被一嵴分为两个斜形关节面分别与胫、腓侧籽骨成关节,第1跖骨头远端呈椭圆形，与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节,第一跖趾关节两侧有扇形的侧副韧带、止于籽骨的悬韧带，跖侧有厚韧的足底韧带（又称为跖板）,拇趾籽骨是组成第1跖趾关节的重要结构，起着保
4、护屈拇长肌腱和跖骨头的作用，同时类似一个滑车增加了屈拇长、短肌腱的力量。,拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着,足背侧,足底侧,拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。 拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。 拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。,拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾 骨基底 拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面,第1跖趾关节可主动背伸50 60，被动背仲最大可达90；主动跖屈30 40，被动跖屈4550,谢谢,拇外翻的病史与查体 手足外一科 王磊,虽然拇趾的外翻畸形一目了然，很快就能作出诊断，但相关的病理改变，需要仔细的检查
5、方能更加清楚地了解。,细致的询问病史 认真的物理查体 全面的放射学评价,病史,病史,1疼痛 拇外翻患者常常是以拇趾的疼痛和拇趾外翻畸形就诊。约有70拇外翻患者合并有疼痛，需要了解疼痛的部位。是在拇囊，还是位于跖趾关节或籽骨部位？疼痛有无向拇趾放射，疼痛的严重程度，疼痛是否影响到运动、工作还是日常生活，疼痛缓解的方式，行走时痛还静息痛，疼痛和穿鞋的关系疼痛开始的时间，持续的时间和进展的情况。外侧足趾疼痛的情况,病史,2拇趾外翻畸形和拇囊形成的时间 疾病加重的过程。对其它足趾影响情况,病史,3既往穿鞋的情况 有无穿过窄小、高跟的鞋。现在穿鞋的变化。,病史,4以前治疗的情况 使用过何种药物，用过何种
6、矫形支具。既往手术的时间、手术方式和在何处做的手术等。,病史,5既往拇趾是否受过创伤、有无类风湿性关节炎、糖尿病和痛风性关节炎等全身性疾病。痛风性关节炎,病史,6家庭其它成员有无拇外翻。,查体,查体,一般检查,局部检查,一般检查要观察足部皮肤的状态，足部的血运情况，感觉，肌肉的状态，步态。,局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成。,查体,第1跖趾关节内侧或背内侧肿物突出，表面皮肤可有胼胝 局部皮肤红肿可形成拇囊炎 拇囊部位的压痛 拇僵硬 很多患者第1跖趾关节外侧较紧张，不易纠正 判断跖趾关节面是否适合 内侧跖楔关节稳定性 较严重的拇外翻，还常伴有拇趾的向外旋转，趾甲指向背内侧，此时称为外旋或
7、旋前。 足趾胼胝出现的部位常反映出局部受到异常压力的结果。 较严重的畸形可能推挤第2趾引起移位,非负重位的检查,查体,负重位的检查(1)如果足趾畸形在负重后加重，可能说明关节存在松弛或足趾不稳定。有些拇外翻患者足负重后出现内侧纵弓的塌陷，前足呈旋前状态。足垫的支持可纠正前足的旋前，能很好地缓解症状。,查体,负重位的检查(2)拇趾抓持力的检查：可让患者负重位站立，将一纸片置于拇趾跖面，正常站立时，如不能轻易拉出纸片，说明抓持力很好；如可拉出纸片，让患者将拇趾跖屈用力，整个拇趾都可抓住纸片，不能轻易拉出纸片时，说明抓持力一般；如果让患者将拇趾跖屈用力，但只有拇趾未节可抓住纸片，用力拉出纸片时，说明
8、抓持力差；如果让患者将拇趾跖屈用力也不能控制住纸片，说明没有拇趾抓持力。,X线表现与测量,足的x线测量对于进一步了解拇外翻的病理及设计手术方案是非常重要。负重足的基本功能，很多足的畸形在负重状态下可以表现得更清楚。一些测量指标在负重和非负重状态下可以明显不同。足部各种x线测量一般都是在足负重位摄片下完成。手术前常规需要拍摄患足负重位、前后位和侧位，根据需要拍摄足的非负重位内旋斜位和籽骨轴位。,一：前后位观察和测量,拇外翻角（HAA) ：拇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线之夹角。正常为1520,一：前后位观察和测量,第1、2跖骨间夹角(IMA)： 第1、2跖骨中轴线之夹角。正常为9 拇外翻时此角通常
9、大于正常。,一：前后位观察和测量,近端关节面固有角(PASA或DMAA) 第1跖骨远端关节面内、外两点引一连线，跖骨中轴线与上述连线有一交点，经此交点做关节面连线的垂线，该垂线与跖骨中轴线的夹角。正常人一般7.5。,一：前后位观察和测量,远端关节面固有角(DASA) 通过近端趾骨中线与趾骨 近端关节面连线交点引关节面 连线的垂线，该垂线与近端趾 骨中线之夹角。正常人一般7.5。,一：前后位观察和测量,拇趾间外翻角（HAIA） 拇趾远、近节趾骨中轴线交角。正常10。,一：前后位观察和测量,跖骨内翻角(MAA) 跖楔关节和舟楔关节内侧缘连线中点与第5跖骨、骰骨关节和跟骰关节外缘连线中点相连，通过该
10、线与第2跖骨中线交点做一垂线，此垂线与第2跖骨中线夹角。正常人一般15。,一：前后位观察和测量,第4、5跖骨夹角 第4、5跖骨中轴线的夹角。此角一般5,一：前后位观察和测量,跖骨伸出长度(MPD) 以第1、2跖骨轴线交点为圆心分 别向第1、2跖骨远端关节面画 弧，两弧之间距为第1、2跖骨 相对长度,一：前后位观察和测量,胫侧籽骨位置(TSP) 观察胫侧籽骨相对于第1跖骨中轴线的关系，将籽骨从跖骨头颈部的胫侧缘向腓侧缘划分为7个部位。,一：前后位观察和测量,跖、趾关节面相对关系：分别连接第1跖趾关节跖骨远端关节面内、外侧缘的连线和近节趾骨近端关节面内、外侧缘的连线，根据两条关节面连线的相对关系，
11、可分为三种关系,一：前后位观察和测量,第1跖骨远端关节面形态 从前后位X线上可以观察到第1跖骨头有着不同的形态。一般可分为三种：圆形，比较不稳定。方形，较稳定。中央脊形，较稳定,一：前后位观察和测量,内侧跖楔关节面倾斜角(MTCA) 从内侧楔骨内侧缘划 一连线，内侧楔骨远端 关节面作一连线，后者 与前者垂线的交角。一 般为810。,二：侧位片观察和测量,第1跖骨倾斜角 第1跖骨中轴线和地面水平线的夹角。正常约为15。此角对于术前选择手术方式意义不大，可以作为术后判断第1跖骨位置的一个参考。,二：侧位片观察和测量,第1跖骨相对于距骨关系 比较距骨颈中轴线和第1跖骨中轴线的关系。正常两线应当重叠。
12、跖骨线位于距骨线背侧时，表示跖骨头背伸。跖骨线位于距骨线跖侧时，表示跖骨头跖屈。,二：侧位片观察和测量,第1、2跖骨关系 分别画出第1、2跖骨干背侧缘，比较两者之间的关系。正常时，两重叠或平行。在第1跖骨头背伸或跖屈时，可见两者成角。,谢谢,拇外翻的分度与分类 手足外一科 姜士刚,拇外翻目前尚无统一的分类方法,足踝外科学中Mann将拇外翻分为轻、中、重三度,1轻度 第1跖骨头内侧突出并有疼痛。HAA30，一部分畸形可由于趾骨间关节外翻引起，跖趾关节一般是适合的，IMA通常13，胫侧籽骨一般位于正常位置或有轻度移位，位于位置4。,2中度 拇趾外偏挤压第2趾，拇趾一般有旋前畸形，HAA3040,I
13、MA通常13 16，胫侧籽骨有明显脱位，位于位置67。,3重度 拇指外偏挤压第2趾形成骑跨趾，拇趾有中重度的旋前畸形，HAA40,IMA通常16，第2趾跖骨头下形成转移性跖骨痛。胫侧籽骨脱位于跖骨头腓侧缘外。,分类,足踝外科学中Palladino按照拇外翻的发展过程将其进程分为4期,I期 HAA正常，IMA正常，第1跖趾关节关系正常。 期 HAA不正常，IMA正常，第1跖趾关节偏斜。期 HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾关节偏斜。期 HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾关节半脱位。注：HAA：拇外翻角 ，IMA：第1、2跖骨间夹角,实用骨科学中按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将拇外翻
14、分为三期。,早期（半脱位前期） 拇趾轻度外翻畸形，拇囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示拇跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正。一般可非手术治疗。,中期（半脱位期） 拇趾明显外翻畸形拇囊炎疼痛较重，X线片可见拇趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因拇趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发 跖骨头部胼胝，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于3050岁妇女，跖趾关节外翻角在15- 25之间，跖骨间角12，趾间关节角15 ，跖趾关节无退行性变，非手术治疗无效者，适于McBride等软组织手术。,晚期（骨关节炎期） 除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片可见跖趾关节有骨关节炎
15、表现，此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。,谢谢,拇外翻的治疗 手足外一科 刘秉锐,一 .保守治疗,减轻局部压力，穿宽松的鞋。 消肿止痛。 使用矫形支具。 功能锻炼。 能减轻症状，但不能纠正已发生的畸形！,足拇外翻的各种支具治疗,自制夹具,二. 手术治疗： 目的,纠正拇趾外翻（HAA）。 切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊。 纠正增大的IMA。 稳定足的内侧序列。 重建已有骨关节破坏的第1跖趾关节。 调整跖骨头负重，处理外侧足趾病变。,手术治疗：方式,软组织手术。 跖骨远端截骨术。 跖骨干/基底截骨术。 趾骨截骨术。 内侧序列稳定术。 跖趾关节功能性重建术。 外侧足趾手术。,适合关节手术选择,不适合
16、关节手术选择,临床资料,常用手术,软组织松解术（McBride） 1.内侧切口：切除拇囊，切除骨突。 2.外侧切口：切断拇收肌腱止点，悬韧带和跖间横韧带，纵行切开关节囊。,McBride术式示意图,手术方式,第1跖骨远端Chevron截骨术1.于第1跖骨头内侧作水平位“V”形截骨，开口向近端，截骨后将远端跖骨头向外侧推移3-5mm，切除多余骨质，固定截骨面。2.利用截骨时轴线的变化可以调整跖骨头位置和第1跖骨长度。,Chevron手术示意图,手术方式,Weil截骨术：转移性跖骨痛。 第一趾骨近节Akin截骨术：趾骨内侧楔形截骨，两侧打孔，闭合截骨面，固定。 适应症：DMAA增大且跖趾关节适合者
17、。 可单独使用，纠正单纯趾骨外翻。多于其他手术后拇趾仍有外翻时合用。 不适用于跖趾关节不适合或半脱位的病人，可加重畸形。,第一跖趾关节融合术：跖趾关节骨性关节炎，对负重行走功能有一定要求者；Keller手术或人工跖趾关节置换术后失败的补救手术。,典型病例,例1：姚X，女，78Y。,Chevron+第二跖骨Weil,例2：芦XX，男，21Y。,左足Chevron,术后2月,例3：朱XX，男，23Y。,术前影像,HVA：L 29度，R 24度 IMA：L 12度，R 9度,左足：Chevron+Akin,右足：Chevron,术后8周,术后8周,例4：罗XX，女，60Y。,左足：第1-5跖趾关节脱
18、位，足拇外翻。,胼胝体：第一跖骨内侧，第2/3跖骨头跖侧，第5跖骨头跖/外侧。,左足：第2-5趾爪形趾。,右足：第4趾爪形趾，趾间关节胼胝，疼痛。,右足：第5跖骨头跖/外侧胼胝。,CT重建：第1跖骨头破坏。,CT示：跖趾关节脱位,术式： 左足：第1跖趾关节融合+第2-5跖趾关节成形术； 右足：第4趾间关节融合+第5跖趾关节成形术,例5：陈XX，女，55Y。,10年前行Keller术，拇外翻/背伸（固定畸形），第2/3趾爪形趾，第3/4趾骑跨,胼胝体：第3趾背，拇囊，第1/2/3跖骨头跖侧,第1跖趾关节融合+第2/3跖骨Weil+第2/3趾间关节融合,术后1月拔针后（第1跖趾关节融合位置：外翻15度，背伸15度）。,术后3月，功能/外观很满意，无痛，行走自如，胼胝体消失，恢复正常工作（按摩）。,谢谢！,
