1、慢性肾脏病的饮食控制 磷的管理,新都区中医院血液透析室,我们的目标：打造快乐的肾病病友！,提高患者接受健康教育的意识和能力。 提高患者自我管理的意识和能力。 通过良好的自我管理，提高生活质量。,前言,根据北京大学第一医院肾脏内科王海燕教授牵扯头的“中国慢性肾脏病流行病学调查“， 结果显示，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿人。慢性肾脏病（）是世界性公共健康问题。,我国现有尿毒症病人总数超过200万。CKD早期患病率是ESRD患病率的100倍。,CKD高危人群,慢性肾脏病高危人群主要包括高血压病人、糖尿病患者、65岁以上老年人、长期服用肾毒性
2、药物者以及有慢性肾脏病家庭史者。,CKD患者早期已经出现磷代谢紊乱,一项横断面研究获取了1836例非透析CKD患者的临床数据和实验室数据，包括年龄、性别、血磷、血钙等。结果发现，尽管CKD患者3期开始血磷水平才显著上升，但是CKD2期患者的尿磷排泄量已经显著低于CKD1期，提示，磷代谢紊乱从CKD早期就已出现。,何时开始骨代谢及其疾病的评价,慢性肾脏病特别是当GFR60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH 水平的检测。 研究表明：在GFR60ml/min或更低的病人，可以检测到PTH升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降。,内容提要,磷对人体的作用,磷是人体遗传物质核酸
3、的重要组成部分 也是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷(ATP)的重要成分 磷还是多种酶和生物膜磷脂的组成部分 也是构成骨骼、牙齿的重要成分 磷对人体生命活动有十分重要的作用,什么是血磷？什么是高磷血症？,血磷主要是指血中的无机磷 正常成人血磷浓度为0.811.45mmolL 血浆中钙与磷的浓度保持着一定的数量关系最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积！ 当血清磷高于1.45mmolL时，称为高磷血症,磷的种类不同，人体吸收不同,在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：,有机磷： 动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类 尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实
4、际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）无机磷： 食品添加剂,40%-60%的磷被吸收,90%-100%的磷被吸收,内容提要,正常人体的磷代谢,随食物进入人体的磷是磷吸收的主要来源,经肾脏排出的磷占总排出量的70%，其余30%经粪便排出,慢性肾脏病患者血磷升高的原因,每天经食物进入人体的磷约800-1400mg 肾功能损伤，排磷能力降低 透析无法完全将磷洗掉,众多因素决定了CKD患者是高磷血症的高危人群,内容提要,这个很重要哦！,血磷升高的症状和体征,在大多数患者中，血磷升高自身并无症状，常见的一些症状包括：,皮肤瘙痒,骨痛,抽搐,血磷升高的并发症,继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能,心血
5、管钙化，导致心血管疾病的发生，增加死亡率,血磷升高易致皮肤发痒,造成软组织或关节钙化,骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生,血磷升高导致血管钙化,血管钙化几乎无法通过药物治疗逆转，因此一定要提早预防。,毛细血管和小动脉钙化的后果,血磷升高导致软组织钙化,软组织钙化导致关节变形,血磷升高导致骨溶解,血磷升高易发生骨折,股骨骨折,胫腓骨骨折,椎体骨折,血磷升高导致患者死亡率升高,N = 40,538,血磷浓度(mg/dL), 3 ( 0.97),45 (1.31.6),56 (1.61.9),67 (1.92.3),78 (2.32.6),89 (2.62.9), 9 ( 2.9),34 (0.971.
6、3),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,2.2,死亡风险(RR, 95% CI),K/DOQI 目标范围 3.55.5 mg/dL (1.11.78 mmol/L),2.4,+50%,+100%,当透析患者血磷水平7mg/dl时，其死亡率比血磷正常患者高50% 当透析患者血磷水平9mg/dl时，其死亡率比血磷正常患者高100%,血磷升高对人体的危害,内容提要,这个很重要哦！,透析患者控制血磷“三要素”,每天都要遵守,一周至少透析3次,每天都要服用,限制食物中磷的摄入,食物中磷的来源主要来自蛋白质 每克蛋白质约含15mg的磷 磷摄入量通常与蛋
7、白质摄入量及种类有密切相关,常见含磷量高的食物(一),坚果类：五谷类：,核桃,花生,开心果,瓜子,糙米,麦片,薏仁,胚芽米,常见含磷量高的食物(二),豆类：奶制品：,黄豆,红豆,绿豆,蚕豆,奶粉,奶片,鲜奶,冰激凌,常见含磷量高的食物(三),其他：,常见含磷量低的食物,油脂类：色拉油 肉蛋及海产类：肥猪肉、鸡蛋白、乌贼 水果类及果汁：苹果、雪花梨、芒果、葡萄酒 淀粉类：凉粉、甘薯粉、藕粉、精米粥、粉丝 蔬菜类：冬瓜、西葫芦、山药、长茄子、西红柿，胡萝卜，柿子椒，葫子,CKD患者应选择“性价比高”食物,摄入蛋白质是CKD患者重要的治疗手段，长期蛋白质摄入不足会导致营养不良。 为了平衡慢性肾脏病患
8、者对磷和蛋白质的摄入，我们就需要选择含蛋白量高但含磷量低的食物。 值得注意的是，食物中的添加剂和防腐剂中含有大量的无机磷，很容易被人体吸收，因此慢性肾脏病患者患者应避免食用。,不同食物的磷/蛋白质比值,磷/蛋白质比值是指每克蛋白质食物中所含有机磷的量(mg),烹饪降磷技巧（举例）,煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白 水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，少喝肉汤 捞米饭,充分透析降低血磷,通常透析治疗一般为每周3次，每次延长透析时间可起到更好的降低血磷的作用。 临床上也常使用低钙透析液来降低血磷。,每周3次,充分透析不足以清除血磷,透析患者每日摄入磷的量约800-1000mg(即每周摄入5600-7000mg),腹
9、膜透析治疗每次能清除磷735mg，每周3次 (即每周能清除磷2205mg),血液透析治疗每次能清除磷800mg，每周3次 (即每周能清除磷2400mg),每周在体内蓄积的磷约960-1800mg，即每天约有137-257mg的磷需要通过其他途径排出,胃肠道会吸收其中60%的磷，约每天吸收480-600mg(即每周3360-4200mg),每周在体内蓄积的磷约1155-1995mg，即每天约有165-285mg的磷需要通过其他途径排出,透析患者控制血磷“三要素”,低磷饮食+充分透析均不足以平衡进出人体的磷,重要手段,磷结合剂的作用原理,磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道磷被释放出来
10、，在小肠会被人体吸收进入血液。 磷结合剂的作用就是，当磷在胃肠道从食物中释放出来时，像磁铁一样把磷吸住，然后磷结合剂和被抓住的磷经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，进而起到降低血磷的目的。,目前磷结合剂分为两大类：,传统磷结合剂： 如：含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)、含铝磷结合剂(氢氧化铝)等。 新一代不含钙的磷结合剂： 如：碳酸镧、司维拉姆,含钙磷结合剂,含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，最多可达每天10片左右，服用很不方便。 我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会增加血液中钙的含量，增加血管钙
11、化的风险。,下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂,国际权威指南建议,持续或反复发作的高钙血症患者,甲状旁腺激素(PTH)水平持续过低患者,无动力型骨患者,动脉钙化患者,含铝磷结合剂,含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。,痴呆,骨软化,难治性小细胞性贫血,树脂类磷结合剂,树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，其降磷疗效较弱，通常需要大剂量才能发挥降磷作用，每天药片负荷可高达9-12片，价格昂贵，目前还没有在中国上市。 司维拉姆是一种大分子物质，不
12、会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为恶心，腹泻、消化不良、便秘。 司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素A、D、E等。,优效的磷结合剂的特征,新一代磷结合剂-碳酸镧,碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，并且能显著减少尿磷排泄，作用迅速，一周见效。 碳酸镧降磷疗效好，每餐一片，轻松降磷。 常见的不良反应为胃肠道反应，但多次服用后不良反应可显著减少。 在中国已经上市。,磷结合剂的使用方法,以碳酸镧为例：,每餐一粒，一天3粒 随餐或餐后立即服用 充分嚼碎，牙齿功能不好者，可事先碾碎 切勿空腹服药 不用以水冲服,500mg/片,总结,慢性肾脏病患者易发生血磷升高 血磷升高对透析患者危害更严重 控制血磷的三要素： 低磷饮食 充分透析 尽早使用优效降磷结合剂,结束语,我们无法改变命运，但是我们可以改变心态。加入我们，让健康扬帆，让快乐起航！ 我们的组织： 新都区中医医院肾友群 QQ号：456360866,谢谢大家！,
