1、围术期目标导向液体治疗 Perioperative goal-directed fluid therapy,吴新海,2011-3-12,液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？,提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善,2011-3-12
2、,女，49岁，60kg, ASA I级，在全麻下行直肠癌根治术，手术时间4h，术中出血400ml术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？,2011-3-12,术前禁食量和术中生理需要量：100（10+4）=1400ml 术中蒸发量和转移到第三间隙的量：6054=1200ml 术中出血量：400ml3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml 个体差异 重症患者（心脏病、脏器功能不全）,2011-3-12,输液的不同观点,固定容量输液方案 基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低 限制性输液方案 手术应激代谢反应可引起水钠潴留 目标导向性液体治
3、疗（goal-directed fluid therapy,GDFT),2011-3-12,围术期目标导向液体治疗（GDFT),定义：以血液动力学指标(如SV) 为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案 特点：输液个体化 目的：使机体组织器官获得最好的灌注和氧供,2011-3-12,GDFT的临床实施方案,液体冲击法 以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV SV迅速 10% 前负荷过低，重复液体冲击10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止 液体反应法 机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（PP) PP 变化大，病人
4、的容量状态处于Staring曲线的上升段；如PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。 维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使PP 减少10%以下,2011-3-12,PP = 100 (PPmax - PPmin)/(PPmax + PPmin)/2,Am J Respir Crit Care Med. 1999 Mar;159(3):935-9. Clinical use of respiratory changes in arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic effec
5、ts of PEEP.,2011-3-12,指导GDFT的监测方法,PAC TEE PiCCO Modelflow 其他,2011-3-12,理想的指导GDFT监测方法,安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期,2011-3-12,围术期GDFT对术后转归的影响,Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期GDFT的文献: 7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快 4篇显示术后并发症减少 （ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE. Flow-related techn
6、iques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44）,2011-3-12,GDFT的困惑和问题,如何选择晶体和胶体，孰优孰劣 影响GDFT实施的因素 是否应复合其他监测指标指导GDFT 小手术是否有必要采用GDFT 小儿是否适合GDFT,A mind is like a parachute, it best works when it is open.,2011-3-12,液体治疗焦点问题 晶体液和胶体液之间的争论,2011-3-12,晶体优点： 可以平衡电解质成分 具
7、有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐 给药方便 没有副反应的风险 不干扰凝血系统 促进利尿 价格低廉,Haljame H & McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001,缺点： 维持血浆容量能力差 用量比较大 水中毒的风险 降低血浆胶体渗透压 产生水肿的风险 低体温的风险,2011-3-12,晶体液对血浆容量的作用 - 容积分布 -对胶体渗透压的作用,细胞,间质,血浆,2011-3-12,输注晶体液安全吗? Lang et al. 胶体液和晶体液对行腹部大手术PtiO2的影响 Anesth Analg 2001; 93: 405-9.,前瞻性随
8、机研究, 持续24小时液体治疗以确保 中心静脉压力 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL).,HES组病人的ptiO(2)升高 (+59%) RL组病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES组ptiO(2) 较高的机制可能与HES改善了微循环有关,2011-3-12,缺点 容量超负荷的风险 对凝血系统的副作用 组织内堆积 对肾脏功能的副作用 过敏反应的风险 比晶体液昂贵,胶体的作用 Haljame H & McCunn M. In: Preh
9、ospital trauma care. ITACCS, 2001,胶体优点 血管内停留时间长 缩短复苏时间 需要补液量不大 改善微循环血流 血浆COP改变不明显 减少组织水肿风险 减轻全身炎症反应综合征,所有胶体液并不是完全相同的!,2011-3-12,荟萃分析 Choi et al. Crit Care Med 1999; 27:200,回顾了 105篇论文 17项研究包括相关的、需要 补液治疗的成年病人共814例 胶体 vs 晶体: 肺水肿 没有差别 死亡率 没有差别 住院时间 没有差别亚组分析: 创伤病人 使用晶体液复苏时相对风险明显偏低,2011-3-12,一些临床补液指导方案: 避
10、免全身麻醉过深 对于接受硬膜外麻醉的病人减少心脏前负荷 -采用晶胶兼顾的补液方案以维持血液动力学稳定和维持尿量在0.5mL/kg/h -晶体液仅仅作为维持液使用 -遵循相同容积替代的原则使用胶体液补偿失血第三间隙和通过利尿造成的液体丧失没有必要补充。 只要不对第三间隙和前负荷失液量进行补充，就可以明显减少晶体液用量，同时又不会造成术中血液动力学不稳定和尿量减少,Joshi GP. Review. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery. Anesth Analg. 2005 Aug;101(2):601-5.,2011-3-12,Thanks for your attention,
