1、黑龙江省中医药科学院硕士研究生课程 张晓昀,骨质疏松性骨折及治疗,NIH 定义: “骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病”,Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795.,正常骨组织,骨质疏松骨组织,骨质疏松症,骨质疏松发病机理,正常的骨改建过程,骨质疏松发病机理,骨质疏松的诊断,临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是: 发生了脆性骨折及/或骨密度低下 日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，DXA(骨密度仪）测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。,脆性骨折,脆性骨折是指
2、低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。 非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。,骨质疏松症皮质骨结构特点,骨皮质变薄,髓腔增大皮质骨表面空隙率增加皮质骨骨密度降低,结果 抗剪切应力下降 抗扭转应力下降,骨质疏松症骨小梁结构特点,陈旧骨清除 新生骨形成 骨膜下小梁骨骨吸收活跃 骨吸收陷窝平均深40-60um(小梁厚度1/3) 小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降 小梁间连接结构破坏 微骨折修复能力下降（断
3、裂、缺损）,骨质疏松性骨折的病因,骨质量及超过生理载荷的应力负荷,骨,量的丢失 质的退化,视力听力 神经系统功能 运动系统功能,老年人跌倒机率明显,欧洲统计资料：1次/年30%，2次/年15%,骨质疏松性骨折的病因,骨质疏松骨折后再次骨折风险高,既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加75倍,Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919-23.,骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果 老年髋部骨折20一年内死亡25恢复到伤前生活质量55残留不
4、同程度的功能障碍 死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等 外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平,骨质疏松性骨折的危害,骨质疏松性骨折治疗的难点,患者高龄，全身状况衰退，并存症多 免疫功能低下，并发症发生率较高 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢 骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难 骨折愈合时间长，负重时间延晚 再骨折发生率高,徐莘香, 王继萍, 白岩. 骨质疏松并发骨折的治疗新概念. 中华创伤骨科杂志. 2005;7:1101.,骨质疏松骨折存在恶性循环,流行病学特点,高患病率高增长率高死亡率高致残率,临床表现,渐进隐匿骨折后发现,脆性骨折,低能量非暴力,新关注（
5、一）：危险因素与风险评估,危险因素,骨质疏松危险因素,骨折危险因素,what?,骨质疏松的危险因素,人种老龄绝经母系家族史,低体重药物（皮质激素等）疾病（影响骨代谢）吸烟，过度饮酒、咖啡等体力活动缺乏饮食中钙缺乏维生素D缺乏性腺功能低下,固有因素,非固有因素,骨质疏松性骨折临床危险因素,当前吸烟应用糖皮质激素类风湿性关节炎继发性骨质疏松过度饮酒3单位/日低骨密度（BMD）,年龄性别体重身高以往骨折史父母髋骨骨折,新关注（一）：危险因素与风险评估,危险因素,骨质疏松危险因素,骨折危险因素,what?,风险评估,骨质疏松风险评估,骨折风险评估,who?,亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）,OSTA
6、指数=（体重 - 年龄）x 0.2,李女士：体重58kg，年龄65岁 OSTA指数 =（58-65） 0.2 = -1.4,OSTA指数判定风险级别,李女士 -1.4,年龄、体重与风险级别,年 龄,体重（kg）,她会发生骨折吗？,低风险,中风险,高风险,李女士 -1.4,WHO骨折风险评估方法：FRAX,年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋骨骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒3单位/日低骨密度（BMD）低体重指数19kg/m2,FRAX适用人群,年龄：4090，不分性别。骨密度：低骨量，无骨折。,FRAX评估风险治疗阈值,髋部骨折3%任何骨折20%髋部骨折5%,美国：,欧
7、洲：,暂借用国外标准,跌倒及其危险因素, 环境因素 神经肌肉因素 健康因素 心理因素（恐惧）,骨质疏松症诊断,有脆性骨折骨密度测定,非暴力、轻微外力 发生骨折,WHO推荐标准 T -2.5,骨密度测量工具,双能X线吸收测定法（DXA）外周双能X线吸收测定术（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）,诊 断,测定骨密度的临床指征,女性65岁以上 男性70岁以上 女性65岁以下 男性70岁以下,无危险因素,年龄：,有危险因素,测定骨密度的临床指征,脆性骨折史脆性骨折家族史,成人、不分性别,测定骨密度的临床指征,性激素低下，成年人、不分性别X片显示骨疏松接受骨疏松治疗，进行疗效监测者,测定骨密度的临
8、床指征,有影响骨代谢疾病或药物史IOF测试阳性OSTA结果-1,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,基本实验室检查：骨骼X线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝、肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶,提 示 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围在骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断,鉴别诊断,进一步检查：血沉、血气尿钙、磷25(OH)D、1,25(OH)2D3甲状旁腺激素性激素皮质醇血尿轻链、肿瘤标志物其它：放射性核素骨扫描，骨髓穿刺，骨活检,新关注（二）：骨质疏松症的诊断,新关注“二”,原发性骨质疏松的诊断流程,危险因
9、素,T-2.5,-2.5T-1,T-1,治疗,FRAX,基础措施,高风险,中风险,低风险,治疗,酌情治疗,基础措施,BMD,无骨折,治疗,BMD,有骨折,排除其它,化验指标正常,基本检查,化验指标异常,骨质疏松的防治策略,基础措施调整生活方式（营养、运动、阳光等）骨健康基本补充剂（钙、维生素D）预防跌倒药物治疗,钙 剂,每日补充 500-600mg,日摄入量,成人800mg 绝经后妇女、老年人：1000mg 实际摄入：400mg,普通维生素D推荐剂量,成人：200单位（5g/d）老人：400-800单位（10-20g/d）,普通维生素D治疗骨疏松,800 1200 IU/d,活性维生素D（骨化
10、三醇、罗钙全）,促进骨形成抑制骨吸收增加骨密度增加肌力和平衡能力降低骨折风险,骨化三醇（罗钙全）,用法、用量：0.250.5g/日监测：血钙、尿钙,1羟基维生素D3（-骨化醇）,0.5 1.0 g/日,血中维生素D合适水平,25(OH)D 30ng/ml(75nmol/L),新关注（三）：药物治疗,新药药物应用：适应证、疗效、用法、注意每类药物安全性关注临床关注问题： 关于联合用药 关于疗效监测,药物干预适应症,骨密度T-2.5骨密度-2.5 T -1.0，有危险因素脆性骨折史OSTA：高风险FRAX：髋部骨折概率3%任何部位骨折20%,中国SFDA批准, 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH S
11、ERMS, 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药,按英文字母顺序排列, 阿仑膦酸钠 依替膦酸钠 伊斑膦酸钠 利噻膦酸钠 唑来膦酸,药 物, 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS, 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药, 鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素,中国SFDA批准,按英文字母顺序排列,药 物, 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS, 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药, 1,25(OH)2D3(骨化三醇) 1-(OH)-D3(-骨化醇),中国SFDA批准,按英文字母顺序排列,各地指南关于治疗药物的推荐,阿仑膦酸纳,双膦酸盐临床关注问题,上消化道反应一
12、过性流感样症状肾功能下颌骨坏死非典型性骨折治疗多久心房纤颤, 规范服用，很少发生 薄膜衣片、静脉, 对症处理，一过性（3天）, 禁用：肌酐清除率35ml/分, 罕见 肿瘤、口腔问题为高危, 临床证据：5年，有效、安全 非典型骨折：2年，5/10,000 25年后“停药休假期”, 罕见 2年，5/10,000,雌激素适应证,60岁以前的围绝经和绝经期妇女 尤其是有绝经期症状及泌尿生殖道萎缩者,雌激素注意事项,最低有效剂量安全性监测：乳腺、子宫、心血管,关于雌激素治疗安全性关注, 有子宫加孕激素，不增加风险, 不确定，可能的绝对风险很小 禁忌, 绝经早期开始用有益 老年人不用于心血管病预防, 不增
13、加体重 更年期发福，需全面管理, 禁忌 非口服更好,子宫内膜癌乳腺癌心血管病血栓体重,雷洛昔芬,加重潮热症状加重血栓风险,降钙素,更适用于有疼痛者按药品说明书要求确定是否做过敏试验鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日,甲状旁腺素rhPTH(1-34),20g/d疗程2年防止高血钙注意骨肉瘤风险,锶盐（雷奈酸锶）,2g/日，进食2小时后，睡前注意观察超敏反应高静脉血栓(VTE)风险者，慎用,维生素K2（甲烯甲萘醌）,羟化酶,羟基谷氨酸,骨钙素,K2,辅酶,植物雌激素,中 药,联合用药 同时联合方案 序贯联合方案,康复治疗 运动为核心,指南更新,循证医学,符合国情，便于操作,与时俱进，不
14、断更新,科学性实用性先进性,更新知识、规范技能 做高水平的医生,IOF骨质疏松症一分钟测试题,您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？ 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨髂？ 您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？ 您的身高是否降低了三厘米（或者超过1英寸） 您经常过度饮酒吗？（超过安全限度） 您每天吸烟超过20支吗？ 您经常患痢疾腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起？） 女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？- 您曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？ 其中一题回答结果为“是”者即为阳性。,
