1、Dept. Respiratory Medicine, The First Peoples Hospital of Zunyi, The 3rd Affiliated Hospital of Zunyi Medical College中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（ 2016年版）2016/9/192016/9/19主要内容CAP的定义和诊断1CAP病原学诊断3CAP抗感染治疗4CAP辅助治疗5CAP治疗后评价和处理、出院标准62016/9/19CAP病情严重程度评价、住院标准和重症 CAP诊断标准2适用范围：年龄 18周岁及以上非免疫缺陷的患者中华医学会中华结核和呼吸杂志 2016，
2、39（ 4）： 1-272016/9/192016/9/19CAP定义和诊断定义： CAP是指在医院外患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。2016/9/19成人 CAP发病率和病死率我国目前仅有 CAP年龄构成比的研究，尚缺乏成人 CAP发病率和病死率的数据。2013年一项国内研究结果显示： 16585例住院的 CAP患者中 5岁（ 37.3%）和 65岁（28.7%）人群的构成比远高于 26-45岁青壮年（ 9.2%）。刘慧、肖新才、陆剑云等， 2009-2012年广州市社区获得性肺炎流行特征和病原学研究 .中华预防
3、医学杂志 2013,47（ 12） 1089-10942016/9/19CAP临床诊断标准1、 社区发病 。2、肺炎相关临床表现 （ 1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰 /胸痛 /呼吸困难 /咯血；（2）发热；（ 3）肺实变体征和 /或闻及湿性啰音；（ 4）外周血白细胞 10109/L或 4109/L,伴或不伴细胞核左移。3、胸部影像学检查提示新出现的斑片状浸润影、叶 /段实变影、磨玻璃样影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。“新、热、实、白、斑 ”符合 1、 3及 2中任何一项 ，并除外肺结核、肺部肿瘤，非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺
4、血管炎等后，可建立临床诊断。2016/9/19成人 CAP的病原学特点1、 肺炎支原体和肺炎链球菌 是我国成人 CAP的重要致病原2、 高龄或有基础疾病患者， 肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌 等 G-更加常见。3、 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌及金黄色葡萄球菌。4、 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见。5、 我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ CA-MRSA）肺炎仅有儿童和青少年的少量病例报道。6、 我国成人 CAP病毒检出率为 15%-34.9%2016/9/19成人 CAP耐药情况1、 肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率高 （ 2003-2005年两项多中心调查结果：
5、我国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率为 63.2%-75.4%）2、 肺炎支原体对大环内酯类的耐药率高 （对红霉素的耐药率达 58.9%-71.7%；阿奇霉素为 54.9-60.4）但对多西环素 /米诺环素、喹诺酮类敏感与欧美国家相比有 两大特点：2016/9/192016/9/19CAP的诊治思路2016/9/191、判断 CAP诊断是否成立2、 评估 CAP病情的严重程度，选择治疗场所3、 推断 CAP可能的病原体及耐药风险4、合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗5、动态评估 CAP经验性抗感染治疗的效果，初始治疗失败时查找原因并及时调整治疗方案6、治疗后随访，并进行健康宣教。CAP
6、病情严重程度评价CAP严重程度的评分系统各具特点（表 3），可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验做出作出判断，动态观察病情变化（ A）。CURB-65、 CRB-65（ C：意识障碍， U：尿素氮， R：呼吸，B：血压， 65：年龄）；肺炎严重指数（ pneumoniaseverityIndex,PSI）评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而 氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低 预测流感病毒肺炎死亡风险优于 CURB-65和PSI（ B）。2016/9/19成人 CAP的病原学特点2016/9/19CAP住院标准建议使用 CURB-65评分作为判断 CAP患者是
7、否需要住院治疗的标准，评分 01分：原则上门诊治疗即可； 2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗； 35分：应住院治疗（ A）。但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断（ B ）。2016/9/19重症 CAP诊断标准主要标准：（ 1）需要气管插管行机械通气治疗；（ 2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（ 1）呼吸频率 30次 min;（ 2）氧合指数 250 mmHg（ 1mmHg=0.133kPa）；（ 3）多肺叶浸润；（ 4）意识障碍和（或）定向障碍；（ 5）血尿素氮 7.14 mmol/L；（ 6）收缩压 90
8、mmHg需要积极的液体复苏。2016/9/19重症 CAP的诊断标准符合 1项主要标准或 3项次要标准者 可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住 ICU治疗（ A） 。2016/9/19CAP病原学诊断1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症 CAP患者不必常规进行病原学检查（ B）。2住院 CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要（ A）。2016/9/19CAP特定
9、临床情况下病原学检查项目的建议2016/9/19侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于以下患者（ 1）肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸水病原学检查；（ 2）接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括 ETA、 BALF、 PSB等）进行病原学检查；（ 3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的 CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括 ETA、 BALF、 PSB等）或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查；（ 4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（如肿瘤、
10、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ B）。2016/9/19CAP经验性抗感染治疗1首剂抗感染药物争取在诊断 CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求 “早 ”而忽略必要的鉴别诊断（ B）。2对于 门诊轻症 CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服 阿莫西林或阿莫西林克拉维酸 治疗（ B）； 青年无基础疾病 患者或考虑 支原体、衣原体 感染患者可口服 多西环素米诺环素 （ B）；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酚类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗（ B）； 呼吸喹诺酮类 可用于上述药物耐药率较高
11、地区或药物过敏不耐受患者的替代治疗（ B）。2016/9/19成人 CAP经验性抗感染治疗3对于 需要住院 的 CAP患者，推荐单用 -内酞胺类或联合多西环素、米诺环素大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（ B）。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。4对于 需要入住 ICU的 无基础病青壮年 重症 CAP患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酷类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药（ B） 。2016/9/19成人 CAP经验性抗感染治疗5对有 误吸 风险的 CAP患者应优先选择 氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉维酸
12、、莫西沙星、碳青霉烯类 等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用 甲硝唑、克林霉素 等（ A）。6 年龄 65岁或有基础疾病 （ 如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等 ）的住院 CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产 ESBL（ 超广谱 -内酞胺酶 ）菌感染风险（ 有产 ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等 ），高风险患者经验性治疗可选择 头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮 /舒巴坦或厄他培南 等（ B）。2016/9/19成人 CAP经验性抗感染治疗7在流感流行季节，对怀疑 流感病
13、毒 感染的 CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用 神经氨酸酶抑制剂 抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过 48h也推荐应用（ A）流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见（ A）。2016/9/19抗感染治疗的疗程1、抗感染治疗一般可于 热退 23d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异， 不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。2、通常轻、中度 CAP患者疗程 57d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。3、 非典型病原体 治
14、疗反应较慢者疗程延长至 1014d。4、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至 14-21d（ B）。2016/9/19成人 CAP目标性抗感染治疗一旦获得 CAP病原学结果，就可以参考体外药敏结果进行目标性治疗。2016/9/19CAP的辅助治疗CAP是感染性疾病的最主要死因，除了针对病原体的抗感染治疗外，在 中、重症 患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对 CAP患者也是必要的（ IIB）；合并低血压 的 CAP患者早期液体复苏是降低严重 CAP病死率的重要措施（ IIB）；低氧血症 患者的 氧疗和辅助通气 也是改善
15、患者预后的重要治疗手段，此外，雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于 CAP的治疗（IIB)；重症 CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白（IVIG)、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性（ IIB)。2016/9/19CAP治疗后评价和处理、出院大多数 CAP患者在初始治疗后 72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后 72小时对病情进行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物（ IA)。2016/9/19初始治疗后评价的内容1、 临床表现 ：包括呼吸道及全身症状、体征（ IIIA);2、 生命体
16、征 ：一般情况，意识，体温、呼吸、心率、血压等3、一般 实验室检查 ：包括血常规、血生化、血气分析、 C反应蛋白、 PCT等指标。建议住院患者 72小时 后重复 C反应蛋白、 PCT和血常规检查，有助于区分治疗失败和治疗反应慢的患者，重症患者应严密监测（ IIB)4、 微生物学指标 ：可重复进行常规微生物学检查，积极获取病原学证据（ IIB）5、 胸部影像学 ：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查 X线胸片或胸部 CT确定肺部病灶变化（ IA）。2016/9/19初始治疗有效的定义及处理2016/9/19定义 ：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准 ：（符合以下所有 5条 )1、体温 37.8 ；2、心率 100次 /分；3、呼吸频率 24次 /分；4、舒张压 90mmHg;5、氧饱和度 90%（或者动脉氧分压 60mmHg,吸空气条件下）
