1、1中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会甲状腺激素（TT 4、TT 3、FT 4 和 FT3）测定TSH 测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb 和 TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素测定尿碘测定血清甲状腺激素测定TT4、TT 3、 FT4 和 FT3甲状腺素（T 4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T 3）20%直接来自甲状腺,80% 在外周组织中由 T4 经脱碘代谢转化而来T3 是甲状腺激素在组织中的生物活性形式循环 T4 约 99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG） 6075%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10%游
2、离 T4（FT 4）仅约 0.02%循环中 T3 约 99.7%特异性与 TBG 结合游离 T3(FT3）约 0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态不受血清 TBG 浓度变化影响总 T4（TT 4） 、总 T3 （TT 3）为结合型与游离型之和。正常成人血清TT4 水平为 64154 nmol/L（512 g/dl）TT3 为 1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异多采用竞争免疫测定法趋势非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记正常成人血清FT4 为 925 pmol/
3、L（0.71.9 ng/dL）FT3 为 2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）2不同方法及实验室差异较大将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值 目前尚无可行的测定 FT4 的标准参照方法目前大多数临床实验室测定 FT4 和 FT3 所采用方法( 免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响称为“游离激素估计值” 更为合适即 FT4E 和 FT3E蛋白质浓度高时 FT4E 过高估计 FT4蛋白质浓度低时 FT4E 过低估计 FT4 *强调各实验室应有自己的正常参考值
4、范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控TT4、TT 3 反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3 增高常较 TT4 增高出现更早TT3 对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感T3 型甲亢诊断主要依赖于 TT3，TT 4 可不增高T4 型甲亢诊断主要依赖于 TT4，TT 3 可不增高甲减TT4 降低更明显，早期 TT3 可正常许多严重的全身性疾病可有 TT3 降低TT4 在甲减诊断中起关键作用 凡是能引起血清 TBG 水平变化的因素均可影响 TT4、TT 3测定结果，对 TT4 的影响较大使 TBG 增高而导致 TT4 和 TT3 测定结果假性
5、增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性 TBG 增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使 TBG 降低而导致 TT4 和 TT3 测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性 TBG 缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素 血清 FT4 和 FT3 测定敏感性和特异性较好，稳定性较差 3目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平疾病影响：血清 TBG 明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性 T4 抗体及某些 NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4TT4、TT 3 测
6、定仍是判断甲状腺功能的主要指标血清 TSH 测定TSH 测定方法 主要方法 灵敏度 功能（ mU/L）第一代 RIA 12 诊断临床甲减无法诊断甲亢第二代 IRMA 0.10.2 可以诊断甲亢第三代 ICMA 0.010.02第四代 TRIFA 0.001* 第二代 敏感 TSH（ sTSH）测定第三、四代 超敏 TSH（uTSH）测定建议选择第三代以上的 TSH 测定方法TSH 正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH 值 0.42.5 mIU/L建议将血清 TSH 上限降低到 2.5 mIU/L（未达成共识）TSH 值 0.10.4 mIU/L老年
7、人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注 TSH 正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的 TSH 正常范围美国临床生物化学学会（NACB）建议: 正常人：120 例、严格筛选甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史4未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L 是 TSH 的最安全范围TSH 测定的临床应用甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减 L-T4 替代治疗TSH 靶值 0.22.0 mIU/L0.53.0 （老年人）监测分化型甲状腺癌（D
8、TC）L-T 4 抑制治疗TSH 靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L高危患者 30 mIU/LTSH 刺激后血清 Tg 增加幅度可用于判断肿瘤对 TSH敏感性：分化好的肿瘤 Tg 水平可增高 10 倍，分化差的肿瘤则反应迟钝。 9重组人 TSH(rhTSH）刺激后测定血清 Tg 的方法：维持甲状腺激素抑制治疗的同时，给予 hTSH (Thyrogen) 0.9 mg 肌肉注射，每天 1 次，连续 2 天。第 2 次注射后 72 小时测定血清 Tg 和 TSH。随着 Tg 测定方法不断改进以及测定敏感性提高，有认为rhTSH 刺激试验对发现 DTC 复发只能提供有限的额外价值。若手术前血清
9、 Tg 水平并不升高，手术后未能测出血清 Tg 不说明没有肿瘤存在，测出 Tg 则提示肿瘤可能很大TgAb 阳性患者由于 TgAb 对 Tg 测定的干扰， Tg 测定结果往往不可靠，TSH刺激的血清 Tg 反应也无意义降钙素测定（calcitonin） 甲状腺滤泡旁 C 细胞是循环成熟降钙素（ 32 氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁 C 细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的 5%。C 细胞增生（HCC）可以是 MTC 微小癌的早期组织学发现。成熟降钙素是 MTC 最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET 原癌基因突变与本病有关，也是
10、本病的标志物降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应100 ng/L 提示存在 MTC10如有 MEN 2 基因突变家族史，峰值 30100 ng/L 提示 HCC 或MTC 微小癌可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢端麻木等副作用钙激发试验 静脉给予葡萄糖酸钙 2.5 mg/kg (30 秒钟内) ，注射前和注射后 1、2、5 min 取血测定降钙素血浆降钙素100 ng/L (pg/ml)提示 C 细胞增生仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用认为本试验不如 Pg 激发试验敏感，经验也不足有认为两个
11、试验联合应用可提高试验敏感性血清降钙素测定的临床应用主要用作肿瘤标志物，诊断 MTC 及进行 MTC 术后随访监测MTC 手术前及手术后 2 周和 6 个月测定降钙素和 CEA如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病（MEN ）II 型（IIa 及 IIb 型）90%以上合并 MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除 MTC 和 MENII 的可能性。 鉴别 MTC 以外疾病所引起的降钙素水平增高：神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤良性 C 细胞增生（HCC）：见于自身免疫性
12、甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或 Graves 病）及分化型甲状腺癌 其它疾病：肾病（严重肾功能不全） 、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。MTC 以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体，神经内分泌肿瘤患者进行 Pg 激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（116 aa）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法11尿碘测定 （UI）碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一碘储存甲状腺池：以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存有机碘高达 810mg细胞外液池：碘离子总量 150g两池的储量相对恒定碘代谢动态平衡甲状腺每天从细胞
13、外液池摄取碘离子 120g 其中 60g 用于合成甲状腺激素, 60g 返回细胞外液池甲状腺每天释放 60g 激素碘，经激素酶作用在外周组织脱碘， 60g 碘返回细胞外液池鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出测定 UI 水平可评估机体碘摄入量尿碘的测定方法砷铈催化分光光度测定方法（国标 WS/T 107-1999）温度影响大，反应温度 20-35之间，波动不超过 0.3尿样收集空腹单次尿样或全天 24 小时尿样（加适当防腐剂）尿样采集后严密封口室温保存 2 周，4保存 2 个月，-20保存 4 个月居民的碘营养状态通常用尿碘中位数（MUI）表示国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态UI 测定的应用流行病学研究对于某个特殊人群，观察群体（学龄儿童）UI 水平可反映该地区碘营养状况临床应用测定个体 UI 排出可提供碘摄入不足或过多的依据注意：影响因素多，仅仅反映近期碘摄入状况妊娠期肾小球滤过率增加，肾脏碘清除增 加，尿碘增多， 可使结果产生偏差
