英国血小板输注指南.doc

1、英国血小板输注指南血小板输注禁忌症1、血栓性血小板减少性紫癜（TTP ）BCSH 正在准备血栓性微血管病溶血性贫血的诊断与治疗指南。血小板输注短暂地与 TTP 加重有关，因此除非有威胁生命的出血，否则是禁忌使用的（Gordon 等,1987;Harkness 等,1981） 。2、肝素诱导血小板减少症（HIT）HIT 是药物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重血栓（Warkentin 等,1998） 。由于会导致急性动脉血栓所以不应输注血小板（Babcock 等,1976; Cimo 等,1979） 。 节约使用血小板输注的方法 1 降低血小板输注阈值从 20x109/L 至 10x109/L

2、。预防性输注可进一步降低至 5x109/L，但需具备精确计数血小板的常规方法。2 遵照血小板使用规程（上述） 。3 局部审核血小板输注的使用。4 急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性（Shpilberg, 1995） 。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。5 化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。6 将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。7 在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。8 尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。9 CPB 患

3、者中避免程式化或预防性使用血小板输注。10 术中监测血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram） ，并根据工作步骤纠正异常。11 术中使用抑肽酶及氨甲环酸。12 外科出血尽早处置。 下述建议参照 BCSH 全血与成分血使用及输血患者处理指南（ BCSH,1999） 。1、需求申请血小板应由患者的主治医生或其指定助手申请。申请单样式、血型测试样本应包含患者全部身份细节：姓名、生日、性别、患者号码（根据情况可为住院号或急诊号） 。更好的患者识别标记是使用唯一号码如 NHS 号。应提供申请的理由。若申请不符合当地的血小板预约指南，在接受申请前应通知负责血库的血液学顾问或其助手。医院需

4、具有申请特殊血液成份的政策，如 辐照，CMV 血清阴性血（BCSH,1999） 。总体上，每次申请前在申请单上应注明特殊需求。特殊需求应保存在医院血库的电脑里。接受申请时，医院血库工作人员应检查是否有特殊需求。 2、标记与归档*产品标签（上述）*患者识别标签包括姓名；生日；住院号；病人 ABO 血型；病人 RhD 血型；唯一供者号；血小板需求日期*若需要，辐照标签要标明辐照日期*若需要，有 HLA 相容标签*若需要，标签标明血小板保存在 PSM 中或经洗涤，并标出新的过期时间日期。 3、血小板选择下述建议是在上一期关于 ABO 和 RhD 不相容血小板输注指南（BCSH ，1992；国家血液署

5、输血医学临床政策组，2000）及最近的临床实践（Menitove,2002）基础上进一步发展的。1 ） ABO 配合*选择与患者 ABO 血型相同供者浓缩血小板，且只要可能即使用 ABO 相同血小板（B 等，级）*在一些研究中，ABO 不相容血小板输注后，血小板计数增加值减少，但对于血小板输注的止血有效性而言临床意义不甚明显。使用 ABO 不同血小板在输血实践中是可接受的（C 等，级） ，尤其浓缩血小板供应短缺，或当需要 HLA 相容时，HLA 相配最好而 ABO 不相合。政策规范中在一些情况下允许使用 ABO 不相同浓缩血小板较单一使用 ABO 相同血小板能避免浪费，而且医院血库据此能更有效

6、管理浓缩血小板库存。*若 O 型血小板经检测标签阴性 -无高滴度抗 A、抗 B（B 等，级） ，则可用于 A、B 和 AB型患者。值得注意的是无公认的检测高滴度抗 A、抗 B 的实验方法，亦无明确的实验室操作指南。医院血库及临床使用者必须意识到由于 O 型浓缩血小板输注给其他血型患者可能引起的溶血。*使用 ABO 不同浓缩血小板输血可能会引起血小板输注无效（B 等，级） 。2 ） RhD 不相容 *RhD 阴性患者应当尽可能输注 RhD 阴性浓缩血小板，尤其对未达到更年期的妇女 (B 等，级)*若 RhD 阳性血小板输注给可能怀孕的 RhD 阴性妇女，推荐使用抗 D 抗体(B 级，水平)。25

7、0 IU 抗 D 剂量可在 6 周内封闭 5 个成人 RhD 阳性血小板治疗剂量，对血小板减少症患者要皮下注射。*患有血液系统疾病的 RhD 阴性男性或无怀孕可能的妇女接受 RhD 阳性浓缩血小板，不必使用抗 D 抗体。3.） 辐照输血的重大危险调查计划（SHOT）草案前 5 例报告数据表明输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）是输血导致死亡的最常见原因。根据成分血辐照指南，有 TA-GVHD 危险的患者应接受辐照血小板（BCSH，1996） 。医院有必要以相关规程保证此类患者接受辐照成分血。对于过去接受多人负责治疗的患者，或患者因临床事件而可能接受辐照血的不确定性，使得实际操作很难。国家输

8、血所输血医学临床规范组因此已准备经 BCSH 批准的信息手册及卡片，可通过国家输血所医院部获取。推荐（均为 C 等，级） 。上期 BCSH 指南（BCSH,1996）中目录下患者受成分血须经辐照。患者接受辐照血需给予信息手册与卡片，对辐照血的申请需保存在血库记录中。 4 、 CMV 血清学阴性血小板输血传播 CMV 感染在免疫受损 CMV 血清学阴性患者中可引起明显的发病率和死亡率。使用CMV 血清学阴性供者成分血是预防输血中 CMV 传播一种标准方法。近期协会大多数意见认为CMV 血清学阴性妊娠妇女，宫内输血，CMV 血清学阴性异基因造血干细胞移植受者应使用 CMV血清学阴性（及白细胞去除）

9、血。CMV 血清学阴性血亦适用于实体器官移植受者、CMV 血清学阴性患者但可能接受异基因造血干细胞移植或 HIV 感染者（Lapaucis 等 20001;Sayer 等,1992） 。使用 CMV 血清学阴性成分血可减少危险组 CMV 感染发生率约 13，但不能完全预防输血传播 CMV（Hillyer 等,1994;Goldman Goldman 和 Delage, 1995; Pamphilon 等, 1999)。此外，一项前瞻性调查认为，骨髓移植患者床边滤器去除白细胞与使用 CMV 血清学阴性成分血同样有效（Bowden 等,1995） ，但研究结果的解释存在争议，并未广泛接受。近期观察

10、发现，异基因干细胞移植患者接受保存前白细胞去除及 CMV 血清学阴性浓缩血小板，在预防输血传播 CMV 上无差别（Ronghe 等,2002） 。推荐（均为 C 等，级）*所有宫内及新生儿输血均需 CMV 血清学阴性与白细胞去除（BCSH,1997） 。*有原发感染 CMV 或 CMV 复发感染危险的患者应根据患者临床主治医生的建议使用白细胞去除或 CMV 血清学阴性血。 5、红细胞 T 抗原激活的处理由于红细胞膜上唾液酸残基减少，激活红细胞 T 抗原。这种现象在献血者中检测的概率可达到1/180，在患坏死性小肠结肠炎的新生儿和患有其他细菌感染的儿童中更为常见。虽然一些病例报道提示 T 抗原激

11、活和溶血存在某种联系，但二者之间没有建立明确因果关系(Crookston 等, 2000; Eder Ramasethu 等, 2001)。对于是否需要使用洗涤血液成份和低滴度抗T 新鲜冰冻血浆治疗 T 抗原激活的病人，目前还有争议(Crookston 等, 2000; Eder Ramasethu 等, 2001)。洗涤血小板以除去血浆中的抗T，其有利之处应当和其不利之处如：洗涤所需时间造成的输血延迟、洗涤过程中的血小板损失和对血小板止血功能的影响做比较权衡。即将出版的 BCSH 关于新生儿和儿童的输血指南将就这一问题提供更多详细建议。输注 给成人预防性输注血小板时，推荐使用 1 个单位的成

12、人治疗剂量。如果不出现血小板输注无效，这将使体内血小板水平增加 20 109/l。当血小板用于治疗活动性出血，可能需要更大剂量；血小板输注的剂量和频率取决于个体情况，无法提供通用建议。以下推荐均为 C 等，IV 级: 6、对血小板的检查* 医院血库工作人员在发血前必须对浓缩血小板做检查，检查时要特别注意：1.）血袋是否完好，检查端口和接缝是否有泄漏。2.）是否有明显的颜色异常和浑浊（提示可能有细菌污染） 。*建议操作血小板输注的工作人员在输注前做同样检查，如果发现任何异常，把血退回血库(BCSH, 1999)。输血持续时间*建议血小板输注的时间应当在 30 分钟以上（BCSH, 1992; B

13、CSH, 1999） 。在儿科输血中，相当于输血速度为 20-30ml/kg/hr。剂量的计算*大多数成年患者，通常都给予 1 个单位的浓缩血小板。*年龄较小的儿童（30%，输注 20-24 小时后20%，CCI 标准为：输注1 小时后7.510 9/l，输注 20-24 小时后4.510 9/l。虽然使用这些公式计算输注血小板的效果，对保持血小板输注研究的一致性是必需的，但是在日常医疗实践中应用是不可行的，因为每袋浓缩血小板的血小板数量并不知道。在医疗实践中，如果预防性输注血小板无法使血小板计数值达到预定值，则可以认为此次输血小板效果不佳(Schiffer 等, 2001)。此外，对没有出血

14、的住院病人进行输注 1 小时后血小板计数是很不方便的。评估输注血小板效果的比较合理的方法是，在输血小板后的第二天上午做计数。评估门诊病人的输注小板效果，可以在输注血小板后 10 分钟计数，所得结果和输注血小板后 1 小时计数是一样的(OConnell 等, 1988)。 11、血小板输注无效血小板输注无效的特征是多次输血小板均未取得满意效果。有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以后几次效果不错。只有在 2 次及 2 次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。血小板输注无效的原因 有多种原因可以导致血小板输注效果不佳，可以分为免疫和非免疫两类。主要的免疫原因是HLA 同种免疫反应，这

15、在有妊娠史的女性中常见。其他免疫原因包括 HPA（人类血小板抗原）同种免疫反应，ABO 血型不合，血小板自身抗体和药物相关的血小板抗体(Novotny, 1999)。 同种免疫血小板输注无效主要由 HLA 抗体引起，不过，因为血液成份去除白细胞以及采用更积极的疗法治疗恶性血液病和其他癌症，其发生率已经下降（Brand, 2001） 。目前血小板输注无效的主要原因是非免疫性的临床因素引起血小板寿命缩短，例如，感染及用抗生素和抗真菌药物治疗，DIC 和脾肿大(Bishop 等, 1988; Doughty 等, 1994) 。HLA 同种免疫反应的发生率因下列情况而异：输注血液成份的类型，病人的基

16、本情况、妊娠史和输血史。例如，再生障碍性贫血患者 HLA 同种免疫反应的发生率就比急性白血病患者高（Holohan 等, 1981） 。减少血小板输注同种免疫反应的实验 (1997)发现：给急性粒细胞白血病患者输注未去白细胞的血液成份，无妊娠史的病人 HLA 同种免疫反应发生率为 33%，有妊娠史的病人为 62%；输注去白细胞的血液成份的病人中，其发生率分别为 9%和 32%。 12、血小板输注无效的调查如果发生血小板输注无效，应当对临床因素做评估，这些因素可能与非免疫性血小板损耗有关。如果没有发现明显的临床原因，就要怀疑可能是免疫机制起作用，并做 HLA 抗体分析（见附录 2） 。具有广泛反

17、应性而且作用强烈的 HLA 抗体几乎总能引起血小板输注无效。它们可以用淋巴细胞毒性试验（LCT）检测。但是 LCT 不是敏感试验，而且 LCT 不能检测非细胞毒性的 HLA 抗体，这些抗体也可能引起输注无效。有研究表明血小板抗原的单克隆固相法(MAIPA)优于 LCT(Kurz 等, 2001; Kiefel 等, 2001)，但是 MAIPA 用于依赖血小板的病人难度很大。较为合适的是做非细胞毒性的 HLA 抗体筛选试验 (Brand, 2001)。对那些怀疑是同种免疫血小板输注无效的病人，可以做细胞毒性和非细胞毒性 HLA 抗体初筛试验，合适的组合是 LCT 加淋巴细胞或血小板免疫荧光试验

18、或ELISA 试验。HLA 抗体不存在时， HPA 抗体较罕见（0-2%） ，并且不是总能引起输注无效。在对血小板输注无效进行初始阶段血清学调查时，不必做 HPA 抗体检测。 13、血小板输注无效的处理如果在初始血清学筛选时检测到 HLA 抗体，应当输注 HLA 相合的血小板（见附录 2） 。如果来不及做血清学检测或筛选只做了 LCT，特别当输注无效和出血有关时，也应当输注 HLA 相合的血小板(Brand, 2001)。如果全面血清学检查没有发现 HLA 抗体，则不需输 HLA 相合的血小板。这时应当进一步考虑是否存在非免疫性临床因素，如果不存在，则应当进行 HPA 抗体检测。应当密切注意输

19、注 HLA 相合血小板后的效果，最好做输血后 1 小时和 20-24。小时的血小板计数。如果效果改善，应当继续输注 HLA 相合血小板。如果效果不佳，要寻找原因，包括 HLA 不合（很可能发生在有罕见 HLA 血型的病人身上，很难找到相合程度高的献血者），非免疫性血小板损耗，HPA 不合以及 ABO 血型不合。包括 HPA 抗体检测在内的血清学试验此时也许能够区分这些可能性。根据这些检测的结果，如果能鉴别出 HPA 抗体的特异性，合适的处理方法有使用 ABO 血型相同或 HPA 相合的浓缩血小板。对某些有非特异性 HPA 抗体的病人，做血小板交叉配型可能有用。有些病人发生 HLA / HPA

20、同种免疫反应，又找不到合适供血者，对他们的处理是很困难的。没有证据表明输注不相合的血小板给发生同种免疫反应的病人对病人有好处，这种输注不会增加血小板计数，而且应当停止预防性血小板输注。如果发生出血，输注随机献血者或最匹配献血者的血小板（尽管不完全相合）可能会缓解出血严重程度，虽然这时需要更大剂量的血小板。用于处理严重同种免疫输注无效的其他措施方法，如大剂量静脉输注免疫球蛋白，脾切除手术及血浆置换，效果并不好(Schiffer 等, 2001) 。处理发生非免疫性血小板损耗的病人同样有很多问题。通常的办法是继续每日输血小板作为预防性支持，但还不知这个办法是否有效，或者应当停止输血小板，亦或增加血

21、小板剂量。 推荐：*应当密切观察血小板输注的效果，可以通过评估它止血的效果（如果有出血）和测量所有输注后血小板计数增加值来进行(C 等, IV 级) 。*只有在 2 次及 2 次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。它可能由免疫或非免疫血小板破坏引起。*对血小板输注无效的病人，重要的是鉴别是否 HLA 抗体引起，因为提供 HLA 匹配的血小板可能会改善效果(B 等, III 级)。*做 HPA 配型后，查明血小板输注无效的其他原因也很重要，增加输注剂量或停止输注可能是改善效果的合适策略 (C 等, IV 级) 。*通过检索文献和目前公认做法，形成了鉴别、处理血小板输注无效的工作 审

22、核上述指南可以作为审核血小板输注的依据。审核项目包括：血小板输注的合理使用，包括使用特殊种类的血小板，如 射线辐照的血小板和 CMV 血清学阴性的血小板；血小板输注无效的处理；以及临床记录中血小板输注的记录。 附录 1证据陈述和推荐等级的要点本指南中使用的关于证据分级和推荐分等的定义源自美国卫生保健政策和研究署，内容如下：证据陈述Ia 从随机对照试验 meta-分析得出的证据Ib 从至少 1 个随机对照试验得出的证据IIa 从至少 1 个没有随机化的精心设计的对照研究得出的证据IIb 从至少 1 个其他类型的精心设计的准实验性研究得出的证据III 从精心设计的非实验性、描述性研究（如比较研究、相关性研究和个例研究）得出的证据IV 从专家委员会报告或意见和/或权威的临床经验得出的证据推荐等级A 要求就推荐课题作出总体高质量和连贯的说明，其中至少包括 1 个随机对照试验（证据级别 Ia，Ib）B 要求就推荐课题能够实施临床研究，而不是随机临床研究（证据级别 IIa，IIb ，III ）C 要求从专家委员会报告或意见和 /或权威的临床经验得出的证据。表明无法直接适用高质量的临床研究。