1、2014 年美国卒中二级预防指南新增内容详解2014-05-19 21:45 来源:丁香园 作者:辛夷籽 2014 年 4 月 30 日, 美国心脏协会(AHA) / 美国卒中协会(ASA) 在 Stroke 杂志上发表了2014 年版缺血性卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防指南。本文将详细介绍新版指南的新增内容。美国每年新增的缺血性卒中患者超过 69 万,每年有近 24 万之多罹患短暂性缺血性发作(TIA)。平均来说,缺血性卒中或 TIA 患者,未来每年缺血性卒中复发风险为 3%-4%。鉴于脑卒中的高复发率,本指南旨在为临床医生提供循证医学建议,从而减低缺血性卒中或 TIA 患者卒中
2、的复发率。目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点,归功于预防性治疗方法的发现。包括抗血小板治疗,以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现,为了有效降低临床上二次卒中复发率,本指南每 23 年更新一次。具体来说,本指南为缺血性卒中或 TIA 提供了预防卒中复发,全面而又及时的循证医学建议。指南包括针对危险因素的控制、心源性栓塞的抗栓治疗、非心源性卒中的抗血小板药物使用等问题的循证医学建议及一些特殊情况下(如 主动脉弓粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征等),进一步预防卒中复发的建议。同上一版本相比(2011
3、 版)重要的修订详情见表一。2014 版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分,而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性,越来越多证据支持生活方式的修正可以降低血管风险。新增营养部分内容,并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改,从而和近期发布的 AHA/ACCP 指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了 Fabry 病章节,因为本病非常罕见,而且对于这种疾病需要更专业的认识。新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点,而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时,应询
4、问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限,指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中。表一:2014 版新增或大幅修改内容详解内容 2014 版建议 同 2011 版相比的变化高血压缺血性卒中或 TIA 患者,初始发病几天内,未经治疗的血压140/90 mmHg 时,启动降压治疗。但对血阐明启动高血压治疗的参数压70%,或经导管成像/无创性成像显示50%,围手术期卒中或死亡风险的预期率70 岁的患者),尤其对动脉解剖结构不利于血管治疗的患者来说,同 CAS 相比,CEA 改善预后效果更好。对年轻患者来说,CAS 与 CEA 的围手术期
5、并发症发生率(卒中、心梗、死亡)及长期同侧卒中的发生风险相当(IIa 类, B 级)。新增建议常规来说,不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅外段颈动脉循环进行长期随访成像(III 类,B 级)。新增建议颈动脉疾病对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭塞,或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑调查颈外动脉/颈内动脉 EC/IC 旁路的用处(IIb 类, C 级)。新增建议对主要颅内动脉重度狭窄(70%-99%)的近期卒中或 TIA 患者(30天以内),推荐阿司匹林联用75mg/d 的氯吡格雷治疗 90 天(b 类,B 级)。新增建议颅内动脉粥样硬化 对主要颅内动脉中度狭窄(50%-69%)的
6、卒中或 TIA 患者,单用氯吡格雷、阿司匹林及双嘧达莫的组合,或单用西络他唑的证据均不充分(b 类, C 级)。新增建议主要颅内动脉狭窄(50%-99%)的卒中或 TIA 患者,推荐维持收缩压140mmHg 及高强度的他汀类药物的使用(类,B 级)。建议同 2013ACC/AHA 胆固醇治疗指南一致新建议从 IIb 类推荐类别变为 I 类主要颅内动脉重度狭窄(50%-69%)的卒中或 TIA 患者,不建议使用血管成形及支架置入术,因药物治疗卒中风险较低(类,B 级)。新增建议主要颅内动脉重度狭窄(70%-99%)的卒中或 TIA 患者,不建议Wingspan 支架作为初始治疗,即使对服用抗血栓
7、药物期间发生卒中和TIA 的患者来说(类,B 级)。新增建议主要颅内动脉重度狭窄(70%-99%)的卒中或 TIA 患者,单独使用血管成形术或除 Wingspan 支架外的其他支架置入术,效果未知,仍需进行试验研究的(b 类,C级)。1.从 50%-99%改为狭窄程度 70%-99%主要颅内动脉重度狭窄(70%-99%)通过阿司匹林及氯吡格雷治疗、维持收缩压140mmHg 及高强度的他汀类药物的使用后,复发的卒中或 TIA 患者单独使用血管成形术或除 Wingspan 支架外的其他支架置入术,效果未知,仍需进行试验研究的(b 类,C 级)。新增建议主要颅内动脉重度狭窄(70%-99%)以及阿司
8、匹林及氯吡格雷治疗后症状进展的患者,单独使用血管成形术或除 Wingspan 支架外的其他支架置入术,效果未知,仍需进行试验研究的(b 类, C 级)。新增建议房颤(AF )对无其他明显病因的急性缺血性卒中或 TIA 的患者,在发病 6 个月内建议进行,针对房颤的心律监测新增建议(约 30 天)(a 类,C 级)。维生素 K 拮抗剂(VKA)( 类,证据等级 A 级)、阿哌沙班(类,证据等级 A 级)和达比加群(类,证据等级 B 级)均可用于非瓣膜性AF 患者卒中复发的预防。如果患者已经进行 VKA 治疗,应根据患者情况,个体化的选择合适抗血栓药物(风险因素、成本、耐受率、患者医院及潜在药物反
9、应其它临床特征:包括肾功能及既往 INR 控制范围)。1.阿哌沙班和达比加群为的新推荐;2.关于药物选择的新文字利伐沙班推荐用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的预防(a 类,B 级)。 新增建议口服抗凝药(华法林或新药)联合抗血小板药物的治疗,不再建议用于所有缺血性卒中或 TIA 患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病(CAD)患者,尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是合理的(b 类, C 级)。新增建议房颤伴缺血性卒中或 TIA 的患者,不能应用口服抗凝药时,推荐使用单独阿司匹林的治疗(类,A 级)。阿司匹林联用氯吡格雷的治疗,也可能是合理的(b 类, B 级)。1.从 2011 版本
10、改写2.由类推荐类别变为 b类大多伴房颤的 TIA 或卒中患者,应在神经学症状出现 14 天内开始口服抗凝剂治疗(a 类,B 级)。新增建议一旦患者出血性转化的风险很高时(大面积梗死、起始成像的出血性转化、未控的高压或出血倾向),建议推迟到 14 天后开始口服抗凝剂的治疗。(a 类,B 级)。新增建议应用 WATCHMAN 设备封堵左心耳。对伴房颤的缺血性卒中或 TIA 患者效果尚不明确(b 类, B 级)。新增建议有缺血性卒中或 TIA,且通过超声心动图或其它影像学检查方法显示:急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死,没有左室附壁血栓形成,但心尖前壁不能运动或运动障碍的患者,可考虑使用 VKA 治
11、疗(目标INR:2.5,范围:2.0-3.0 之间)3个月。(b 类,C 级)新增建议心梗或栓塞 TIA 或缺血性卒中,并且有急性心梗并发左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁运动异常,伴左心室射血分数40%,并且因非出血性不良事件不能耐受 VKA 治疗的患者,建议考虑阿哌沙班、低分子肝素(LMWH)、达比加群或利伐沙班作为 VKA 的替代,进行 3 个月的治疗;从而预防 TIA 或卒中的复发(b 类,C 级)新增建议对窦性心律的缺血性卒中或 TIA,通过超声心动图或其它影像学设备检查,显示有左心房或左心室血栓形成的患者,推荐进行 VKA 抗凝治疗3 个月(类,C 级证据)。新增建议置入人工左室辅
12、助设备的卒中或TIA 患者,在无重要禁忌症时(活动性消化道出血),使用 VKA 治疗(目标 INR:2.5;范围: 2.0-3.0 之间)是合理的(a 类, C 级)。新增建议心肌病对窦性心律的缺血性卒中或 TIA 患者,并发扩张型心肌病(左心室射出分数35% )、限制型心肌病、人工左心室心室辅助设备,因为非出血性不良事件而不能耐受 VKA 治疗时,应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班进行卒中复发的预防,其效果尚不明确(b 类,C 级)。新增建议瓣膜性心脏病有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或 TIA 伴 AF 的患者,建议进行VKA 长期治疗(INR:目标值值为1.去掉了无 AF 患者2.从 201
13、1 年的a 类 2 推荐类别改为类2.5;范围:2.0-3.0)(类,A 级)。有风湿性二尖瓣病变而无 AF 或其它病因的缺血性卒中或 TIA 患者,长期 VKA 治疗(INR:目标值值为2.5;范围:2.0-3.0)可能会代替抗血小板治疗(b 类,C 级)。新增建议,关注无 AF 的患者有风湿性二尖瓣病的缺血性卒中或TIA 的患者;在充足 VKA 治疗情况下,可考虑联用阿司匹林的治疗(b 类,C 级)。新增建议有二尖瓣钙化的但无 AF 的缺血性卒中或 TIA 患者,建议使用抗血小板治疗(类,C 级)。由b 类推荐类别改为 I 类针对二尖瓣脱垂而无房颤或其它抗凝指征的缺血性卒中或 TIA 患者
14、,建议使用抗血小板药进行抗凝治疗(类,C 级)。改变措词;由b 类推荐类别改为 I 类有人工主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或 TIA 病史的患者,建议使用 VKA 治疗(INR:目标值值为2.5;范围:2.0-3.0)(类,B 级)。新版修改后重点关注主动脉瓣有人工二尖瓣并且置入前便有缺血性卒中或 TIA 病史的患者,建议使用 VKA 治疗(INR:目标值值为3.0;范围:2.5-3.5)(类,C 级)。1.新版修改后重点关注二尖瓣;2.修改了二尖瓣相关的 INR目标值有人工二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或 TIA 病史的患者,如果其出血风险较低,则建议使用 VKA 联用阿司匹林
15、75-100mg/天进行治疗(类,B 级)。新增建议人工心瓣膜有生物二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或 TIA 病史的患者,如瓣膜置换 3-6 个月后无抗凝治疗指征时,建议使用阿司匹林 75-新指南推荐优先使用阿司匹林抗凝100mg/天长期治疗(类,C 级)。对小缺血性卒中或 TIA 患者发病 24小时内,建议使用阿司匹林联合氯吡格雷持续治疗 90 天( b 类,B级)。新增建议抗血小板治疗 有缺血性卒中或 TIA 及房颤与冠心病病史的患者,使用 VKA 联用抗血小板治疗从而降低缺血性心脑血管事件的效果尚不明确(b 类,C级)。新增建议有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA 患
16、者,建议使用抗血小板药进行治疗(类,A 级)。新增建议有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA 患者,建议使用他汀药物进行治疗类,B 级)。新增建议有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA 患者,华法林抗凝治疗同抗血小板药治疗相比,疗效尚不清楚(b 类,C 级)。新增建议主动脉弓粥样硬化斑块4.主动脉弓斑块剥脱术,并不推荐用于卒中的二级预防(类,C 级)。新增建议缺血性卒中或 TIA 伴 PFO,并且未进行抗凝治疗的患者,建议进行抗血小板治疗(类,B 级)。由 IIa 类推荐类别改为 I 类缺血性卒中或 TIA 伴 PFO 以及静脉源栓塞,为抗凝治疗指征,取决于卒中特征(类,A 级
17、)。当抗凝治疗为禁忌症时,使用下腔静脉过滤器也是合理的(a 类, C 级)。新增建议卵圆孔未闭(PFO).原因不明的缺血性卒中或 TIA 伴卵圆孔未闭患者的患者,如果没有深部静脉血栓(DVT)的证据,现有由 IIb 类推荐类别改为 类证据并不推荐进行卵圆孔未闭封堵术(类,A 级)。有 PFO 及 DVT 的患者,依据 DVT复发风险,可以考虑经导管设备的卵圆孔未闭封堵术(b 类,C 级)。新增建议不建议对新发缺血性卒中或 TIA 患者,进行高同型半胱氨酸血症的常规筛查(类,C 级)。新增建议同型半胱氨酸血症新发缺血性卒中/TIA 伴有轻、中度高同型半胱氨酸血症的成年患者,补充叶酸、维生素 B6
18、 和维生素B12 可安全降低同型半胱氨酸水平,但目前尚未显示出卒中预防的作用(类,B 级)。从 IIb 类推荐类别改为 类缺血性卒中或 TIA 患者进行易栓状态筛查的效果目前未知(b 类,C 级)。新增建议缺血性卒中/TIA 患者首次发作后,若凝血试验异常,根据临床及异常情况,进行抗凝治疗(b 类,C级)。大量措词的修改从 IIa 类推荐级别改为 IIb类高凝状态缺血性卒中/TIA 患者首次发作后,若凝血试验异常,但未行抗凝治疗,推荐抗血小板治疗(类,A 级证据)。描述更加坚定的推荐抗血小板治疗的环境无抗磷脂抗体综合征其它症状以及可以解释缺血性事件病因(动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤)的缺血性
19、卒中或 TIA 患者,不建议进行抗磷脂抗体的常规检测(类,C级)。新增建议抗磷脂抗体有抗磷脂抗体但不满足抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或 TIA 患者,建议使用抗血小板药物治疗(类,B 级)。阐明推荐抗血小板药进行抗凝的环境符合抗磷脂抗体综合征标准缺血性卒中或 TIA 患者,如果尚未进行抗凝治疗,则可以建议使用抗血小板药进行治疗(类,A 级)。新增建议镰状细胞病.伴镰状细胞病的缺血性卒中或 TIA患者,建议进行慢性输血从而将血红蛋白 S 降低至总血红蛋白的 30%以下(类,B 级)。从 IIa 类推荐级别变为 I类对于高危状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或 TIA 妊娠患者,可考虑下述方法:a:
20、妊娠期间每日 2 次进行 LMWH注射,调整剂量使注射后 4 小时可以达到厂商推荐的抗-Xa 峰值,或:bb:妊娠期间皮下注射剂量调整的普通肝素(UFH),12h/次;以保证中位 aPTT 至少是对照组的两倍或将抗-Xa 肝素水平维持在 0.35-0.7U/mL,或: cc:先使用 UFH 或 LMWH 直到第13 周,随后使用 VKA 替代,直至分娩再重新应用 UFH 或LMWH(a 类,C 级)。描述更加详细从而和最近的一项声明一致缺血性卒中或 TIA 妊娠患者,因高危状态接受调整剂量的 LMWH 治疗,若计划分娩,则引产或剖宫产前停用 LMWH24h 是合理的( a 类,C 级)。新增建议妊娠妊娠期外抗血小板治疗风险较低的患者,应根据临床情况在妊娠早期进行 UFH、LMWH 治疗或不治疗的选择(b 类, C 级)。新增建议哺乳 妊娠期外需要接受抗凝治疗的高危状态的患者,在哺乳期推荐应用华 新增建议法林、UFH 或 LMWH 是合理的(a 类,C 级)。妊娠期外抗血小板治疗风险较低的患者,在哺乳其可考虑使用低剂量阿司匹林(b 类,C 级)。新增建议