1、,急诊急救（全科）,林天兴,第一节 高 热,【诊断要点】 1、病史 注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史 注意热型的区别 伴随症状,2、 体征首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。 皮肤 淋巴结 其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。,3、 辅助检查血白细胞总数及分类 尿常规 便常规 其他：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。,感染性发热与非感染性发热的鉴别 感染性发热 起病急骤伴或不伴寒战 全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等 全身及局部定位症状和
2、体征 血白细胞数高于1.2109 /L或低于0.5109/L 病原学检查非感染性发热 病程较长，可大于2个月 无明显全身中毒症状 贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大,【处理要点】 1、 明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。 2、 降温 物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%50%酒精擦浴。 药物降温：可选用阿司匹林0.3口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。 惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注。,3、 病因治疗 4、 其他措施 卧床休息 维持
3、水、电解质及酸碱平衡 如有合并症尽快送医院诊治,第二节 昏 迷,【概述】昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍 嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止 刺激又能入睡 昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答 浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱 深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍,【诊断要点】 1、 病史 起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病 伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫 要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史
4、及发病现场 既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史,2、 体征 一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征 生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化 神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能,3、 辅助检查 常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图 特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查，脑脊液化验等,【处理要点】 1、 一般处理 发现昏迷立即与120急救中心联系 松
5、开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧 检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止坠床,2、对症处理 脱水降颅压 止抽搐地西泮（安定）10mg或氯硝安定12mg缓慢静注，呼吸不好时慎用苯巴比妥钠0.10.2g肌内注射 3、转送医院一定要妥善处理后方可搬运避免振动，保持平稳，就近治疗如为中毒参照中毒处理,第三节 头痛,【概述】头痛通常是指眉弓以上至枕下部的疼痛。头痛是一个临床综合征，有多方面的病因和多种分类方法。原发头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。继发性头痛的病因包括颅内疾病。引起头痛的其他系统性疾病：发热、非头部感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、血透析、高血压或低血压、药源性、中毒、颈椎及邻近
6、器官的疾病、功能性或精神疾病,【诊断要点】,1、病史 （1）起病形式 急性起病（数分钟、数小时内突发）：多为偏头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、青光眼急性发作等；少见原因包括：头痛型癫痫等。 亚急性起病（头痛持续数日至数周）：可见于慢性颅内感染、硬膜下血肿、脑脓肿、高血压脑病、良性颅内压增高、颞动脉炎等。,慢性起病（头痛持续数周至数月以上）：可见于紧张性头痛、外伤后头痛、颈椎病、鼻窦炎等。 进展性头痛可见于颅内占位性病变、结核性脑膜炎等。 复发性头痛可见于偏头痛、头痛型癫痫、高血压病和脑室系统内肿瘤或囊虫等。阵发性疼痛多见于三叉神经痛、枕神经痛等。,（2）伴随症状 伴剧烈恶心、呕吐
7、伴头晕或眩晕 伴近期体重减轻 伴发热和寒战 伴视觉症状 伴精神症状,（3）诱因 与精神紧张、劳累、情绪变化、睡眠不足有关 与内分泌因素有关 与体位有关 与服用某些药物（或物质）有关 （4）既往史和家族史,二、 体格检查 体温升高 血压升高 眼球突出伴球结膜水肿 额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退 鼻旁窦区压痛 眼球结膜充血、瞳孔散大、眼压增高 颈部、颞部血管杂音 复视、眼球运动障碍 视野缺损、视力下降 失语、癫痫、精神异常 肢体运动和/或感觉障碍 脑膜刺激征,三、 辅助检查： 血常规检查 脑脊液检查 脑电图 X光片 数字减影脑血管造影 电子计算机断层扫描和磁共振成像 经颅多普勒超声 正电子发射脑断层
8、扫描 局部脑血流量测定,【处理要点】,1、头痛的一般处理镇痛药 止吐药镇静药 2、偏头痛急性发作期的处理 非甾体抗炎药 普坦类药 麻醉镇痛药 3继发头痛的处理最主要是病因治疗，多需经专科医生施行。,【转诊指征】,凡原因不明的头痛或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的原则上都应转往上一级医院治疗对首次发病的头痛或持续头痛并逐渐加重者也应将病人转往专科诊治,2. 转诊注意事项 对疑为脑出血所致头痛、病情变化快病人 对头痛合并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征的病人应拨打120 对外伤病人的转运 对一般头痛病人需转往上一级医院明确病因的应做好病人的首诊记录,第四节 抽 搐,【概
9、 述】,抽搐通常是指身体的全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式临床上具有发作突然和反复发作的特点分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类,根据癫痫病因分为:原发（病因未明）和继发（症状性） 痫性抽搐的发作形式主要有:强直性发作阵挛性发作强直阵挛性发作肌阵挛性发作局限性运动性发作Jackson氏癫痫和旋转性发作,【诊断要点】,病人发作情况 既往发作的情况 其他相关病史做出初步的判断 病因诊断主要依据实验室检查,1、常见抽搐的一般临床特点和病因痫性抽搐：多有意识障碍非痫性抽搐：多无意识障碍其他：破伤风抽搐急诊常见的抽搐癫痫持续状态心因性抽搐感染性疾病引起的抽搐 代谢性疾病引起的抽搐
10、,2、判断抽搐的病因 性别和首次发病年龄 病史 体征 血压低、严重心律紊乱者 血压急剧升高 夏季病人同时伴体温升高、意识障碍 口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者 高热、胸背部皮肤有出血点者 皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者 面部皮肤呈樱桃红色 皮下结节 出现神经系统阳性体征者 脑膜刺激征阳性,实验室检查体液检查 血常规 血生化 血气检查 尿常规 血胆碱酯酶 脑脊液检查脑电图或脑电地形图 神经影像检查 电子计算机体层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 数字减影血管造影,【处理要点】,1、抽搐的一般处理 保持呼吸道通畅 迅速建立静脉通道并注意做好防护 对反复抽搐发作的患者要在监测,2
11、、癫痫持续状态的处理 （1）控制发作 首选药物为地西泮（安定） 如发作仍未控制，可予苯妥英钠 若以上处理无效可给病人施行气管插管 （2）维持治疗,3、心因性抽搐的处理 注意多给病人良性暗示 暗示治疗还可用药 针刺 抽搐可用地西泮（安定）,4、破伤风抽搐的处理 安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作 控制抽搐痉挛 全程监测 病原治疗 彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素,5、狂犬病抽搐的处理 将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激 控制抽搐 尽早应用抗狂犬病病毒血清 按传染病管理法处理,6、并发症的处理 消除脑水肿 纠正酸中毒，维持水电解质平衡 对合并呼吸道感染
12、的病人应合理使用抗生素 7、病因治疗,【转诊指征】,1、指征 原因不明 条件所限 抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者 2、注意事项 保证气道通畅，建立有效的循环通路 转院时应首诊医院应出具完整的病历记录 对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤,癫痫持续状态,【概 述】癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。,【诊断要点】,1、既往有癫痫发作史。 2、突然发
13、作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。 3、脑电图显示癫痫波形。 4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。,【处理要点】,1、一般处理 （1）立即将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。 （2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有
14、活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。 （3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。,2、药物治疗 原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。常用药物有： 地西泮（安定）1020mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中缓慢静脉注射，3060分钟后可重复用药。亦可用地西泮50100mg加入生理盐水500ml缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100mg。用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。 苯巴比妥钠0.2g肌内注射。每812小时可重复使用。 苯妥英钠与其他抗癫痫药
15、物合用可延长药效。,3、并发症的处理 发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。 4、注意病人热量的补充。 5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗。,第五节 胸痛,一、心绞痛,【诊断要点】 1临床表现 （1）症状：典型心绞痛发作的特点为：诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。 疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化
16、道症状。 疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。 持续时间及缓解：疼痛常持续15分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作。,（2）体征：不发作时无特殊表现。发作时常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。心尖部可闻收缩中晚期杂音。,【诊断要点】,1、临床表现 （1）症状诱因疼痛因素疼痛性质持续时间及缓解 （2）体征,心绞痛的临床分型,（1）劳力型恶化型初发型中间型梗死后心绞痛 （2）自
17、发型 （3）变异型,【辅助检查】,（1）心电图检查心绞痛发作时或发作后片刻，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。,（2）运动实验,心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显者行心电图负荷实验。原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生。,（3）超声心动图检查,（4）放射性核素检查,静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像。 201铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患者呈现不显像减弱的缺血区。,（5）冠状动脉造影,适应症: 稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者。 胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。,
18、【处理要点】,1、终止发作卧床休息吸氧舌下含服硝酸甘油 2、预防发作硝酸酯类制剂受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 其他：其他冠状动脉扩张剂,3、抗血小板药及肝素类,阿司匹林 潘生丁 肝素及类肝素药物 4、病因治疗治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病控制易患因素：限制饮食热量；增加体力活动减轻体重；降血脂；避免情绪激动及饱餐；吸烟者应戒烟。,5、进一步治疗,（1）冠状动脉腔内血管成形术 （2）激光冠状动脉成形术 （3）经内科积极治疗不能控制的心绞痛，可考虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。,6.不稳定型心绞痛的治疗,（1）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶的 变化以排除急性心肌梗死。 （2）胸痛发作：可
19、先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇用硝酸甘油0.51mg溶于50100ml葡萄糖中静脉点滴，开始每分钟2040ug,（3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用受体阻滞剂。 （4）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛 不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死。,二、急性心肌梗死,【诊断要点-1】.临床表现,（1）梗死先兆 原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解 有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常 （2）症状 胸痛：少数患者可无胸痛 低血压或休克 心律失常 心力衰竭 全身症状：发热、心动过速等,（3）体征 心界可增大 心率增快或减慢
20、第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律 左心衰竭 （4）并发症 乳头肌功能失调和断裂 栓塞 心脏破裂 心室壁瘤 梗死后综合症,【诊断要点-2】.辅助检查,（1）心电图 早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。 急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在。 心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位。（见下图）,心肌梗死定位诊断梗死部位 特征性改变的导联 前 间 壁 V1-V3 前 壁 V3-V5 前 侧 壁 I、aVL V5、6 广泛前壁 V1-V6 高 侧 壁 I、
21、aVL 下 壁 、aVF 后 壁 V7-V9 右 室 V3R-V5R,（2）血清酶的测定酶 开始升高 达到高峰 回到正常 GOT 68h 1248h 35d CK 412h 1236h 24d CK-MB 36h 1224h 12d LDH 818h 13d 412d LDH1/LDH21 818h 13d 416d,（3）血肌红蛋白在梗死后24小时开始升高，4小时达高峰，持续35天恢复正常。 （4）放射性核素检查 静注99m得-焦磷酸盐 （血池扫描），检查心功能。液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况。负荷试验的情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药物不能进
22、入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊断坏死或缺血。201铊因MiBi功能一样。但它可二次分布，并简便。18氟（18F）检查心梗后心肌存活情况。,（5）超声检查检测左心室功能及协助室壁瘤的诊断。 （6）血象变化梗死后2448小时白细胞总数可增加， 中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续13周。,【处理要点-1】.入院前急救,吸氧 建立静脉通道 安装心电监护和记录心电图 止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡 治疗室性心律失常用利多卡因注射 对于心动过缓给予阿托品注射 严密观察生命体征变化,【处理要点-2】.监护和一般治疗,密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连
23、续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压 给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物 前2周卧床休息，保持大便通畅 消除病人思想顾虑和紧张情绪 及时缓解疼痛,【处理要点-3】.介入性治疗,药物溶栓治疗 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）推荐的适应症： 持续性胸痛0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解； 心电图相邻两个或更多导联ST抬高0.2mV； 发病612小时以内； 年龄65岁。,【处理要点-4】.心肌梗死并发症的治疗,（1）心律失常 心传导阻滞 度房室传导阻滞，通常不需特殊治疗； 度房室传导阻滞度一型通常不需要特殊治疗，严密观察度二型较少见，常突然发展成度房室传导阻滞，常需应用按需型心脏起搏器
24、治疗 完全性房室传导阻滞, 度房室传导阻滞 ,可用阿托品治疗，否则应安装心脏起搏器。,心室停搏 应先电除颤，然后行胸外人工心脏起搏或经血管心内膜起搏治疗。 室上性心律失常 窦速：提示要发生心衰，预后差，应作病因治疗； 房早：无需特殊治疗； 阵发性室上性心动过速：刺激迷走神经；异搏定5mg;心律平70mg；同步直流电复律； 房颤：室率100次/分时，洋地黄如西地兰0.40.8mg。异搏定类是首选。,室性心律失常 室早：利多卡因50100mg静脉缓慢推注和以每分钟13mg滴速维持静点； 室速：心率150次/分，同步直流电转复；心率150次/分，用利多卡因或心律平治疗； 室颤：迅速电击除颤。若未成功
25、，重复除颤。,（2）心力衰竭处理 强心：心梗最初46小时内避免应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量的1/22/3 利尿：呋塞米（速尿） 血管扩张剂：乌拉地尔（压宁定）50mg，加入500ml液体中缓慢静点 肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺,（3）心源性休克的治疗 补充血容量：适量 应用升压药：用于周围血管张力不足者 血管扩张剂：在使用升压药同时应用 纠正酸中毒 试用主动脉内气囊反搏术,三、主动脉夹层,【诊断要点】,1、 疼痛 2、 血压改变 （1） 血压升高：发病时血压可骤然升高。部分病人双上肢血压不一样。 （2） 休克 3、 血肿压迫的表现 （1） 一侧肢体脉搏微弱、低血压或无血压。 （
26、2） 大血管受压：晕厥；喉返神经受压；声音嘶哑、吞咽困难；颈上交感神经结受累；一侧瞳孔缩小、视力减退。,4、 缺血的表现 （1） 脑缺血：四肢麻痹、偏瘫、下肢软瘫、昏迷 （2）肾供血不足：无尿、血尿、急性肾功能不全 5、 体征 可在主动脉搏区出现收缩期、舒张期杂音。,6、 辅助检查 （1）心电图检查：可示左心室肥大，非特异性ST-T改变，累及冠状动脉时可出现心肌急性缺血、急性心肌梗死图形改变 （2）X线检查：纵隔或主动脉弓影增大，局限膨胀，主动脉厚度正常为23mm，若增到10mm则提示病变的可能 （3）超声心动图：主动脉壁内膜破裂形成夹层（分层） （4）磁共振成像 （5）血尿常规：血白细胞计数
27、迅速增高。尿中可胡红细胞或肉眼血尿,1、 一旦疑为本病，应立即住院监护治疗，监测脉搏、心率、血压、尿量 2、 紧急救治 （1）吸氧、止痛、镇静 （2）降压 如果血压不高或主动脉大分支阻塞的病人，降压可使缺血加重，不要用降压药，可用普萘洛尔减低心肌收缩力 3、 手术治疗 4、 长期随访 控制血压,【处理要点】,第六节 呼吸困难,一、急性呼吸窘迫综合征,1、原发病因 一般都是在原发致病因子基础上发展为ARDS的。 （1）直接损伤肺的致病原因：肺创伤，吸入性肺损害，如吸入胃内容物、长时间高浓度吸氧、毒性气体吸入、溺水，严重肺感染，放射性肺损伤等。 （2）间接原因：感染性、创伤性、出血性、过敏性休克等
28、到；败血症、重症胰腺炎、药物中毒、肺外损伤（尤其是颅脑外伤）、大量输血、输血反应、体外循环等。,【诊断要点】,2、临床表现 （1）原发病在救治过程中（1272小时内）突然出现呼吸 频率加快，每分钟3050次，呼吸困难，吸气费力，鼻翼扇动，烦躁不安。紫绀明显，辅助呼吸肌运动增强。肺泡呼吸音减弱伴湿罗音。缺氧症状经一般氧疗不缓解。,（2） 辅助检查 胸部X线检查：早期纹理增强，继而迅速出现双肺弥漫性浸润阴影。晚期胸片呈“白肺”（磨玻璃状）。 血气分析：早期低氧血症伴低碳酸血症、呼吸性碱中毒。晚期为低氧血症伴高碳酸血症。 3、诊断标准 ARDS诊断标准尚有争议。根据1992年欧美ARDS联席会提出新
29、标准。,【处理要点】1、 入院前治疗 （1）在原发病基础上突然出现不能解释的呼吸困难，吸氧不缓解，要想到ARDS的可能，应迅速与120急救中心取得联系。 （2）经常变换体位，鼓励咳痰。 （3）如出现呼吸困难立即吸氧。,2、 院内治疗 （1）正确治疗原发疾病。 （2）呼吸支持治疗。吸氧机械通气维持液体平衡1)每日入量限于2000ml以内，允许适当体液负平衡。2) 胶体液的补充一般只限于血浆低蛋白者，在补充胶体液之后0.51小时，应用利尿剂促其液体排出。(3) 严格限制输血及输血量。(4)肾上腺皮质激素：早期应用，用法为大剂量、短期，如地塞米松2040mg/d。(5) 营养支持：应及时、足量地补充
30、热量、蛋白质及各种维生素。,二、急性重症哮喘,【概 述】急性重症哮喘通常是指两种情况，一种是支气管哮喘发作数天或数周后再不能有效控制的基础上再次急性加重； 另一种情况呈暴发性发作，即哮喘发作数小时或者数分钟后进入危重状态，支气管重度痉挛，黏膜水肿和粘液栓形成导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭。,1、病因,呼吸道感染 过敏原或者刺激性气体持续存在 缺氧和二氧化碳潴留 严重失水 治疗中的副作用,2、病理生理,（1）广泛支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜及粘膜下嗜酸细胞性浸润症、水肿和气道粘液栓形成管腔狭窄，气道阻力增加，吸入气多于呼出气，肺泡过度充气膨胀，通气血流比值失调 ，低氧血症。 （2）重症哮喘因肺泡过
31、度充气，加重吸气肌负荷，降低肺的顺应性。若气道阻塞不能缓解，潮气量将进行性下降，最终导致呼吸衰竭。,【诊断要点】,多有支气管哮喘反复发作史 有重症哮喘发作的诱因 症状和体征 实验室检查床旁肺功能测定动脉血气分析血清生化检查心电图胸部X线,鉴别诊断 自发性气胸 心源性哮喘 气道阻塞 并发症肺炎、肺不张 自发性气胸 高碳酸血症 低氧血症 呼吸衰竭,【处理要点】,1、入院前治疗，尽快诊断、迅速处理、正确转院是救治的关键。 病人保持镇静，吸入浓度30%50%氧气 观察神志、呼吸频率、血压、脉搏 联系转院,2、支气管扩张药 2受体激动剂药吸入用 2受体激动药静脉用药 茶碱 抗胆碱能药 糖皮质激素,3、纠
32、正水、酸碱失衡和电解质紊乱,4、机械通气适应症禁忌证机械通气方式,三、 肺梗塞,【诊断要点】,1、易患因素 老年人长期卧床心肌梗死妊娠恶性肿瘤骨折外科手术后心脏病心功能不全,房颤 肥胖 糖尿病 服含雌激素的避孕药 下肢静脉曲张 外伤 烧伤 真性红细胞增多症等,2、症状 不同病例临床表现差异很大，小的栓塞无明显症状，巨大栓塞可以猝死。常见症状有呼吸困难、胸痛，咳嗽、咯血，尤其要注意病程早期可出现不安、出汗、胸闷、小腿肌肉疼痛、晕厥等表现。,根据肺动脉造影划分为4种临床类型,(1)急性微小型主要肺动脉主干或其左右分支50%以下发生阻塞 持续症状少于2周 咳嗽，咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、喘息 心率
33、加快、发热 胸膜摩擦音、呼吸音减弱,(2)急性大块型 主要肺动脉主干或其左右分支50%以上发生阻塞可出现严重的焦虑不安，寒战、出汗、苍白或紫绀；胸痛；喘息 突发严重呼吸困难，可因平卧而加重呼吸困难，常伴有晕厥或心跳骤停 血压低、心率加快、奔马律，胸骨左缘二、三肋间收缩期杂音和舒张期杂音； 有的患者晕厥后意识可恢复，低血压发作后可上升临床尤要注意。,（3）亚急性大块型 栓塞主要肺动脉50 症状持续2周以上 渐进性呼吸困难为最常见症状 胸痛、咯血 肺动脉瓣第二心音增强,（4）慢性型 症状持续超过6个月 渐进性呼吸困难 很少发生胸痛,3、辅助检查,(1)血常规及生化：无特异性。白细胞轻度升高，乳酸脱
34、氢胞酶、肌酸磷酸激酶、胆红素、谷丙转氨酶升高。 (2)血气分析：大多数病例出现低氧血症，Pa02107kPa(80mmHg)，PaCO2常降低。肺泡气动脉血氧分压差(PAaDO2)常增大。,(3)胸部X线检查 可为正常或多种形式的异常 典型表现病变与胸膜相连，尖端或凸面指向肺门的楔形或卵圆型致密阴影。,(4)心电图检查 改变无特异性，但与心肌梗死的鉴别意义重大,电轴右偏，顺钟向转位 下壁导联肺性P波 右束支传导阻滞和(或)右心室肥大 窦性心动过速、室上性心动过速或房颤 I、aVL深S，、T波低平，Q波 I、aVL、ST压低。,(5)核素肺灌注和肺通气扫描。(6)肺动脉造影：是临床诊断肺栓塞的重
35、要手段。(7)多普勒超声：可检查下肢深静脉血栓。结合二维超声心动图可了解大面积肺栓塞时栓子、血流和右室内径及压力的改变。(8)胸部CT、MRI检查：对于不宜行肺血管造影者，可试行CT、MRI检查及随访治疗效果。,4、鉴别诊断,心绞痛发作急性心肌梗死心源性肺水肿严重气胸急性心包填塞急性呼吸窘迫综合征等,【处理要点】,1、即时处理 (1)卧床，吸入高浓度氧气。 (2)缓解胸痛：哌替啶、吗啡肌内或皮下注射，合并意识障碍或呼吸衰竭者禁用。(3)降低迷走神经张力增高所致的肺血管、冠状动脉反射性痉挛，阿托品o510mg或罂粟碱30mg，肌内注射或静脉输人 （4）异丙肾上腺素o52ugmin微量泵静脉注入。
36、,2，,2、抗凝治疗 肝素钠首剂5000U，加入100ml液体中静注，30min60min滴完，以后每4h6h重复1次，剂量随凝血时间调整，使部分凝血酶时间和凝血时间延长至正 常数值1.52.5倍，24小时总量为25000 U 50000U，发病10h内用药。要严密观察是否有出血表现。,3、溶栓治疗 溶栓前停肝素,禁忌证近2周内行外科手术，创伤、分娩、有活动性出血者。常用药物重组链激酶(rSK)、尿激酶(UK)、重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)效果较好，0.75mgkg(不超过50mg)30分钟内静注，以后0.5mgkg(不超过35mg)60分钟内静注，总量100mg,4、外科手术治
37、疗 (1)下腔静脉阻断术：静脉安装静脉夹或伞形滤器，以筛住栓子。 (2)栓子摘除术：大面积桂塞不宜溶栓者，经静脉导管碎裂吸出血管内栓子。,四、急性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭起病急，在数秒或数小时内迅速发生。表现为严重的低氧血症（动脉血氧分压低于8.0kpa，即60mmHg），伴有高碳酸血症（二氧化碳分压大于或等于6.67kpa，即50mmHg）为型呼吸衰竭，不伴高碳酸血症为型呼吸衰竭。,【概 述】,1、 病因诊断上呼吸道阻塞肺病变胸膜病变神经、肌病变,【诊断要点】,2、临床表现 (1) 低氧血症：紫绀，呼吸困难，呼吸频率加快，节律不齐。谵妄、昏迷，血压上升，心率加快，进而血压下降，重者心跳停搏。
38、(2) 高碳酸血症：头痛、嗜睡、反应迟钝、昏迷。多汗、球结膜水肿，扑翼样震颤，血压下降。 (3) 其他表现：黄疸及肝功能异常。上消化道出血所致呕血、黑便。尿蛋白、管型及血肌酐升高。水、电解质及酸碱平衡失调。 (4) 胸部X线检查可对诊断和治疗提供依据。 (5) 血气分析为重要的诊断方法。,1、 院前处理 （1）平卧位、头充分后仰、抬下颌以解除上气道梗阻。 （2）吸出气道内误吸的呕吐物、海水或淡水、血液。负压吸引不要超过1015秒/次。 （3）高浓度吸氧。,【处理要点】,2、 院内救治 （1） 建立人工气道 （2） 机械通气：应用呼吸机。 （3） 监测心血管功能 ，适当用强心、利尿剂。 （4）
39、维持肝、肾、脑功能，维持水、电解质及酸碱平衡。,五、气胸,1、诱因 常发生在剧咳、用力屏气、呼吸道感染、抬重物后。 2、症状 （1） 胸痛：突然发生，向肩、背、腋部放射，吸气时加重 （2） 呼吸困难：肺萎缩20%、肺功能不全、张力性气胸等情况呼吸困难明显，重者可导致呼吸衰竭 （3） 咳嗽：刺激性干咳 （4） 休克：多发生于张力性气胸、血气胸、剧烈胸痛者。表现为血压下降、大汗、紫绀、脉搏细速，可很快昏迷死亡。,【诊断要点】,3、体征 患侧胸廓膨隆，运动减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。右侧气胸肝肺浊音界缩小或消失，伴皮下气肿可触及“捻发感”。 4、辅助检查 胸部X线检查示积气部位透明度增强
40、，肺纹理消失，肺被压缩向肺门区。,1、 入院前治疗 （1）病人保持镇静，尽量减少不必要的搬动。 （2）呼吸困难、弊气者，给予吸氧。 （3）如因哮喘、慢性支气管炎所致，可用氨茶碱，咳嗽者予镇咳药，如咳必清25mg，或甘草片口服。 （4）积极联系120急救中心，转送医院。,【处理要点】,2、 院内治疗 （1）动态观察肺萎缩20%，无呼吸困难，病程在3日以内者，可仅作卧床休息、用抗生素预防感染，动态观察。 （2）胸腔抽气肺萎缩20%或呼吸困难者。穿刺抽气可以加速肺复张，缓解症状。 （3）闭式引流排气适合气体量大、肺萎缩40%、张力性所胸、开放性气胸、抽气治疗后反复发作者。 （4）手术治疗：用于保守治
41、疗无效者。 （5）机械通气 适用于不能维持自主呼吸者。,六、呼吸道阻塞,呼吸道阻塞是指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管、肺泡）的任何部位发生狭窄或阻塞，阻碍气体交换，导致阻塞性呼吸困难者。分为以下三类：,【概 述】,1、 吸气性呼吸困难 常见于鼻、咽、喉、气管上段等上呼吸道部位狭窄或阻塞性的疾病。如咽部脓肿、喉炎、白喉、气管异物等。主要表现为吸气期伴喉鸣，吸气时胸廓周围软组织凹陷，即锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙、小儿的剑突下窝，称为四凹征。 2、 呼气性呼吸困难 常见于小支气管狭窄或阻塞性的疾病，如支气管哮喘、肺气肿，急、慢性支气管炎等。主要表现为呼气运动增强、延长、伴哮鸣音及肺
42、部充气过多体征。 3、混合性呼吸困难 常见为气管中或中下段阻塞所引起，如气管、支气管炎、气管肿瘤等。 主要表现为呼气与吸气均费力，一般无明显四凹征。,一 、吸入物机械阻塞气道 【诊断要点】,1、 病因 婴幼儿哭闹时进食、年老体弱者进食过快、吞咽困难、喉功能异常者。 2、表现 清醒患者突然不能讲话，伴咳嗽、紫绀、大汗、惊恐、呼吸困难、窒息，要考虑异物阻塞气道的可能。,1、对昏迷者 将患者仰卧位，跪在患者大腿左侧或骑在患者两大腿外侧，一手掌根部顶住患者脐上2cm，远离剑突，一手放在第一只手背，连续向上向腹内猛压610次，再用拇指与其他四指撬开下颌，另一手食指沿颊内侧探入咽喉取出异物。 2、 对清醒
43、者（立位） 抢救者站在患者背后，两臂环绕患者的腰，一手握拳，拇指顶住脐上2cm，远离剑突，另一手压第一只手连续向上、向内猛压610次，然后站在患者面前，一手拇指与其他四指撬开嘴，抓住舌头向前拉出，另一手食指沿颊内侧探入咽喉取异物。,【处理要点】,二 、喉阻塞 【诊断要点】,1、病因 喉感染性疾病，如喉炎、会厌炎喉外伤药物过敏变态反应血管神经性喉水肿喉肿瘤等 2、表现 原发病症状：憋气、呼吸困难、音哑、失音、小儿咳嗽成“犬吠”。可突发窒息而死亡。,治疗原发病，抗炎，处理外伤等 地塞米松雾化吸入或地塞米松510mg静注 如呼吸窒息可行环甲膜穿刺、环甲膜切开术或气管切开术,【处理要点】,三、气管和支
44、气管阻塞性疾病 【诊断要点】,1、病因 气管、支气管急慢性炎症，外伤、异物、肿瘤等。 2、表现 轻者气急和呼吸不畅重者引起阻塞性呼吸困难甚至窒息。气管、支气管狭窄或阻塞的典型呼吸困难是深长的、有鼾声的吸气困难。肺气肿、哮喘的呼吸困难是有较长的、费力的呼气困难。,治疗原发病，如抗炎、去除异物、处理外伤等。 吸氧 将血氧分压提高到60mmHg以上。长时间吸氧要注意浓度不可超过50%，因长期吸入纯氧可造成肺泡萎险、肺损伤。 保持气道通畅 气管插管或气管切开。,【处理要点】,四、下呼吸道分泌物潴留,1、病因 （1）严重肺疾病：支气管肺部严重感染、老年慢性阻塞性支气管炎、肺心病、心源性肺水肿。 （2）中
45、枢神经系统疾病：脑血管意外、脑炎、中毒、昏迷、外伤等。 2、表现 呼吸困难、呼吸浅表、咽分泌物潴留、咳嗽无力、紫绀、多汗、意识障碍。,【诊断要点】,治疗原发病 畅通呼吸道 及时清除呼吸道分泌物 建立人工气道 气管插管，可解除上呼吸道梗阻，如果需要长期人工气道者，可行气管切开术 呼吸兴奋剂 必须保证气道通畅的情况下酌情应用。 机械通气 适用于不能维持自主呼吸者。,【处理要点】,【概 述】,肺水肿是指肺间质或肺泡腔内有过量 的液体蓄积的病理状态，可在多种系统疾病的基础上发生。急性肺水肿发病迅速、抢救难度大，死亡率高，是临床常见急症之一。,七、肺水肿,病因及分类,1、心源性肺水肿 2、非心源性肺水肿
46、 全身血容量过高 感染性肺水肿 中毒性肺水肿 淹溺性肺水肿 神经源性肺水肿,【诊断要点】,1、病史 2、临床表现特点 细胞内水肿期 烦躁、失眠、胸闷、血压升高、劳力性呼吸困难等。 间质性肺水肿期 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、呼吸浅快、脉速。颈静脉充盈、肺部哮鸣音。 肺泡内水肿期 呼吸困难加重、呼吸浅快每分钟3040次、极度焦虑、口唇发紫、皮肤湿冷、大汗淋漓、咳大量白色或者粉红色泡沫痰。双下肺或者双肺湿啰音。 休克期 终末期,3、辅助检查,胸部X线检查 胸部CT 血气分析,【处理要点】,1、院前救治需要边抢救便联系转院观察并记录神志、血压、脉搏、呼吸保持气道通畅、吸痰、吸氧建立静脉通路，注意输
47、液速度 2、院内治疗纠正缺氧减少肺内水肿液 鼻导管利尿剂硝酸甘油,3、降低肺毛细血管通透性肾上腺皮质激素莨菪类药物 4、强心 5、吗啡制剂 6、积极治疗原发病，纠正水电解质酸碱平衡紊乱,第七节 咯 血,咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血，经口咯出。小咯血指每次咯血量少于100ml中咯血指每次咯血量为100200ml大咯血为24小时内咯血量超过400ml或1次超过200ml。,【概 述】,1、与鼻咽部、口腔出血鉴别可做鼻咽镜及相关口腔检查2、与呕血鉴别需做以下检查： 迅速扼要询问病史、体检 条件许可要做胸部X线检查、痰化验、血常规、血型、凝血时间测定、血气分析等。,【诊断要点】,咯血与呕血鉴别,3
48、、 咯血的病因 （1） 支气管疾病 （2） 肺疾病 （3） 心血管疾病 （4） 子宫内膜异位症 （5） 全身疾患血液病、结缔组织病、DIC等。,1、 一般紧急处理 （1） 镇静：必要进给予地西泮（安定）2.5mg口服. （2） 体位：侧卧位。 （3） 镇咳：给予可待因30mg口服。 （4） 监测：血压、呼吸、脉搏。 （5） 少量咯血或痰中带血，无需特殊处理。 （6） 抗炎治疗。,【处理要点】,2、 窒息的处理 （1） 识别窒息 咯血时突然胸闷、惊恐、气促、紫绀 突然咯血停止，呼吸困难 突然咯血停止，张口瞪目，面色灰白、紫绀，呼吸音减弱或消失 （2）就地抢救 迅速平卧，头偏向一侧，撬开口腔，清除血块，拍击胸、背 自鼻腔插入导管吸出血块 高浓度吸氧 气管插管进行冲洗吸引 病情平稳后转送医院,3、止血(1) 药物 垂体后叶素，510U溶于2040ml液体中缓慢静脉注射，520分钟注完，必要时隔6小时以上重复 维生素K110mg肌注，每日12次普鲁卡因，150300mg溶于5%葡萄糖液500ml静脉滴入用药前做皮试，滴速不能过快。 （2）紧急外科手术用于大咯血内科治疗无效或合并窒息、休克者 （3）支气管镜止血 （4）原发病的处理,
