1、040.大血管病 心血管麻醉及体外循环胡小琴 主编发表日期:2006-11-8 15:29:49 浏览数: 21第四十章 大血管病第一节 病理生理及手术方法孙立忠一、胸部主动脉瘤胸部主动脉包括主动脉根部，主动脉弓和胸降主动脉。主动脉中层破损，管壁薄弱，在管腔内压的作用下，局部向外膨胀扩大形成动脉瘤。病因以高血压、动脉粥样硬化和马凡氏综合征最常见，少数病例是因先天发育不良、感染及外伤所致。（一）病理解剖和病理生理胸降主动脉瘤最多见，其他依次位于主动脉根部、升部及弓部。动脉硬化性动脉瘤多位于胸降主动脉和升主动脉，马凡氏综合征引起的动脉瘤多累及主动脉根部；先天性动脉瘤多位于弓部和弓降部；外伤性动脉瘤
2、多位于峡部动脉导管韧带附近，感染性动脉瘤以升主动脉最多见。多数动脉瘤为单发性，极少数为多发性。主要病理改变是动脉壁中层弹力纤维变性，断裂或坏死，丧失弹性，导致局部脆弱。由于主动脉内高压血流的冲击，使动脉局部向外膨出扩大，形成动脉瘤。病变多为局限性梭形改变。主动脉根部瘤因主动脉窦及主动脉瓣环扩大引起冠状动脉开口上移和主动脉瓣关闭不全，后者导致左心容量增加及左室腔扩大和心肌肥厚。老年患者由于长年高血压和动脉硬化，较多合并有高血压性心脏病或冠状动脉硬化性心脏病及脑、肾血管病变。动脉瘤大小不同，瘤壁厚薄不一。动脉硬化性动脉瘤外形多不规则，瘤壁厚、可有钙化，腔内多有血栓，有时栓子脱落并发动脉栓塞；马凡氏
3、综合征和先天性动脉瘤的外形较规则，管壁薄、很少有钙化，腔内多无血栓；以上动脉瘤与周围组织粘连较轻。而感染和外伤性动脉瘤多与周围组织粘连紧密，无完整动脉组织形成瘤壁、腔内多有大量血栓。动脉瘤逐渐扩大，压迫周围组织或器官时，会产生持续性疼痛，或引起受压器官功能失常。瘤体的继续扩大，可在瘤壁薄弱部位穿破，发生大出血而死亡。（二）临床表现和诊断胸主动脉瘤以中老年人为多见。马凡氏综合征者多在 3040 岁发病，动脉硬化性动脉瘤多在 50 岁以上发病。感染性和外伤性动脉瘤多发生在青壮年，而先天性动脉瘤多于2030 岁被确诊。在病程早期多无症状，常在 X 线检查时发现。瘤体增大到一定程度时可出现疼痛和压迫症
4、状，可有血栓脱落造成的动脉栓塞的表现。疼痛多为持续性钝痛，很少有剧烈疼痛。升、弓部动脉瘤的疼痛部位多位于前胸部，降主动脉瘤的疼痛部位多在背部肩胛间区。压迫症状因瘤体部位而异，弓部瘤压迫气管或和支气管，使管腔变窄或管壁塌陷，出现咳嗽、呼吸困难；压迫交感神经出现 Horner 氏综合征；弓降部动脉瘤压迫喉返神经出现声嘶，压迫食道出现吞咽困难；升弓部动脉瘤压迫上腔静脉导致上腔静脉回流受阻；临床上已很少见到巨大动脉瘤压迫侵蚀胸椎、肋骨或胸骨而引起剧烈疼痛的病例。累及主动脉瓣环的根部瘤往往因主动脉瓣关闭不全所致的心慌气短及心力衰竭症状就诊。体格检查时，早期多无异常体征。巨大升主动脉瘤可有前胸上部扣诊浊音
5、区扩大，合并主动脉瓣关闭不全者，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，动脉搏动增强、周围血管征阳性，左心室扩大；上腔静脉或无名静脉受压使静脉回流受阻，出现静脉怒张或浮肿；喉返神经受压出现声音嘶哑；弓部动脉瘤可有气管受压移位，胸骨上窝可扪及搏动性包块；降主动脉瘤可于背部听到血管杂音。特殊检查X 线、超声心动图、 CT、MRI、DSA 等相关检查。（三）治疗动脉瘤一经确诊，原则上应尽早手术治疗，手术方法依动脉瘤的部位而异。1、单纯升主动脉瘤 动脉瘤局限在升主动脉未累及冠状动脉开口和头壁动脉开口。（1）基本方法：全麻中度低温体外循环。髂动脉（或股动脉）或右锁骨下动脉插入动脉灌注管，右房插二阶梯静脉引流管，右上
6、肺静脉插左心引流管，主肺动脉吸引。冠状动脉直接灌注心脏停跳液，心表置冰水和冰屑降温，鼻咽温度降到 2528。（2）手术方法：正中纵壁胸骨切口，上述部位插管体外循环，并行时部分游离动脉瘤远端侧正常的主动脉，室颤后在该处阻断，切开动脉瘤，显露冠状动脉开口灌注停跳液。清除瘤体内血栓，切除瘤壁，注意防止损伤冠状动脉、上腔静脉和肺动脉，与周围组织粘连紧密处可不切除，严防血栓进入左室和冠状动脉。以相应的人工血管行置换术。用3/0Prolene 连续缝法行端端吻合，先吻合近心端，后吻合远心端，如自体动脉壁过于薄弱，可于腔内垫一周人造血管片或毡片加固，防止出血，吻合时先缝垫片，再从腔内向腔外缝自体动脉，最后缝
7、人造血管，这样就形成双层人造材料中间夹自体组织的结构，可有效防止出血。吻合近完成时停左心引流，体外循环复温，远端吻合口打结时排气并人造血管上扎粗针头排气，开放主动脉阻断钳，心脏多可自动复跳，如不能自动复跳，可电击除颤。常规停体外循环，控制血压在正常低水平。止血、安置心包及纵隔引流管，钢丝固定胸骨，逐层缝合切口。2、主动脉根部瘤 动脉瘤累及主动脉窦部、瓣环和部分升主动脉、常合并冠状动脉开口上移和主动脉瓣关闭不全。（1）基本方法：同升主动脉瘤。如动脉瘤累及弓部，方法同弓部动脉瘤。（2）手术方法：切除动脉瘤壁、游离出左右冠状动脉开口使之呈钮扣状。切除主动脉瓣以人造瓣膜和人造血管制成的人工组件行根部替
8、换，近心端缝于主动脉瓣环上，用614 双头针带垫片褥式缝法，每个瓣窦缝 5 个褥式，注意各交界部缝合严密，防止出血；如瓣环组织较牢固，可用连续缝法，用 2/0Prolene 分别缝 3 个窦，最后推入人工组件，注意拉紧缝线，勿撕脱组织环造成出血。在与冠状动脉开口相对部位的人工血管侧壁上各切开 1.01.5cm 小洞，用 5/0Prolene 连续缝与冠状动脉开口吻合，先吻合左冠状动脉，后吻合右冠状动脉。如瘤壁组织薄弱，或已形成夹层，则保留瘤壁不要游离冠状动脉开口，直接与人造血管相吻合。一旦术后出血，可将瘤壁包裹并与右房分流。最后将人造血管远端与升主动脉近端行端端吻合，用 4/0Prolene
9、或 3/0Prolene 连续缝合，如动脉壁薄弱可用垫片。排气开放主动脉阻断钳，以后处理同升主动脉瘤手术。3、主动脉弓部瘤（1）基本方法：全麻中度低温体外循环并全身停循环，单独头部灌注。右锁骨下动脉插动脉灌注管，其他插管同升主动脉瘤。主动脉根部插针灌注心脏停跳液。（2）手术方法：正中劈胸骨，体外循环并行降温时游离出无名动脉和左颈总动脉近心端，注意勿伤及无名静脉，鼻咽温降至 2025时将动脉灌注流量降至总流量的 14，阻断升主动脉、无名动脉和左颈总动脉，主动脉根部灌停跳液，心包内用冰水、冰屑降温。切开动脉瘤，吸除腔内血液，清除血栓，显露降主动脉开口和头臂血管开口，用人造血管行移植术，采用腔内吻合
10、法，先缝合远端，人造血管与降主动脉端端吻合，用3/0Prolene 连续缝合法；在人造血管上壁与头臂血管开口相对应的部位开一椭圆形口，行头臂血管开口与人造血管的端侧吻合；最后将人造血管近端与升主动脉行端端吻合。吻合近完成时开放左颈总动脉阻断钳、腔内充满血液后打结，人工血管扎粗针头排气，最后开放无名动脉和升主动脉阻断钳，恢复全流量，复温，常规复苏停体外循环。后续处理同主动脉根部瘤。4、降主动脉瘤 多数位于主动脉峡部以远，少数累及左锁骨下动脉近端，常见者为梭形动脉瘤，瘤壁与肺组织有粘连。部分病例瘤腔内可有血栓。（1）基本方法全麻双腔气管插管，单纯阻断动脉瘤两端。一般要求在 30 分钟左右完成血管移
11、植。如估计 30 分钟内不能完成血管移植可采用常温左心转流或股髂动脉股髂静脉转流，需游离阻断动脉瘤两端。深低温停循环。动脉瘤的某一端无法游离阻断时，需深低温停循环。此法全身干扰大，术中心脑肺肾的保护非常复杂，术后并发症多，应尽量少用。（2）手术方法：根据瘤体位置选左后外第四或第五肋床切口，必要时可切除相应肋骨，不可过分游离瘤壁与肺的粘连。先游离瘤体远端穿带备用，再游离左锁骨下动脉，最后游离主动脉弓。阻断时与上述顺序相反。纵切瘤体前壁，清除血栓，闭合肋间动脉开口，在动脉瘤颈部切断，置换相应口径的人造血管，先吻合近心端，用 3/0Prolene 连续缝合，如自体组织薄弱，可于腔内垫人造血管片，如前
12、所述，缝合完近心端以后，可将阻断钳移至人造血管上，此时吻合口如有出血，可补缝之；远端吻合方法同上。缝合近完成时，开放远端阻断钳，排气打结。如远端吻合口有出血，可再阻断吻合口远端补针，依次由远至近开放各阻断钳，开放后如血压过低，可将人工血管部分阻断维持上半身血压，待补足血容量以后完全开放。注意检查肋间血管有无出血。左腋中线第七肋间安置胸腔引流管，缝合切口各层。二、腹主动脉瘤（一）病理生理腹主动脉瘤多见于高龄男性，病因以动脉粥样硬化为多见，少数病例为创伤、感染、动脉中层坏死或先天性因素所致。瘤体多位于肾动脉下方腹主动脉，少数病例累及肾动脉上方乃至胸降主动脉（称胸腹主动脉瘤）或髂动脉。动脉瘤为单发，
13、瘤壁动脉粥样硬化严重，中层断裂。有的可有钙化，腔内多有大量血栓，瘤体内的动脉分支多已闭塞。部分动脉瘤累及腹部脏器之动脉开口，造成相应的供血障碍。（二）临床表现和诊断多数病人无症状，或感轻度腹部不适，有的病人自己发现腹部有搏动包块，少数病人有较明显的腹部疼痛，可向腰背部放射，剧烈腹痛多提示动脉瘤有破裂趋势，或已破裂；动脉粥样硬化的斑块碎屑或血栓脱落，可引起下肢动脉栓塞，出现缺血症状，动脉瘤压迫肠道会有不全肠梗阻表现；动脉瘤破入肠道出现消化道大出血，破入腹膜后或腹腔出现失血性休克。体格检查时，在腹部扪及搏动性包块，大小不等，多无压痛，有时有震颤伴血管杂音，少数病例下肢动脉搏动减弱或消失。特殊检查见
14、有关章节。（三）治疗一旦确诊应尽快手术治疗。手术方法1、肾动脉下方腹主动脉瘤 全麻、术前置胃管和尿管。腹部正中切口，由剑突下至耻骨联合，或脐下弧形切口，自脐下 2cm 弧形切开达第 12 肋尖端下方 2cm。后者损伤较大，但显露好，适用与肥胖或紧急手术的病例。将大网膜和横结肠推向上方，将小肠推向右侧显露动脉瘤，解剖出肠系膜下动脉，试阻后如乙状结肠供血良好可结扎之，反之则需将其移植于人造血管上。游离出腹主动脉分叉部或双髂总动脉，最后在肾动脉下方游离出腹主动脉，静脉注射肝素 0.5mg/kg。依次阻断瘤体近远端腹主动脉，切开动脉瘤，清除血栓或粥样斑块，缝闭回血的腰动脉；在动脉瘤颈部切断主动脉。以相
15、应口径的人造血管行移植术，用 4/0Prolene 全周连续缝合，吻合完近心端，可将阻断钳移至人造血管上，再吻合远心端，最后将人造血管相应部位开一 1.5cm 圆洞，移植肠系膜下动脉，吻合近完成时，开放远端阻断钳排气后打结，最后开放近心端阻断钳。检查腰动脉无出血，将瘤壁缝合于人造血管上。右下腹安置引流管，肠管复位，逐层缝合切口。2、肾动脉上方腹主动脉瘤（胸腹主动脉瘤） 此类动脉瘤手术范围大，需暂时阻断腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉、肋间动脉和腰动脉的血液供应，故可影响这些脏器和脊髓的功能；阻断段内血管开口多，术中出血严重。因此手术风险大，并发症多死亡率也高。近年来，作者采用全量肝素化血液回收
16、，经动脉输入的方法，减少了术中失血，术野显露更好，缩短了手术时间，大大降低了并发症和死亡率。病人取右侧斜 4560卧位，双下肢伸直，经左侧第六或第七肋间切口，切断肋弓向前至左腹直肌旁，向下切开达耻骨联合上方 5cm。切开膈肌不开腹腔，经腹膜外将左半结肠、脾、左肾、胰尾推向右侧。显露胸降主动脉左侧壁，游离出动脉瘤上方胸主动脉和远端腹主动脉备阻断用，在阻断段近端或远端动脉上插入动脉输血管连体外循环机，心内吸引器连贮血器。全身肝素化以后，阻断动脉瘤近、远端，纵形切开动脉瘤，切断动脉瘤颈部，心内吸引将血液回收，清除腔内血栓及粥样斑块，认清各动脉开口，选择适当口径的人造血管（1618mm 直径）行移植术
17、，为防术后截瘫，吻合完成后，将近端阻断钳移至人造血管上，恢复脊髓供血，在腹腔动脉，肠系膜上动脉和右肾动脉开口相对应部位的人造血管侧壁开一纵向长圆形孔，将上述三个动脉开口做成一相应的血管片，与人造血管行端侧吻合，将阻断钳下移，将左肾动脉开口与人造血管向吻合，再把阻断钳移到该吻合远端。最后行人造血管与远端腹主动脉的端端吻合，排气开放阻断钳。术中出血全部回收，根据血压情况酌情回输，确定没有出血并补足血容量以后，静注鱼精蛋白中和肝素，拔除动脉插管。将瘤壁包裹缝合。多余部分切下送病理，缝合膈肌，腹腔脏器复位，胸腔和腹膜外放置引流管，常规缝合切口。三、夹层动脉瘤夹层动脉瘤虽较少见，但死亡率高。近年来由于医
18、务工作者对本病认识的提高和诊断、治疗技术进步，使本病的确诊率明显增加，死亡率明显下降。（一）病理及病理生理形成夹层动脉瘤的病理基础是主动脉中层的薄弱，表现为中层囊性坏死、弹力纤维和平滑肌断裂，形成纤维化和玻璃样变性。最常见于老年人和中青年马凡氏综合征患者。由于动脉中层病变管腔扩大，内膜与中层的附着力下降，在内外力作用下导致内膜撕裂，血液流入内膜与中层之间，使之剥离，向周径及长径方向发展，形成夹层动脉瘤。夹层向近心端剥离，可影响主动脉瓣功能和冠状动脉血流。由于夹层剥离累及主动脉瓣环（多为无冠瓣或右、无交界）或夹层血栓压迫瓣环，导致瓣叶脱垂引起关闭不全。内膜向近端剥离可将冠脉从根部撕脱或剥离内膜下
19、翻阻挡冠状动脉血流，出现急性心肌梗塞或猝死。内膜向远端剥离可引起头臂动脉、肋间动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉供血障碍。出现相应脏器的功能失常。如偏瘫、昏迷、截瘫，甚至危及生命。个别病例剥离的内膜堵塞于髂动脉或股动脉，导致下肢供血障碍，出现下肢缺血坏死。由于内膜剥离形成夹层，其内张力甚高，一方面压迫真腔，另一方面沿纵径或横径扩展，如某处内膜薄弱，血液将于该处向真腔内穿入，形成继发破口，使假腔内压下降，剥离暂时停止。各种原因使假腔内压升高，则剥离继续，有时于远端发现多个破口。如远端内膜破口较小，假腔压力过高，则可能向外穿破中层和外膜的薄弱部位，造成出血，出现心包填塞，胸、腹腔内出血或纵隔腹膜
20、后血肿导致死亡。夹层动脉瘤分型：型：夹层累及主动脉全程，原发破口在升主动脉，内膜沿主动脉长径剥离。常累及冠状动脉、主动脉瓣、头臂动脉、肋间动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉，有时将一侧髂动脉或股动脉剥入假腔造成下肢供血障碍。型：夹层累及升弓部主动脉，远端不超过左锁骨下动脉。型：夹层只累及胸降主动脉者为甲型。累及胸降主动脉和腹主动脉全程者为乙型。发病两周之内者为急性期，超过两周为慢性，大部分病人于急性期死亡。（二）临床表现和诊断约 90的病人有突发的前胸、后背或和腹部剧烈疼痛，为刺痛、撕裂样或刀割样，难以忍受。病人烦躁不安，大汗淋漓。疼痛可沿动脉走行方向传导。累及冠状动脉者可出现心绞痛和心肌梗
21、塞，累及头臂动脉者出现脑供血不足、甚至昏迷，累及肋间动脉者出现截瘫，个别病例出现腹部脏器供血不足症状。急性主动脉瓣关闭不全，可导致急性左心衰竭。体格检查：呈痛苦病容，重症者有休克表现，神情淡漠，四肢潮凉、苍白，少尿或无尿，但血压多可在正常范围。四肢动脉双侧颈动脉搏动可不对称，血压可有差别，有主动脉瓣关闭不全者于主动脉瓣可闻舒张期杂音，腹部亦可听到血管杂音。慢性期病人多有胸、背、腹部隐痛。病史中多有急性发作症状过程。特殊检查见有关章节。（三）治疗急性夹层动脉瘤应采取以手术为主的综合治疗，即在积极药物治疗的同时尽快施行外科手术。手术治疗：1、型夹层动脉瘤：（1）基本方法：全麻低温体外循环右锁骨下动
22、脉插灌注管，右房插二阶梯静脉引流管，左上肺静脉插左心引流管，主肺动脉吸引。如弓部需同期手术则采用头部单独灌注合并全身停循环。（2）手术方法：正中劈胸骨切口，上述部位插管体外循环，冠状动脉直接灌注停跳液，心表用冰水、冰屑降温。鼻咽温 25左右阻断升主动脉，切开主动脉行冠状动脉灌注。探查冠状动脉及主动脉瓣受累情况。根据情况不同，近心端处理有以下三种方法：内膜剥离未累及冠状动脉开口，无主动脉瓣关闭不全时，于冠状动脉开口上方切断升主动脉，取相应口径的人造血管行移植，如合并有非夹层引起的主动脉瓣关闭不全，应先替换主动脉瓣；内膜剥离累及冠状动脉开口达主动脉瓣环，引起轻、中度主动脉瓣关闭不全时，可行保留主动
23、脉瓣的根部替换术，先游离出左右冠状动脉开口如钮扣状，切除升主动脉达主动脉瓣环，如主动脉瓣交界部有脱垂可先悬吊缝合，人造血管近心端按主动脉瓣环形状剪成波浪状，用 3/0Prolene 连续缝法直接缝于主动脉瓣环上，注意保持主动脉瓣环自然形状，防止主动脉瓣关闭不全，缝合完毕可注水试验有无主动脉瓣关闭不全；将人工血管与冠脉开口相对应的部位开 1.01.5cm 侧口，分别与左右冠状动脉相吻合，5/0Prolene 连续缝法。如内膜剥离累及冠状动脉开口及主动脉瓣环，并有无法修复的主动脉瓣关闭不全，则采用人工组件行主动脉根部替换术，方法同主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全。近心端处理完毕，阻断无名动脉和左颈
24、总动脉，小流量头部单独灌注，全身停体外循环，去除主动脉阻断钳，探查远心端，根据情况有以下几种处理方法：夹层未累及主动脉弓者，于远侧瘤颈部切断升主动脉，与人造血管行端端吻合 4/0 或 3/0Prolene 连续法；夹层累及弓部及其远端，假腔较小，升弓部无继发破口者，于无名动脉开口近端切断主动脉，用内膜内侧、外膜外侧加垫片连续缝法闭合假腔，再与人造血管端端吻合；夹层只累及升弓部者行半弓或全弓置换术，方法同弓部动脉瘤。如有条件，对广泛型夹层动脉瘤手术可采用“象鼻技术” ，在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间切断主动脉弓，与左锁骨下动脉根部切断、近心端连续缝法闭合，远心端于弓部手术结束后用人造血管与升主动
25、脉相吻合；将一相应口径的人造血管放入胸降主动脉真腔内，外膜加一周垫片与人造血管“三明治”缝法闭合假腔形成人造血管通道，远端游离，备期手术用，近心端与弓部人造血管相吻合，再将该人造血管与另 2 支头臂动脉开口部切开侧孔相吻合，最后将近心端与升主动脉人造血管端端吻合，均采用 3/0 或 4/0Prolene 连续缝法。最后一个吻合口近完成时，排气开放主动脉阻断钳恢复正常流量体外循环复温。后续处理按常规。2、型夹层动脉瘤 该型夹层动脉的手术效果较、型为差，且内科保守治疗与外科手术效果相近，但有下列情况应手术治疗。药物治疗不能控制疼痛和高血压；瘤体在短期内扩大较明显；有压迫症状；有重要脏器供血障碍；有
26、左胸腔积血。（1）基本方法选择同胸降主动脉瘤。（2）手术方法：部分胸降主动脉瘤切除人工血管移植术，于左颈总动脉近端置近心端阻断钳，再分别阻断左锁骨下动脉和降主动脉中段，切开动脉瘤，缝闭肋间动脉开口，近心端与瘤颈处切断，远心端于第 34 对肋间动脉开口处切断，用前述“三明治”法闭合假腔，选相应口径人造血管行移植，3/0 或 4/0Prolene 连续缝合。基本技术同胸降主动脉瘤。对于慢性乙型夹层动脉瘤，先行胸降主动脉部分人工血管移植，将其远端胸降主动脉和肾动脉开口上方的腹主动脉从侧壁切开，切除剥离的内膜和多余的血管壁再用3/0Prolene 连续缝合成形，使管腔直径保持在 20mm，最后行肾动脉
27、下方人工血管移植。基本技术同腹主动脉瘤。第二节 X 线特点蒋世良 戴汝平一、先天性主动脉缩窄（一）X 线平片1、单纯型（1）在后前位片，于主动脉弓下缘与降主动脉连接部显示一“切迹”，后者示有不同程度的膨凸，形成“双弓”阴影或称为“3”字征。（2）主动脉弓上左上纵隔阴影增宽或/和搏动增强。（3）升主动脉扩张或/和主动脉结缩小。（4）食管服钡检查显示降主动脉上段的狭窄后扩张。（5）肋骨切迹。其好发部位为 48 后肋下缘，呈局限性半圆形的凹陷，深浅不等。（6）多数心脏不大或轻度增大，多为不同程度的左室肥厚、增大。2、复杂型（1）肺血多，分流量大者可合并不同程度肺动脉高压；（2）心脏呈“二尖瓣”型。此
28、时应注意有无降主动脉狭窄后扩张所致的食道压迹，左锁骨下动脉扩张征象以及肋骨切迹、主动脉弓“3”字征等。（二）心血管造影以升主动脉造影为宜，除能显示缩窄部位、范围、程度及侧枝循环情况外，还可判断有无动脉导管未闭并存。目前 UFCT 已能替代血管造影诊断主动脉缩窄，而且是无创性检查方法。二、胸主动脉真性动脉瘤（一）X 线平片胸主动脉某部的病理性扩张称为动脉瘤，其基本 X 线征象如下：1、胸主动脉升、弓降或降部呈梭形或/和囊状扩张，瘤体与“正常”主动脉相连关系清楚。2、不同部位的瘤体可以压迫或/和侵蚀周围的器官，例如胸骨或脊椎的受压侵蚀，对动脉瘤的“定性” 诊断颇有帮助。对气管、支气管及食道的压迫可
29、引起移位及管腔的狭窄。3、记波片或透视下可见扩张性搏动。4、若并发主动脉瓣关闭不全则可显示左室增大等相应的异常改变。5、瘤壁的钙化，特别是升主动脉壁的钙化，对梅毒性主动脉瘤的定性诊断有较大帮助。（二）血管造影诊断困难的病例可行造影检查，以进一步明确动脉瘤的具体解剖变化及其与邻近主动脉分支和周围解剖结构的关系，以及有无主动脉瓣关闭不全等。方法以胸主动脉造影为宜，主动脉腔某部呈梭形瘤样扩张为主动脉真性动脉瘤的确证。UFCT 及 MR 有助于本病的诊断。三、胸主动脉假性动脉瘤（一）X 线平片各种原因引起胸主动脉破裂后形成的限局性血肿称假性动脉瘤，其基本 X 线征象如下：1、纵隔阴影增宽或形成局限性肿
30、块影，至少在某一个位置上，与胸主动脉某部相连而不能分开，一般升部的瘤体位于纵隔的右前方，弓降和降部者位于左后方。2、瘤体可压迫或/和侵蚀邻近的器官，引起气管或食道的移位等。3、有时瘤体可见搏动或钙化。4、需密切结合病史，如有无外伤、手术及感染等，应注意观察有无金属异物以及其与瘤体的关系。（二）血管造影诊断不明确或需与纵隔肿瘤鉴别者应行造影检查，假性动脉瘤多为囊状，常见一“瘤口”与胸主动脉相通，瘤囊内可伴有不同厚度的附壁血栓，若瘤囊内完全充满血栓或已机化，造影剂不能进入时，应行 MR 或 UFCT 检查以助诊断，可帮助了解动脉瘤的大小，附壁血栓的厚度以及与邻近器官的关系等。四、夹层动脉瘤（一）X
31、 线平片主动脉壁中膜内血肿（一般在中膜的中外 1/3 处），称为夹层动脉瘤。急性夹层动脉瘤 X 线检查多为床边相，基本征象如下：1、上纵隔或主动脉弓阴影明显增宽，边缘可较模糊，如有过去旧片对比，或连续追查短期内主动脉弓影迅速增宽或逐渐加重，或主动脉壁的钙化较过去明显“内移”。2、若伴有心包积血或急性主动脉瓣关闭不全时心影可增大。3、慢性夹层动脉瘤，X 线检查可显示边界清楚的主动脉弓以至降主动脉增宽扩张，有时可见“双弓” 阴影，或借助于主动脉壁的钙化，得以了解夹层血肿的厚度。（二）血管造影夹层动脉瘤如行外科治疗，一般需通过造影明确诊断，进一步分型（Debakey，及型），为手术适应症的选择及其方
32、法提供重要依据，其主要征象如下：1、真（主动脉）腔多始自主动脉升部或弓降部，因受血肿压迫而变窄、变形，一般居右偏前。2、其后可见“假腔” 有一定程度的显影，为血肿内有部分造影剂充入的表现，一般居左偏后，有时假腔可完全不显影。3、若真、假腔同时显影，则构成“双腔”主动脉，两者之间有一透明带，为掀起的内膜和部分中膜。此外，造影还可观察破口的部位（有时为多个破口）、夹层血肿的范围，并发主动脉瓣关闭不全和主动脉分支受累的情况等。UFCT 和 MR 是诊断夹层动脉瘤有效的无创性的检查方法，不仅能清楚地显示内膜片和真、假腔，也可确定夹层动脉瘤的类型，有替代血管造影的趋势。第三节 超声特点杨婉宜 袁定华由于
33、影像学技术的发展近年来对大血管病的认识逐渐深入，目前最常见的应属主动脉夹层，其次是马凡氏综合症所致的升主动脉根部瘤。从 70 年代 M 型超声对升主动脉根部病变的探查到 80 年代经胸二维及彩色多普勒（TTE）的应用，到今天经食管超声心动图（TEE）在临床上的广泛应用，特别是双平面及多平面TEE 探头的应用，超声技术的彻底革新，加上近年发展的 CT、MRI， 改写了单靠血管造影诊断胸主动脉疾病的历史。事实上，TTE 和 TEE 的联合应用，已经成为临床上胸主动脉疾病的首选诊断方法之一。一、主动脉夹层 TTE 检查特点主动脉夹层特征性改变是血管内膜剥脱，形成夹层血肿。超声诊断的关键就在于对夹层内
34、膜片有无及真伪的判断。当然，由于假腔血肿的缘故，病变近心端的血管内径也可明显增加。二维超声心动图能较全面、清晰显示胸主动脉，提高了 TTE 对主动脉夹层的诊断价值。常规经胸超声所见典型夹层图像为：长于 1cm 的明显漂动的线样回声；活动幅度小，但长于 1cm，平行于主动脉壁，M 型可见内膜片的高频颤动，此像最多见；短的双重或多重线样回声但伴有突发的收缩期运动和（或）高频颤动；此像最少见。有文献报道 TTE 对 Debakey 型敏感性可达 88，对 DeBakey 、型则敏感性较低。我们的经验提示常规探查腹主动脉有助于提高 TTE 诊断主动脉夹层的敏感性和特异性，因为主动脉夹层虽原发病变位于升
35、主动脉或降主动脉近端，但多数病变均有腹主动脉受累，而腹主动脉由于距体表较近，易于探查。尽可能完整地显示胸主动脉有利于提高主动脉夹层的检出率，除常规的左胸骨旁、胸骨上窝、剑突下探查外，还可在右侧胸骨旁探查升主动脉，左侧胸骨旁探查降主动脉，还有作者报道在左背侧探查降主动脉及腹主动脉。常规超声假阴性的主要原因：透声窗差，直接影响观察，如肥胖、肺气肿、胸廓畸形等。局限的主动脉夹层，特别是升主动脉根部的局限性夹层易误认为主动脉瓣而漏诊。急性主动脉夹层的最初几小时内。回声信号丢失。如降主动脉夹层从胸骨上窝观察，因分辨率低而漏诊。Roudaut 等报道 23 例不典型夹层，结果 12 例为假阳性。假阳性的原
36、因主要有：增益调节太强。将主动脉环或主动脉壁钙化或主动脉粥样硬化斑块回声误诊为夹层。彩色多普勒（CDFI）的应用，进一步提高了超声在主动脉夹层的诊断价值。CDFI不仅有助于确定夹层破口，区分真假腔，判断假腔中有无血栓，还能准确判断主动脉瓣返流。由于透声窗及图象质量的限制，TTE 较难清晰、完整地显示整个胸主动脉，特别是在降主动脉夹层的诊断方面应用受限。但在显示升主动脉夹层特别是升主动脉根部局限性夹层方面有其独到之处，而且检查方便。二、主动脉夹层的 TEE 检查特点对主动脉夹层病变的全面了解，尤其是对降主动脉病变如夹层破口，假腔血栓的判断及主动脉夹层的分型诊断上，TTE 作用十分有限。还需要 T
37、EE 的补充和完善。TEE 直接经食管显示胸主动脉，除升主动脉远端极小范围外，几乎能够显示整个胸主动脉。特别是双平面及多平面探头的应用，使胸主动脉的探查盲区降低到最小范围，大大提高了超声心动图在胸主动脉夹层特别是降主动脉夹层的诊断价值。TEE 虽属半侵入性检查，但与血管造影等方法比较，仍属简单、安全的方法。一般常规禁食 4 小时，局部利多卡因喷雾麻醉。必要时可静脉注射安定等镇静剂并用药迅速降低血压。患者左侧卧位，缓慢插入食管探 头，一般在 1015 分钟内完成检查。急诊患者还可在床旁检查。但有食管疾病患者不能做此检查。文献报道 TEE 对主动脉夹层诊断的敏感性和特异性均在 95以上，优于血管造
38、影。我们 85 例临床疑诊胸主动脉病变的超声与 MRI 和 DSA 对照研究显示 TEE 诊断敏感性为100，特异性为 97，优于 DSA，不低于 MRI。TEE 诊断主动脉夹层的重要意义不仅在于其极高的诊断准确性，而且能够提供几乎所有与主动脉夹层治疗和手术有关的信息，包括主动脉夹层的正确分型诊断、假腔血栓的检出、夹层破口的检出、冠状动脉受累与否的观察、主动脉瓣返流和心包积液。胸腔积液的检出等。同时，TEE 还使对更全面、正确理解主动脉夹层的血流动力学特征成为可能。另外，由于超声成像的多重反射和旁瓣效应等所至的伪影的干扰，不论是 TTE，还是TEE，在诊断主动脉夹层时均有假阳性和假阴性的报道。
39、伪影多发生在升主动脉，较局限，活动度小。主动脉夹层内膜常见的有二种，一种活动幅度较大，与主动脉壁随心动周期的摆动明显不同；另一种自身活动较小，仅与主动脉壁一起随心动周期摆动。第一类较易诊断，第二类，如果范围较广诊断也不困难，如很局限，诊断要十分谨慎，注意与增厚的主动脉壁、主动脉瓣所产生的多重反射相鉴别，以免误诊。值得注意的是，TEE 检查是在TTE 检查基础上进行。因此，不能片面强调 TTE 或 TEE 的单独作用。尤其是在我国目前TEE 检查尚不普及的阶段，TTE 检查无疑具有不可忽视的重要意义。三、非夹层大血管病变的超声特点主动脉瘤经二维超声心动图扫查可见瘤体部位主动脉经明显增宽，瘤体处主
40、动脉壁薄厚不均，回声强弱不等，瘤体处主动脉运动减弱以至消失。根据瘤体纵断面或横断面之上下追踪扫查，可见瘤体呈梭形或囊形的形状。TTE 对马凡氏综合征所致的升主动脉根部瘤能够作出初步诊断，而且还能对其引起的主动脉瓣返流及二尖瓣返流进行准确评价。但 TTE 对降主动脉瘤的诊断价值不大。TEE 能清晰完整地显示胸主动脉各段，不仅能准确观察主动脉瘤的部位和大小，还能发现血管内的各种病变，如血栓，粥样硬化斑块及夹层内膜片等，是诊断胸主动脉瘤的可靠方法之一。我们经验提示 TEE 对胸主动脉瘤的诊断敏感性和特异性均与血管造影和MRI 相当，其主要不足是不能象血管造影和 MRI 直观显示整个病变。主动脉粥样硬
41、化最常见的部位是腹主动脉，但随着 TEE 在临床上的广泛应用，结果显示胸主动脉尤其是胸降主动脉的粥样硬化也并不少见。在 TEE 应用之前，没有可靠的方法探查胸主动脉粥样硬化。血管造影虽在胸主动脉粥样硬化的诊断方面有一定价值，但有其明显局限性。与血管造影比较，TEE 不仅有更高的诊断敏感性和特异性，而且能够明确区分血管壁和粥样硬化斑块，更重要的是 TEE 能提示粥样硬化斑块是否活动，有没有脱落的可能等。此外，TEE 还可用于术中监测。我们的初步经验提示大血管病变的术中 TEE 监测不仅可为外科大夫提供更全面的诊断信息，而且可以即刻评价手术效果，对拟行主动脉瓣成形的患者最有价值；为避免升主动脉粥样
42、斑块的脱落导致术后体循环尤其是脑栓塞，对于高血压、糖尿病患者，尤其是高年患者也应用积极提倡术中 TEE 监测。第四节 麻醉方法吴学仁 胡小琴大血管手术包括主动脉、腔静脉和大动脉分支及肺动、静脉手术，涉及到的病变种类很多，既有先天性的，又有后天性的。本章着重介绍主动脉外科的麻醉。一、术前病情评估及准备（一）对病变的评估因为手术是在大血管上施行，所以对循环的干扰及危险性极大，麻醉者应给予充分的重视。对动脉瘤的病人做出准确的判断最为重要，可通过超声、造影、CT 扫描、光平片等各项检查，了解肿瘤的大小、范围、分支受累及有无夹层存在等各种情况。、瘤体越大，切除越困难、出血亦可能越多。巨大的升主动脉瘤在纵
43、断胸骨时易导致瘤体意外破裂，需先行股动脉或锁骨下动脉插管准备，然后再行开胸骨。另在麻醉诱导和维持过程中，力求用药合理，深度适中、血压稳定。、大的肿瘤可压迫气管、支气管，使其移位或/和变形，造成气道阻塞。病情长者，受压变形气管可发生软化，气管插管时有发生破裂出血的危险，拔管时有发生气管塌陷的可能。、升主动脉和弓部动脉瘤多累及头臂分支，扩张的分支造成颈部血管解剖位置改变，在行中心静脉穿刺置管时要充分考虑到常规方法误入动脉的可能性极大，应改变导管置入方法和部位。、夹层动脉瘤的病人，如果在急性期，术前准备非常重要，主要是控制血压。存在主动脉瓣急性闭锁不全或心包填塞时，血流动力学的处理会增加困难，并且出
44、血明显增多。、弓部或累及到弓部的升、降主动脉瘤，无法阻断的情况并不少见，对此应做好深低温停循环的准备。（二）对合并病的评估、高血压 是大血管手术病人最主要合并病之一，无论是先天性还是后天性均不例外，但对后天性病变的病人危害更大。动脉瘤和大动脉炎病人，高血压发生率高达 70%或更高，有些动脉瘤、尤其是腹主动脉瘤本身就是高血压，动脉硬化所致。大动脉炎和夹层动脉瘤累及到肾动脉则产生肾性高血压。有轻到中度高血压的患者，或高血压已得到较好控制，术中术后及时可靠地治疗血流动力学扰乱，则其危害性并不比正常血压者大。但高血压使血液动力学恶化，引起心脏、血管、中枢神经系统及肾脏病理改变，所以高血压对于麻醉危险性
45、的影响不只是取决于血压值的高低，而主要决定于各有关器官受到高血压影响后的功能状态。病人存在高血压时，应进一步了解有关器官的病理变化及功能状态。如病人有脑出血和脑血拴形成的历史，则围术期发生脑血管意外的机会明显增多，麻醉期间血压急剧升高，可引起脑血管破裂，应予避免。如有清晨端坐呼吸的病史，提示可能有充血性左心功能不全，术前应强心、利尿，左心功能改善后方宜手术。术前访视病人时应注意病人服用的抗高血压药物，这些药可能减弱麻醉药和血管活性药的作用，对其种类、剂量、服用时间应全面了解，以便低血压发生时给以相应的处理。一般认为降压药不宜在术前停用，以免造成不利影响。如术前血压难于控制，睡前口服甲基多巴 2
46、50300mg，夜间输注 11.5 倍于正常的液体，手术晨再重复一次甲基多巴，这样可以消除心血管的不平稳。为避免病人因精神紧张引起血压增高，术前药剂量宜大不宜小。、冠心病 在患动脉硬化性动脉瘤的老年病人中合并有冠心病的比例很高，心肌梗塞是导致这类病人术后死亡的主要原因。冠心病的存在会大大增加麻醉管理的难度，同时也大大增加麻醉的风险，所以需特别予以重视。要仔细了解病人有无心绞痛，发作频率、药物控制是否有效，还要了解心功能状态，有无左心功能不全并存。冠脉造影能直接观察病变的具体部位及严重程度。病变范围越广泛，对氧供需失衡耐受力越差，左主干严重病变和多支病变危险性最大，如果病人存在上面两种情况，宜先
47、期进行冠状动脉主动脉架桥术，再行血管手术。一般冠脉狭窄程度轻的病人，则需注意术中严密监测病人的各项功能，麻醉各阶段维持氧供需平衡，主要是尽量减少耗氧量，才能顺利完成手术。、主动脉瓣闭锁不全 马凡氏综合征所致的升主动脉瘤多累及主动脉瓣，因其瓣叶病变、瓣环扩大，常致慢性主动脉瓣闭锁不全，且往往比风心病所致者更严重，返流量大。慢性主动脉瓣闭锁不全代偿机制之一是通过扩张左室提高 LVEDV 来增加每搏量，继而发生相应的左室肥厚，心肌耗氧量增加，使 EF 得以保持不变。此代偿机制可使主动脉瓣闭锁不全者多年无明显症状。麻醉者需了解病人有无呼吸困难，无明显呼吸困难者，无论其主动脉瓣返流量多大，说明其处于代偿
48、状态，麻醉危险相对较小，如果病人已有明显呼吸困难，则表明病人已失代偿，有严重的左室收缩力减弱，病情可能会迅速恶化。这样的病人，术前药应偏轻，最忌心动过缓且对血管扩张药十分敏感，麻醉诱导和维持中也应考虑这些因素。、肾功能 主动脉瘤和大动脉炎的病人术前就可能发生肾功能不全，原因是：1）主动脉剥离累及肾动脉；2）全身动脉硬化、动脉炎影响肾动脉；3）使用具有肾毒性的造影剂。术前肾功能不全在胸腹部动脉瘤可能高达 14%。对有肾功能不全的病人，应在术前给予适当的液体负荷，减少术后肾功能衰竭的发生。、心功能 此类手术大部分病人心功能较好，但亦有部分病人存在左心功能不全，术前应给以强心、利尿处理，待心功能达最
49、佳状态时手术。（三）术前准备因手术种类较多，需根据情况来选择，有以下几点供参考。1、静脉入路非常重要，可能有大量、快速、持续不断的失血，因此必须建立足够的补充容量的通路，最少要建立四条静脉通路，其中包括 12 条大口径（1614 号）的静脉导管。2、麻醉药物和方法应根据病情和病种选择（后详）。术前药一般剂量稍大，有些病人除常规外，还加用速可眠或口服安定。3、气管插管常规准备单腔管，胸降部动脉瘤手术需准备 39、37双腔支气管插管。使用右侧还是左侧支气管插管，根据个人习惯。4、中心静脉置管根据需要准备单腔、双腔或三腔管，股静脉置管的导管长度应在30cm 以上，肘部静脉置管导管在 60cm 以上，为顺利置入，应备有导引钢丝。5、需要上、下肢同时测动脉压者，应准备两套测压设备及动脉穿刺用品，包括两个换能器、两根动脉测压管、穿刺针、三通，如无换能器测压，可用弹簧表代替。6、低温和停循环的病人应根据需要准备泡冰用的橡皮布、支架、变温毯、冰帽、冰袋、热水袋和足够量的冰块。7、常温或体表低温手术时，根据需要准备好血液回收装置，可用全自动或半自动血球清洗机（
