1、脑血管疾病中的癫痫发作 王 学 峰 重庆医科大学附一院神内科 一 脑血管疾病中的癫痫发作 1931年， Jackson首次报道脑血管病后 EP 以来，卒中后癫痫的患病率呈逐年上升趋势 脑梗塞，脑栓塞，梗塞后出血，脑实质自发 性血肿和蛛网膜下腔出血等均可引起 EP。 二 脑血管病中癫痫的特点 不同病因引起癫痫的发病率 癫痫的危险因素（部位、并发症等） 癫痫出现的时间 癫痫发作的类型 伴随症状 可能的机制 治疗 （一）发病率 我国六个城市流行病学调查（ 1986）卒中 后癫痫发病率为 16.4%，主要为缺血性脑血 管病。流行病学调查显示，在 60岁以上新诊 断癫痫患者中， 45%的病因与脑血管病有
2、关 （二）卒中后癲痫的相关因素 1 与部位有关： 2001年美国的一宗大型临 床调查显示脑叶梗塞的 5.9%继发早发性癫痫 ，深部脑梗塞仅有 0.6%继发早发性癫痫。脑 叶出血中 14.3%，深部脑出血中的 4%， 蛛网膜下腔出血的 8%继发早发性癫痫。 另一项研究显示，皮质损伤的癫痫发生率 高达 16-26%，最易继发癫痫发作的皮质部位 是额叶，其次是顶叶和枕叶。皮质下部位受 累后癫痫发生率明显低于皮质损害 2 卒中的严重程度对早发性癫痫发生率也有 影响，缺血后脑卒中迟发性癫痫的危险因子 是卒中引起的严重的神经功能缺损和累及皮 层的大的缺血灶。而功能恢复良好的患者中 间仅有 3%的患者发展成
3、为癫痫。 除了脑血管病部位和严重程度是卒中后癫 痫发作的独立危险因素外，高血压，糖尿病 、吸烟、饮酒对卒中后癫痫的发生率均无影 响。 三 脑梗塞中的癫痫发作 （一） 发病机制 1 局部或弥漫性脑缺血： 2 血流对脑功能活动的影响 : 3 癫痫发作阈值的降低 : 4 血脑屏障通透性改变 : （二） 脑梗塞中的癫痫发作 1 发病率： 8-27% 但实际发病率可能更高 2 脑梗塞类型：各种脑梗塞都可引起癫痫： 3 年龄：新生儿、婴儿、妇女、老人的脑梗 塞都可能有癫痫发作。 4 癫痫发作类型： 主要为单纯或复杂部份 性发作， 少数为全身强直 -阵挛性发作 5 癫痫发作出现的时间：多在中风后 2周或 6
4、-12月两个时期发病后一年内出现癫痫者 约为 71-73%。 2年后再发癫痫者不到 2%。 发生在早期的多为部份性或部分性继发全身 强直 -阵挛性发作。 35%病人以后反复发作。 发生在晚期的主要是全身性发作， 90%的病 人反复发生。这可能与早、晚发癫痫有不同 的机制有关。 6 治疗：除应用抗脑梗塞药物外，一般不 需用抗痫药。急性期发作频繁，也可选用 安定或苯巴比妥，但此时血脑屏障通透性增 加，脑部摄入量增加 2-3倍，故需小剂量 反复发作的病人需用抗痫药。 卒中后癫痫的治疗 卒中后癫痫一般预后良好，单药控制癫痫 发作 1年内的完全控制率为 54-67%。一项前 瞻性研究将加巴喷丁作为单药治
5、疗以痫性发 作为首发症状的后循环梗塞患者， 81%有效 随访 30个月内都无癫痫发作。 拉莫三嗪被推荐使用于卒中后癫痫的治疗 ，对迟发型癫痫拉莫三嗪较卡马西平疗效更 好，副作用更少。 四 脑出血中的癫痫发作 1 发病率：发病率与随访的时间有关。随 访时间长，发病率就高。大宗病例报道为 17%。随访 4-6年，发病率为 25% 2 部位：癫痫发生与出血部位明显相关， 32-45%发生在脑叶出血，特别是颞叶、顶 叶，基底节占 19%。 3 发作类型：脑出血可引起全身性、部分 性、部分继发全身性癫痫发作和癫痫状态。 单纯部分性发作中以运动性发作多见，全 身性发作则以强直 -阵挛或强直性发作为主。 4
6、 出现的时间：半数以上的发作出现在起 病 24小时内， 1 3以癫痫发作为首先症状， 90以上的发作在发病后 1年内，急性期没有 癫痫发作的病人，以后发作危险性明显减少 5 复发： 2年内复发者为 13%，随访 2-5年 复发率为 6.5% 6 治疗：多数发生在急性期，复发的可能 性不大，因而多数情况下不需用药。预防性 用药也似无必要。反复发作者需用抗痫药 五 蛛网膜下腔出血中的 EP发作 1 发病率： 10-24% 2 出现癫痫发作的时间： 出血至出血后 2 年内发生，多数在出血后 24小时内。 3 类型：部分性和全身强直 -阵挛性，单 纯运动性发作对疾病无定侧价值。 4 治疗：急性期发作一
7、次以上者需用药。 长期用药并无必要。 六 脑血管畸形中的癫痫发作 脑血管畸形包括海绵状血管畸形，脑动静 脉畸形，静脉畸形和毛细血管扩张症。每一 种血管畸形都可能引起癫痫发作，动静脉畸 形继发癫痫最常见，其发病率为 18-60%，侵 犯大脑皮质的血管畸形更容易继发癫痫。 发病机制 1 出血： 2 出血后含铁血红素沉积： 3 胶质增生及 Ca+代谢异常有关 七 脑血管疾病中的 SE 1 发病率： 卒中后癫痫持续状态发生率为 1.5-2.8%。因脑血管病和年龄的相关关系， 卒中后癫痫持续状态好发于老年人群。我国 大陆尚缺乏卒中后 SE的流行调查学资料。 台北的一项回顾性研究 102例超过 60岁的
8、癫痫持续状态患者中，结果显示脑血管意外 是首要病因，占 35%。在另一项 Richmond研 究中， 26%SE因远隔部位症状性卒中引起。 中青年脑卒中全身强直阵挛性癫痫持续状 态发生率较老年脑卒中高。 20-39岁的缺血性 卒中全身强直阵挛性癫痫持续状态患病率为 0.5%， 80岁以上为 0.1%。 脑出血中， 20-39岁全身强直阵挛性癫痫持续 状态发病率 0.9%， 80岁以上为 0.1%。中青年 卒中患者更易发生全身强直阵挛性癫痫持续 状态机制尚不清楚。 2 机制： 卒中后 SE主要发生在有严重神 经功能缺损的病人，且多在卒中后期发生， 可能与神经元坏死，结构破坏有关，脑水肿 、电解质紊乱、自由基和兴奋性氨基酸释放 ，神经细胞内钙超载等继发性损害也可引起 3 临床表现： 以惊厥性癫痫持续状态多见 惊厥性癫痫持续状态多由局灶性发作扩展为 全身性抽搐，反复发作而来。有的患者发作 前期部分性发作临床症状隐匿而表现为全身 性癫痫持续状态。
