1、 第一章 概论第一节 康复医学的基本概念、范围、简史一、康复（Rehabilitation）康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工作，重新走向社会（WHO）。康复不仅针对疾病而且着眼于整个人、从生理上、心理上，社会上及经济能力进行全面康复，它包括医学康复（利用医学手段促进康复）、教育康复（通过特殊教育和培训促进康复）、职业康复（恢复就业能力取得就业机会），及社会康复（在社会层次上采取与社会生活有
2、关的措施，促使残疾人能重返社会），其最终目标提高残疾人生活素质，恢复独立生活、学习和工作的能力，使残疾人能在家庭和社会过有意义的生活。为达到全面康复，不仅涉及医学科学技术，而且涉及社会学、心理学、工程学等方面的技术和方法。康复包括康复评定和康复治疗二大部分。（一）康复评定1运动功能评定徒手肌力检查（MMT）、关节活动度（ ROM）检查、步态分析（GA）、日常生活能力测定（ ADL）等。2神经-肌肉功能评定椀缯锒稀缤迹?/FONTEMG）、诱发电位（EP）。3心肺功能及体能测定。4心理评定心理、行为及认知能力等检测。5语言交流测定。6职业评定测定残疾人的作业水平和适应职业的潜在性。7社会生活能力
3、测定人际交往能力、适应能力、个人社会角色的实现。（二）康复治疗：1.物理疗法（PT）：包括物理治疗、体育疗法、运动疗法。2.作业疗法（OT）：包括功能训练、心理治疗、职业训练及日常生活训练方面的作业疗法，目的使患者能适应个人生活、家庭生活及社会生活的环境。3.语言治疗：对失语、构音障碍及听觉障碍的患者进行训练。4.心理治疗：对心理，精神，情绪和行为有异常患者进行个别或集体心理调整或治疗。5.康复护理：如体位处理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械的使用指导等，促进患者康复、预防继发性残疾。6.康复工程：利用矫形器、假肢及辅助器械等以补偿生活能力和感官的缺陷。7.职业疗法：就业前职业咨询，职
4、业前训练。8传统康复疗法利用传统中医针炙、按摩、推拿等疗法，促进康复。二、康复医学（Rehabilitation medicine ）康复医学是医学一个新分支的学科，主要涉及到利用物理因子和方法（包括电、光、热、声、机械设备和主动活动）以诊断、治疗和预防残疾和疾病（包括疼痛），研究使病、伤、残者在体格上、精神上、社会上、职业上得到康复，消除或减轻功能障碍，帮助他们发挥残留功能，恢复其生活能力，工作能力以重新回归社会。康复医学是由理疗学，物理医学逐渐发展形成一门新学科。由于传统上在疾病的诊断，物理疗法、职业疗法及其有关治疗中，物理因子及物理疗法一直为主要手段，所以康复医学的英文表达以物理为词根，
5、Physiatrics ,physiatry(美国，加拿大)，physical medicine (英国，南北美洲) ，Physical medicine and rehabitition(美国，新西兰和澳大利亚)。在日本用 rehabilitation.康复医学主要面向慢性病人及伤残者，强调功能上的康复，而且是强调体功能康复，使患者不但在身体上，而且在心理上和精神上得到康复。它的着眼点不仅在于保存伤残者的生命，而且还要尽量恢复其功能，提高生活素质，重返社会，过有意义的生活。三、简史(一 )发展与演变：1物理治疗学阶段（1880-1919 年）这个阶段利用物理因子单纯治疗，如按摩、矫正体操、直
6、流电、感应电、达松阀、日光疗法、太阳灯、紫外线等。学会名称为按摩师学会。2物理医学阶段（1920-1945）第一次世界大战后，战伤及小儿麻痹流行使残疾人增多，刺激了物理学的迅速发展，如电诊断、电疗、不仅用于治疗还用于诊断及预防残疾，发展成为物理医学。英国成立了物理医学会（1943），美国物理治疗师学会成立（1938）。3物理医学与康复医学阶段（1946至今）第二次世界大战期间伤员较多，为使伤员尽快返回前线，Howard A.Rusk(1901-1989)等在物理医学的基础上采用多学科综合应用康复治疗,如物理治疗、心理治疗作业治疗，语言治疗、假肢、矫形支具装配等，大大提高康复效果。二战结束后 R
7、usk 等大力提倡康复医学，把战伤的康复经验运用于和平时期。美国成立了美国物理医学与康复医学委员会（1947 年），1951 年成立国际物理医学与康复学会，1969 年国际康复医学会成立。我国康复医学起步较晚，但我国以独特的中西医结合的康复医学与世界现代康复医学潮流相汇合，积极开展国外学术交流，发展较迅速。目前各地已建设起一批康复中心，康复医学院、康复医学门诊，并开展多层次的康复医学教育计划，培养大批康复医学专业人才。第二节 康复医学在现代医学中的作用一、康复医学基本原则康复医学的三项基本原则：功能锻炼、全面康复、重返社会。美国心理学家 Maslow 在 50 年代提出了需要的理论，这一理论认
8、为人有五种需要 生理需要，包括食、渴、性、睡眠。安全需要，包括对自身的安全和财产安全方面的需要，如要求社会安全，生命和财产有保障，有较好的居信环境，老有所养。社交需要，包括对爱情，友谊，集体生活、社交活动的需要。尊敬的需要，包括自我尊敬与受人尊敬两个方面，由自尊产生对自我的评价，个人才能的发挥，个人的成就动机等。受人尊敬产生对名誉、地位的追求以及对权利的欲望等。自我实现的需要，这是一个人实现自己理想抱负的需要，是人的高级需要。按这五种基本需要的重要性排列成不同层次，首先是生理需要，而后依次是安全、社会、尊敬、自我实现需要（见图 1-2-1）。残疾人也有同样需求有能停留在中间某个阶段、因此对残疾
9、人需要进行全面的康复，不仅需要进行功能训练，而且要在生理上、心理上、职业上和社会生活上进行全面的整体的康复，最终重返社会。图 1-2-1 Maslows needs二、康复医学与临床医学的关系。表 1-2-1 临床模型与康复模型的比较临床医学模型 康复医学模型解决问题 疾病 残疾、疾病医生的作用 行动者、知情者 教师、促进者病人的作用 被动者 主动者治疗定向 个别进行、未形成组 协作组工作方法治疗手段 治疗疾病及人 治疗残疾及人目标 治疗恢复、组织促进功能 恢复、模拟、调整、促进功能（一）区别（表 1-2-1）（1）临床医学是以疾病的主体，以治愈为主，以人的生存为主医生抢救和治疗疾病。（2）康
10、复医学是以病人为主体，以恢复功能为主，以人的生存质量为主使有障碍存在的病人最大限度地恢复功能，回到社会中去。医生制定治疗方案时采用协作组的工作方法，即以病人为中心，以康复医师为主，集体讨论决定（见图 1-2-2）。病人是主动者，允许了解自己的病情及功能状态，可以提出自己的要求，医生起一个教师及促进者的作用。（二）联系：（1）临床医学的迅速发展，促进康复医学的发展，并为康复治疗提供良好的基础及可能性：由于临床医学的迅速发展，外科医师对众多的重症损伤进行成功抢救，内科医师也抢救了大量濒于死亡的病人，造成慢性病人、残疾人、老年病人增多，因此他们躯体的、心理的、社会的及职业的康复需求增加，促使了康复医
11、学的发展；由于显微外科、影象诊断学及急救学的迅速发展，使许多外伤，急性病得到及时诊断和恰当治疗，这就为后期康复提供了可能性。（2）康复医疗贯穿在临床治疗的整个过程，使临床医学更加完善：利用临床手段矫治和预防残疾，如小儿麻痹后遗症矫治术。把康复护理列为临床常规护理内容之一，以利于患者身心功能障碍的防治。从临床处理早期就引入康复治疗，康复医师及治疗师参与临床治疗计划的判定的实施。图 1-2-2 康复协作组形式第三节 康复医学基础理论概要一、残疾与康复（一）概念残疾是指造成不能正常生活，工作和学习的身体上和/或精神上的功能缺陷，包括程度不同的肢体残缺，感知觉障碍，内脏器官功能不全，精神情绪和行为异常
12、，智能缺陷。世界卫生组织胺照残疾的性质、程度和影响把残疾分为 Impairment（残损），Disability(残疾) 、 Handicap(残障)三类。1残损是心理、身体的或解剖结构或功能异常或缺乏，其影响在组织器官水平。残损不是疾病，是疾病的后果，如失去一个肢体或脏器，手指麻木，对周围人失去信心。2残疾是在一定的方式下在或在一定范围内进行正常活动的能力受到限制或缺乏，其影响在个体水平，造成个体活动能力障碍。由残损引起的如：语言书写困难、拾东西困难，行走困难，学习困难、脾气古怪等。3残障是对个体的损害，由残损或残疾引起，其限制或妨碍了个体根据年龄、性别、社会和文化因素不同的正常活动的进行，
13、其影响在社会水平，不但个人生活不能自理，甚至影响到不能参加社会生活、学习和工作。患者在享受社会权利和履行社会职责方面，因能力障碍而处于不利地位，如不能工作，不能照顾家庭，不能作母亲及不能行使母亲职责，不能履行社会职责等。（二）残疾过程：残疾过程是描述在病理情况下，功能和社会角色变化的一种概念。临床诊断只表明由疾病（或意外事故，先天畸形）引起的病理情况，病情的结果很少甚至没有报道，病情的结果可能是很长久的和不可逆的，并且可能导致日常生活正常功能的困难或限制了参与家庭和社区的社会活动的可能，因此用术语残损、残疾、残障来描述这些结果。（见图 1-3-1，2）。图 1-3-1 残疾过程（一）图 1-3
14、-2 残疾过程（二）（三）残疾与康复：在康复工作中根据残疾人残疾程度的轻重的不同采取不同的对策：1对于只有组织结构和/或功能上的缺损，而尚未影响至社会生活功能者，应积极进行临床治疗和康复功能训练，以防止功能障碍的出现或发展。2对有个体生活能力障碍，但尚未影响至社会生活功能者，应进行各方面的康复治疗、教育和训练，发展其代偿能力，或以器具辅助补偿能力的不足。3对有严重残疾，以致造成社会生活能力障碍者，除进行康复治疗外，更重要的是在社会层次上调整和改变其生活，学习和工作条件，以利于残疾人重返社会。三种程度不同的残疾康复处理见表 1-3-1。表 1-3-1 残疾的康复对策组织结构和/或功能缺损 个体日
15、常生活自理障碍 社会生活能力障碍 康复对策残损 Impaiment + _ _ 临床治疗，康复治疗残疾 Disability + + 康复治疗，功能补偿，增强补偿残障 Handicap+或 +环境改善，调整及适应（家庭、工作、社会的环境）二、现代医学模式与健康1977 年世纪卫生健康会议提出：各政府和 WHO 下一个十年主要目标是到 2000 年世界上所有居民达到一个健康水平，即使他们进入一个社会经济丰富的生活。按照世界卫生组织下的定义，“健康是指在整个身心和社交的完好状态，而不仅仅是没有患病或体弱状态”。这个定义强调了全面的和功能上的健康，这个概念与现代医学在病因学、病理学和治疗学上的新模式
16、互相呼应（见表 1-3-2）。表 1-3-2 现代医学新模式与旧模式比较旧模式 新模式病因学 生物疾病 生理心理社会疾病病理学 病因病理症状 疾病功能缺损（残损）残疾残障病理治疗 控制疾病抗生物治疗 症状治疗 消除症状症状治疗 功能治疗 恢复功能治疗学（身体） （身体、精神、社会）现代医学新模式认为除生物学因素外，心理、精神、情绪和社会因素都可致病，因此在预防疾病时，不能忽视控制社会和心理的因素；不仅要重视疾病的形态学变化及其引起的疾症，也要重视功能的恢复，因此在治疗上不仅要消除临床症状，而且要预防和恢复功能上的缺损，不仅要使用对抗生物学因素的方法，而且要使用调整和矫治心理、精神情绪和社会因素
17、的方法。以健康的新概念和医学的新模式作为理论基础，可以指导康复治疗的三大原则，即功能训练，全面康复、重返社会。这些原则反映了在医疗上和保健上的新理论和新观念。三、运动功能恢复的神经学基础中枢神经系统的损伤后运动功能恢复的生理、解剖学基础是目前许多学者探索的重点课题。（一）脊髓的代偿：当高级中枢的功能出现缺损后，最容易出现的代偿就是低级中枢活动增强，这首先表现在最早恢复的“运动”是脊髓控制的联合反应和共同运动，它是以一些固定的异常运动模式出现的，以异常姿势反射和痉挛为基础的，主要是由于高级中枢对下位中枢的调控能力丧失而下位中枢的活动被释放出来。（二）大脑的可塑性：中枢神经细胞轴突的再生，树突的“
18、发芽” 以及突触阈值的改变机制，在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组（functionedreorganization），这就是神经系统的“可塑性” 理论。中枢神经的可塑性现象，是由突触阈值的变化，突触发芽以及突触再生所致。突触阈值变化棗在正常情况下，只有部分突触是经常活动处于阈值比较低、容易被使用的活化状态；而且相当一部分突触则阈值很高，难以被使用而呈休眠状态。在一定条件下（如中枢神经损伤），这部分突触逐渐地频繁使用，其阈值慢慢下降，从而渐渐处于可使用的活化状态。这些处于休眠状态的突触，为中枢神经系统损伤后机能的代偿提供了可能，但这种变化是可逆的，如不再使用其阈值
19、仍可升高，因此在偏瘫患者的运动训练中，一旦建立了正常的运动模式，即应反复训练，强化这种模式的维持。突触发芽是指在一定条件下，神经细胞的轴突末端可出现新的突起而形成新的突触现象，新生突触的阈值也会随其被使用程度而改变。突触发芽的现象在生理和病理情况下都可发生，如学习和记忆的过程就是新的突触链形成的过程。Glees 等人通过对猴脑运动皮质的研究，最早揭示了脑运动皮质功能重组的事实，并得出结论：脑损伤部位的近旁皮质出现了“功能重组 ”从而代偿了丧失功能，而且脑功能也受到外界环境刺激影响，环境刺激不同，诱导相应的机能调整以适应环境的变化，因此，在治疗上采用“促通技术”是利用各式刺激运动通路上的各种神经
20、系统调节它们的兴奋性以获得正确的运动输出。另一方面，脑的可塑性还受到定向的限制，如脑损伤区域较大，在定向上限制了大脑皮质的功能重组。（三）同一功能在脑内有多重代表性在执行每个功能时都有大量神经元同时活化，许多神经环路和中枢参与。因此某一部位损伤时，这个活动的执行将转换到调节这一活动的未受损的其它神经元和邻近神经元，甚至远隔区的神经元，调节每个功能活动的神经元多少，与后天环境下的运动学习有关，如人们经常进行非常熟悉的活动，参与调节区内活动的神经元及神经元环路就丰富，并在脑内几乎形成了定型，损伤后对活动反应也好，因此，同一功能在脑内有多重代表性也是偏瘫患者具有恢复潜能的一个因素。四、长期制动及长期
21、卧床的不良生理效应（表 1-3-3）表 1-3-3 长期卧床休息和缺乏活动对身体的不良影响系统 影 响肌肉骨骼系统 废用性肌萎缩、肌力减退、挛缩、骨质疏松心血管系统 直立性低血压、心血管功能减退、血浆容积减少、血栓栓塞性现象出现皮肤及皮下组织 压疮呼吸系统 潮气量及每分通气量减少、咳嗽及气管纤维活动减少，横膈活动减弱、坠积性肺炎消化系统 便秘、食欲减退神经系统 情绪低下、抑郁、焦虑、定向力下降泌尿系统 尿路结石形成、尿路感染代谢 负氮平衡，负钙平衡，负硫、负磷平衡激素障碍 甲状旁腺激素生成增加，雄激素、精子生成减少第四节 康复医疗机构现代的康复诊疗，可根据患者康复的需要和客观条件下在不同水平和
22、不同类型的机构中进行。康复机构分二大类：1机构康复 IBR（Institution-Based-Rehabilitation ）：以院所为基地的康复，由专业人应用机构内拥有的技术和设备进行康复，如综合医院或独立为基础的康复，但要以 IBR 为依托，这种机构占 70%，优点使广大残疾人普遍得到康复的训练、经济节省，患者在真实的环境中康复有利于回归社会。2社区康复 CBR（Community-Based-Rehabilitation）一、机构康复1种类：（1）康复中心或康复医院棗独立的综合的康复设施，适应各种功能障碍者的门诊或住院康复。（2）康复医疗科棗设在综合医院内的物理医学与康复科或康复医学科
23、，适应各种功能障碍者需要的康复设施。（3）康复门诊棗独立的、综合的康复设施，适应各种功能障碍者的需要，但只有门诊。（4）专科医院的康复医疗科棗特殊疾病的康复中心，适应某一功能障碍者需要的专科康复设施，如脊髓损伤中心，脑卒中后遗症专科医院等。其中综合医院的康复医疗科的地位是很重要的，不仅担当病种复杂，病人众多，更重要的是康复条件优越，因为对伤病员实施康复医疗第一个原则就是要应用临床医学的处置方法。2康复中心与康复科的组织结构（图 1-4-1，2）。图 1-4-1 康复中心或医院图 1-4-2 物理医学与康复科的组织结构二、社会康复（CBR）根据世界卫生组织专家委员会（1981）所下定义，社区康复
24、是指在社会的层次上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社区的人力资源而进行的，包括依靠有残损、残疾、残障的人员本身，以及他们的家庭和社会。第二章 康复功能评定（李玲）第二章 康复功能评定功能检查和评估是康复医学的重要内容。一般经过临床科室的诊治后，患者的伤口、病都有了明确的诊断，但临床科室对患者的功能状态一般不作详细评估。而功能评估对指导康复治疗、判断疗效及预后都有实际意义，因此对功能障碍的患者首先要进行全面的功能评估，并要贯穿康复治疗的全过程，即评估治疗再评估再治疗出院时最后评估。本章介绍功能评估的主要内容和常用方法。第一节 运动功能评定一、肌力评定（一）手法检查及分级临床常用的手法检查及肌
25、力分级法系 K.W.Lovett 于 1916 年提出,以后具体操作续有修改,但其原则未变 .此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。肌力分级标准见表（2-1-1）。表 2-1-1 肌力分级标准测试结果 Lovett 分级 MRC 分级 Kendall 百分比能抗重力及最大阻力运动至测试姿位或维持此姿位正常（Normal,N ） 正常-（Normal 5 5100 95同上，但仅能抗中等阻力良 +（ Good+,G+） 良（Good,G）4+ 490 80同上，但仅能抗小阻力良 （Good ,G+） 好 +（ Falr+,F+）4 3+7
26、0 60能抗自体重力运动至测试或维持此姿位 好（Fair,F） 3 50能抗自体重力运动至接近测试姿位，能在消除重力姿位运动至测试姿位或加小助力能运动至测试姿位好 （Falr ,F ）340能在消除重力姿位作中等幅度运动或加中等助力能运动至测试姿位差 +（ Poor+,P+）2+30能在消除重力姿位作小幅度运动或加较大助力能运动至测试姿位差（Poor,P ） 2 20可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无可见的关节运动差 (Poor ) 微（Trace,T）2 110 5无可测知的肌肉收缩 零（Zero,O） 0 0测试操作的一般程序是先将肢体放置到适当姿位，以便当待测的肌肉收缩时，能使远端
27、肢体在垂直面上自下向上运动。必要时由测试者用一手固定近端肢体，然后令试者尽量用力收缩被测肌肉，使远端肢体对抗自身重力作全幅度运动，如能完成，说明肌力在 3 级或 3 级以上。应用测试者的另一手在运动关节的远端施加阻力，根据受试者能克服的阻力的大小来判定肌力为 4 或 5 级。不能承受外加阻力则为 3 级。如不能克服重力作全幅度运动，则应调整体位，将肢体旋转 90，使肢体在水平面上运动以消除重力的作用。测试远端肌肉时可稍托起肢体，测试近端肌肉时可在肢体下放置光滑平板，或用带子将肢体悬挂，以消除磨擦力的影响。在此条件下能完成大幅度运动，可判定为 2 级肌力，如仅有微小关节活动或未见关节活动，但可在
28、主动肌的肌腹或肌腱上扪到收缩感，则为1 级肌力，扪不到收缩感觉为 0 级。在测试 3 级以下肌力时，为了避免改变姿位的麻烦，也可施加助力，根据所需助力的大小判定为 2 级或 1 级肌力。此法虽有分级较粗略，评定时也带有测试者的主观成分等缺点，但应用方便，可分别测定各组或各个肌肉的肌力，适用于不同肌力的肌肉测试（很多器械测试仅适用于 4 级以上的肌力测定），故广泛应用于临床医学及康复医学实际工作。（二）器械检查在肌力超过 3 级时，为了进一步作较细致的定量评定，须用专门器械作肌力测试。根据肌肉的不同的收缩方式有不同的测试方式，包括等长肌力检查、等张肌力检查及等速肌力检查。常用方法如下：1等长肌力
29、检查在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群的等长收缩（isometric contraction）肌力。常用检查须目如：（1）握力 用大型握力计测定。测试时上肢在体测下垂，握力计表面向外，将把手调节到适宜的宽仪式。测试 23 次，取最大值（图 2-1-1）。以握力指数评定：握力指数=好手握力（ kg）/体重（kg）100正常应高于 50。（2）捏力用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计可测得质量力（图 2-1-2），其值约为握力的 30%。（3）背肌力即拉力，用拉力计测定。测时两膝伸直，将把手调节到膝盖高度，然后用力伸直躯干上拉把手（图 2-1-3）。以拉力指数评定：拉力指数=拉力（ kg）
30、/体重（ kg）100正常值为：男 150200，女 100150。此法易引起腰痛病人症状加重或复发，一般不用于腰痛患者而用府卧位手法检查代替。（4）四肢各组肌力测定在标准姿势下通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计，可对四肢务组肌肉的等长肌力进行各别测定，方法见图 2-1-4，2-1-5。这组设备可组合成一架综合测力器，以便使用。一组正常中青年成人的四肢等长肌力测试结果见表 2-2-2。由表 2-1-2 可见，妇女上肢肌力约为男性的 55%，与国外资料的 56%相近。下肢肌力约为男性的 62%，较国外资料的 72%为低。一般认为肌肉每平方厘米横断面积可产生 34kg 肌力，男女相同。男女的肌力差异
31、主要因肌腹大小不同而非肌肉质量有异。图 2-1-1 握力测定 图 2-12 捏力计图 2-1-3 拉力测定图 2-1-4 上肢肌力测定示意A屈腕肌力测定（腕中立位） B.伸腕肌力测定（腕中立位）C.屈肘肌力测定（肘屈 90）D.伸肘肌力测定（肘屈 90）E. 肩外展肌力测定（肩外展 45）图 2-1-5 下肢肌力测定示意A踝屈伸肌力（踝中立位）B.伸膝肌力(膝屈 45)C.屈膝肌力( 膝屈 90)拮抗肌的肌力对比关节的稳定有意义，因而对肌力锻炼有指导价值。由表 2-1-2 可见，屈肌与伸肌的肌力比在腕、肘、踝、膝分别约为 2：1，3：2，1：1与 2：3。文献资料中这些比例有些差异，可能因调查
32、对象及测试方法不一致。表 2-1-2 四肢肌力等长测定男（67 例） 女（55 例）左 右 左 右腕屈 腕伸28.155.89 11.632.2130.275.70 13.823.2015.324.40 7.111.7316.375.00 8.171.99肘屈 肘伸19.434.22 12.773.3221.044.65 13.193.3010.302.21 6.753.1211.603.86 7.582.65肩外展 8.741.68 9.351.83 4.171.53 5.491.49踝背 伸 踝跖屈19.284.29 20.545.5919.584.16 19.935.5211.493.2
33、3 13.304.4111.733.41 12.914.83膝屈 膝伸19.135.23 30.466.9319.895.33 30.807.1611.134.11 18.795.6612.983.70 20.106.21*表内数字为 kg 数2等张肌力检查即测定肌肉进行等张收缩（isotonic contraction）使关节作全幅度运动时所能克服的最大阻力。作 1 次运动的最大阻力称 1 次最大阻力（i repetition maximum,IRM），完成 10 次连续运动时能克服的最大阻力（10RM），测定时对适宜负荷及每次测试负荷的增加量应有所估计，避免多次反复测试引起肌肉疲劳，影响测
34、试结果。运动负荷可用哑铃、砂袋、砝码可定量的负重练习器进行。此法在康复医学中应用较少。3等速肌力检查用带电脑的 Cybex 型等速测力器进行（图 2-1-6）。测试时肢体带动仪器的杠杆作大幅度往复运动。运动速度用仪器预先设定，肌肉用力不能使运动加速，只能使肌力张力增高，力矩输出增加。此力矩的变化由仪器记录，并同步记录关节角度的改变，绘成双导曲线，并自动作数据记录。这种等速测试法精确合理，能提供多方面的数据，已成为肌肉功能检查及其力学特性研究的良女手段。图 2-1-6 用 Cybex 等速测力器作膝屈伸肌力测试（三）肌力检查的注意事项为了使检查结果准确、稳定、具有较好的可重复性与可比性，应使操作
35、过程严格规范化。要特别注意以下方面：1采到正确的测试姿位，在等长测试时要特别注意使关节处于正确的角度。2测试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。3作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活动。4规定适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。5每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般认为两侧差异大于 10%有临床意义。6记录时可采用绝对肌力或相对肌力，后者即单位体重肌力。作横向比较时宜用相对肌力。7注意禁忌证。肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲，可引起乏氏反应
36、（Valsalva effect），对心脏活动造成困难，有高血压或心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患者忌用。8注意肌力测试不适用于上位运动神经损害的运动功能评估，如中风后偏瘫肢体的运动功能不宜采用肌力检查。对于中枢性运动功能障碍的评估，应采用 Brunnstrom 法或 Fugl-Meyer 法，或上田敏法，请参阅中风康复章节。二、关节活动度（ROM 检查（一）关节活动度（range of motion ROM）检查的一般事项1ROM 检查的目的（1）通过检查发现阻碍关节活动的因素。（2）判定障碍的程度。（3）提示治疗方法。（4）作为治疗、训练的评价手段。2ROM 的种类（1）主动活动：受检者
37、以自力能够动的关节活动度。（2）被动活动：用外力能够移动的关节活动度。（3）关节除被动活动外，还有非生理性的关节附加活动度（accessory），主要用于康复的手法治疗。3基本姿位全身所有的关节凡按劳取解剖的姿位放置者则为 0。前臂的运动手掌面在呈矢状面上状态为 0轴、面的概念与解剖学一致。（二）ROM 表示方法文献中有关 ROM 的表示方法不尽相同，一种以解剖部位为“O”不论屈或伸，当关节伸直受限时，测量的角度数可能成为负数。另一种在屈曲活动记录时以充分伸直为“O”，在伸直活动记录时以充分伸直为“180”，这样可避免出现负数，但使关节总活动度的计算变得复杂化，本书采用前一种方法。（三）ROM
38、 受限因素1关节骨性解剖结构异常。2关节周围软组织病变，如关节囊粘连、韧带损伤，肌腱挛缩等。3运动关节的肌肉软弱无力。4拮抗肌张力过高。（四）ROM 测量注意事项1对要测量的关节必须充分暴露，特别是对女性检查时应准备单房间及更衣室。检查异性时须有第三者在场。2要使受检者精神沉着，耐心说明，以使其采取轻松姿势。3对基本轴的固定是很重要的。固定的位置应在关节的近位端或远位端，不能在关节处固定。4角度计的轴应与关节的轴取得一致，不要妨碍轴的平等移动。5用角度计要测量两次，即在活动的前后测量，并左右对照。6对有两个关节肌（多关节肌）的关节，要充分考虑肌肉的影响。7有关节痛时，要发现疼痛的范围并作记录，
39、注意慢慢检查。（五）ROM 测量方法1普通量角器法目测 ROM 较为粗糙，因此一般用量角器进行检查。普通量角器用两根直尺连接一个半圆量角器或全圆量角器制成，手指关节用小型半圆角器测量。（见图 2-1-7），使用时将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心（参照一定的骨性标志），两尺的远端分别放到或指向关节两端肢体上的骨性标志或与肢体长轴相平行。随着关节远端肢体的移动，在量角器刻度盘上读出关节活动度。各关节测量的具体操作法见表 2-1-3。图 2-1-7 关节量角器表 2-1-3 关节活动范围检查量角器放置标志关节 运动 测量姿位中心 近端 远端0 点 正常值屈、伸 解剖位，背贴立柱站立 肩峰 腋中
40、（铅垂线） 肱肌外上髁 两尺相重屈 180 伸 50外展 同上 同上 同上 同上 同上 180肩 内、外旋 仰卧，肩外展肘屈 90 鹰嘴 铅垂线 尺骨茎突 同上 各 90肘 屈、伸 解剖位 肱骨外上髁 骨峰 尺骨茎突 两尺成一直线 屈 150伸 0屈、伸 解剖位 桡骨茎突 前臂纵轴 第二掌骨头 两尺成一直线 屈 90腕尺、桡屈 解剖位 腕关节中点 同上 第三掌骨头 同上桡屈 25 尺屈 65屈 仰卧，对侧髋过伸 股骨大粗隆 水平线 股骨外髁 两尺成一直线 125伸 仰卧，对侧髋屈曲 同上 同上 同上 同上 15内收、外展 仰卧，避免大腿旋转 髂前上棘 对侧髂前上棘 髌骨中心 两尺成直角 各 4
41、5髋内外旋仰卧、两小腿桌缘 外下垂髌骨下端 铅垂线 胫骨前缘 两尺相重 各 45膝 屈、伸 仰卧 股骨外踝 股骨大粗隆 外踝 两尺成一直线屈 150 伸 0屈、伸 仰卧 内踝 股骨内踝 第一跖骨头 两尺成直角 屈 150伸 0内、外翻 俯卧 踝后方两踝 小腿后纵轴 足跟中点 两尺成一直线 内翻 35踝中点 外翻 252方盘量角器测量法范振华在 1974 年设计了一种方盘量角器，用正方形，每边长 12cm，上有圆形刻度盘的木舯，加一指针及把手构成（图 2-1-8）。在木盘刻度面处于垂直位时，方盘中心的指针由于重心在下而自动指向正上方。使用时采取适当姿位使关节两端肢体处于同一个垂直面上，并使一端肢
42、体处于水平位或垂直位，以方盘的一边紧贴另一肢体，使其刻度面与肢体处于同一垂直面上，即可读得关节所处的角度。各关节测量的具体操作法见表 2-4。图 2-1-8 方盘量角器表 2-1-4 用方盘量角器作关节活动度检查关节 运动 测量姿位 量角器放置位置 量角器刻度盘方位 正常值屈、伸 站立，头、背、骶部紧贴立柱 上臂后方中段 0 点指向近端 屈 180伸 50外展 同上 上臂内缘中段 同上 180肩 内、外旋 仰卧，肩外展，肘屈 90 前臂尺侧缘中下段 0 点指向远端 内旋 80、外旋 90肘 屈、伸 坐，上臂平贴桌面前臂中段背侧尺 骨皮下面0 点对向尺骨 屈 150伸 0前臂 内、外旋站立，上臂
43、外侧紧贴柱面，肘屈 90，手紧握量角器把手量角器把手紧贴掌心 0 点指向桡侧 内旋 55，外旋 135屈、伸 前臂平贴桌面，掌心向下 第三掌骨背面 180点对向掌骨屈 80、伸 70腕尺、桡屈 同上，掌心垂直，拇掌屈 第二掌骨桡侧缘 同上 尺屈 40，桡屈 20屈 仰卧，对侧髋过伸 大腿前缘中段 180点对向大腿 120伸 同上，对侧髋屈曲 同上 同上 15内收外展侧卧，一直尺两端族两髂前上棘上，测此尺寸倾斜度，于内收、外展测量结果中减除之大腿外侧中段 同上 各 45髋内、外旋 仰卧，两腿分开伸直 足掌内侧缘 0 点指向远端 内旋 50，外旋 65膝屈、 伸坐或仰卧在肌前中段、小腿前中段各测一
44、次，相加180点指向膝部 180点指向膝部屈 160，伸 5 屈 160，伸 5跖屈 站立足掌不离地，小腿尽量后倾 胫前缘中段 0 点指向近端 40背伸 同上，足跟不离地，小腿前倾 同上 同上 25踝 内外翻 向患侧卧，小腿平贴诊察台，外踝在桌缘上 紧贴足掌横弓 0 点指向足内侧 内翻 45，外翻 20三、步态检查1步态的基本情况从一侧的足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止，为一个步行周期（gait cycle）。其中每一足都经历了一个与地面接触的支撑期（stance phase ）及一个腾空挪动的摆动期(swing phase) 。支撑期由 5 个环节构成，依次为足跟着地(heel strid
45、e,HS)，脚掌着地（ foot flat,FF），重心前移至踝上方时支掌中期（midstance,MSt），身体继续前移至足提起时为足跟离地（heel off ,HO），最后为足趾离地（toe-off）。摆动期从足趾离地开始，经加速期至下肢垂直位为摆动中期（midswing ,MSw） ,以后经减速期止于足跟着地，一侧足跟着地至另一侧足跟着地为一单步（step ），至同侧足跟再次着地为一复步（stride ）。在步行周期中支撑长于摆动期，因此每一步行周期中约有 15%的时间即自一侧足跟着地至对侧足趾离地，双腿都处于支撑期，称为双侧支撑期（double support）。是为步行的特征，如没有
46、双侧支撑，相反出现双足腾空即为跑步。步频（cadence ）指每分钟的行动步数，成人约为 110120 步/ 分，快步可至 140 步/分。步幅（step width）指一单步移动的距离，与步频、身高等因素有关，一般男性为 7075cm。步行时身体重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动，在矢状面及水平面上的投影各呈一正弦曲线，向前运动有交替的加速及减速成。为了使重心在轴位上的运动趋于平稳，减少上下左右移及加速从而减少能耗，配合髋、膝、踝各关节的运动，骨盆也有前后左右倾斜及水平侧移。步行时以上活动的正常变异构成各人的步态特点。因病理因素使变异超出一定范围即构成异常步态。检查者熟悉了正常步态的构成及常见
47、病理步态的基本特征后，就可以通过直接观察进行步态评定，必要时可用多维连续摄像、电子量角器及多导联肌电图等方法作分别或综合的观察，以取得肌肉、关节或身体重心在步行时的活动谱，以与正常的活动谱进行比较分析。正常的关节活动及肌肉活动谱例如图 2-1-9。肌肉的工作包括向心及远心收缩。图 2-1-9 常速步行时髋、膝、踝各关节的屈伸活动正常步态效率很高，特别是以每小时 4.55km 的速度步行时，单位距离耗能量少，此时肌电活动也最少。步行时身体前移的工实际上主要由重力及惯性提供而不是完全由肌肉收缩提供。步态异常时能耗增加，截瘫及截肢时更著，因而使步速受限，如扶拐步行的截瘫患者，步速一般限于每小时 1.
48、62.4km。2常见的病理步态按异常步态的病理及表现，可分以下各类：（1）短腿步态 如一腿缩短超过 3.5cm 时，患腿支撑时可见同侧骨盆及肩下沉，故又称斜肩步，摆动时则有代偿性足下垂。（2）关节强直步态 下肢各关节挛缩强直时步态随之改变，关节挛缩于畸形姿位时改变更著。如髋关节屈曲挛缩时引起代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步幅缩短，膝屈曲挛缩 30以上时可出现短腿步态。膝伸直挛缩时，摆动时可见下肢外展或同侧骨盆上提出，以防止足趾拖地。踝跖屈挛缩时足跟不能着地，摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿，状如跨槛，故称跨槛步。此时患肢支撑期常有膝过度伸直，可引起膝反曲。（3）关节不稳步态如先天性髋脱位时步行时左右
49、摇晃如鸭步。（4）疼痛步态当各种原因引起患难与共肢负重时疼痛时，患者尽量缩短患肢的支撑期，使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进，步幅缩短，又称短促步。（5）肌肉软弱步态胫前肌步态：胫前肌无力时足下垂，摆动期用增加髋及膝屈曲度以防足趾拖地，形成跨槛步。小腿三头肌软弱时支撑后期忠髋下垂，身体向前推进减慢。股四头肌步态：在患腿支撑期不能主动维持稳定的伸膝，故患者使身体前倾，让重力线在膝前方通过，从而使膝被动伸直，此时髋微屈可加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝。在支撑早期利用膝的持续过伸作为一种代偿性稳定机制常导致膝反曲。如同时有伸髋肌无力，则患者常须俯身用手按压大腿使膝伸直。臀大肌步态：伸髋肌软弱时，患者常使躯干用力后仰，使重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前运动。形成仰胸凸肚的姿态。臀中肌步态：髋
