1、脊髓损伤后神经性膀胱的功能康复1 神经性膀胱的分类脊髓损伤后引起的排尿障碍是神经性膀胱的主要临床表现。根据损伤后的部位和程度不同，神经性膀胱的类型也不一样，以往我国对神经性膀胱，基本上按照 Nesbit 的分类方法，即反射性膀胱；自律性膀胱； 无抑制性膀胱；感觉神经麻痹性膀胱；运动神经麻痹性膀胱。这种分类方法实际运用比较困难。Bors 将脊髓排尿中枢(骶 24) 以上病变引起的排尿障碍称为上运动神经元膀胱,圆锥和骶 24 神经根或马尾神经未受损伤，经盆腔植物神经和阴部神经的反射弧完整；脊髓排尿中枢本身或其周围神经(包括副交感和体神经)病变引起的排尿障碍称为下运动神经元膀胱，上述反射弧消失或减弱
2、。以上两种神经性膀胱根据损害程度，各分为完全性和不完全性。完全性上运动神经元膀胱 相当于反射性膀胱，完全性和不完全性下运动神经元膀胱相当于自律性膀胱。因此对患者只要确定其病变部位，结合临床表现，就可以得出结论而不有误，并可以作为治疗依据。2 神经性膀胱的功能康复训练SCI 患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早地建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，免除随身携带尿袋，尽可能提高患者的生活质量。SCI 患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿、一次导尿和建立反射性膀胱三个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康复训练占有重要地位。神经性膀胱的功能康复目前多采用手法训练：即膀胱充盈，膀胱底达
3、脐上二指时，即可进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手要托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，待尿不再外流时，松手再加压一次，力求排尽。对尿失禁患者，用力要稍大，方向朝会阴部；对痉挛性瘫痪患者，按摩时间约 15min，手法要轻。1992 年 Menon 等提出了一种新的神经性膀胱功能再训练方法，每 4h 进行一次耻骨上轻拍，而后导尿。有作者应用此方法对一组 55 例 SCI 患者进行膀胱再训练，配合导尿和药物治疗，其中有 45 例(82%)患者出院后达到了自主性排尿。然而，1993 年周国昌等研究发现，叩击
4、膀胱可诱发高位 SCI 患者的自主神经过反射，并提出 SCI 患者在行膀胱功能康复时应在两侧下腹部寻找扳机点，(利用皮肤膀胱的反射作用，刺激患者大腿内侧，阴茎体部或会阴部，以寻找引起排尿动作的部位)，以建立反射性膀胱。1995 年詹绍丽等报道了应用理疗方法进行膀胱功能康复训练的临床观察。结果显示，38 例中，不全性截瘫的 26 例患者，有 22 例恢复随意膀胱，2 例恢复反射膀胱，2 例无效。其中无效者均在伤后 1 年半以上才接受治疗。全瘫和圆锥损伤的 12 例中治疗后 9 例为良，3 例无效。3 例无效中 2 例为脊髓或神经根横断。因此，有作者认为，SCI 后神经性膀胱与脊髓损伤程度和部位有
5、关，若能在伤后 2 个月内尽早用电兴奋治疗，对膀胱功能恢复和反射性膀胱的建立是有益的。然而膀胱功能的康复训练也具有一定的适应证和禁忌证，Menon 等认为，必须符合下列条件者才能进行膀胱的再训练。患者膀胱容量和顺应性能持续4h 不导尿；尿液镜检10WBC/HPF；无发热；无持续菌尿出现。Perkash 认为，膀胱输尿管反流，结石病及肾衰前期是膀胱再训练的禁忌证。因此，在膀胱再训练前进行尿动力学，核素扫描，肾脏超声，膀胱、尿道造影和静脉肾盂造影检查十分重要。3 康复训练期的护理在神经性膀胱康复训练的同时，如何进行正确的膀胱护理也具有同样重要性。3.1 持续引流 对于留置导尿的病人，传统方法是在最
6、初期任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。通常在 12周后夹住尿管，每 34h 开放一次，便于保持膀胱一定容量，防止挛缩。每隔12 周更换一次尿管，并用 1：5000 呋喃西林液冲洗膀胱，每日 12 次。1995 年朱建英等，提出持续引流的处理方法，留置尿管于次日夹闭，输液者每2h 放尿 1 次，不输液者每 4h 放尿 1 次，留置尿管期间不更换尿管，不冲洗膀胱，3 周后拔除尿管。作者应用此方法与传统方法相比较，其感染率为19.35%，明显低于传统组的 85.29%。因此作者认为，这种改进的护理方法，明显降低了泌尿系的感染率，且顺应了神经性膀胱形成的发展规律，是
7、脊髓损伤致截瘫患者早期泌尿系管理的简便、有效、可行的护理方法。3.2 间歇性导尿(Intermittent Caltheterization,IC) 此法最早于 1844 年由Stromeyer 提出，他推荐可采用定期冲洗的方法将尿液从膀胱导出。Guttmann提出了用于 SCI 患者的无菌性间歇性导尿术。他认为 IC 可以使患者相对处于不带导管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。作者在一组病例的研究发现，77% 的患者出院时摆脱了导尿管，且大多数病人尿内无菌。Bennett 等对70 例女性 SCI 者膀胱治疗结果进行分析，认为 IC 是最佳选择。因此，现已成为急慢性 SCI 患者膀胱
8、管理最常见的方法。每隔 24h 导尿一次，不留置导尿管。导尿时宜选择稍细的导管，插入时须有足量的石蜡油润滑管道，以免损伤尿道或反复插管致尿道粘膜水肿。在两次插管之间嘱患者自行排尿，同时采用其他方法刺激排尿，如叩击耻骨上区、拍大腿等。方玉美等对 SCI 患者间歇性导尿体位进行了探讨，结果提示，排空膀胱内的尿液较佳的导尿体位是侧卧位，并认为侧卧位可减轻腹部和髂骨手术患者的痛苦和不适，方便患者，减少女病人的窘迫感和焦虑，适合于各种类型的膀胱。3.3 感染的防治：一旦发生感染，膀胱功能恢复将受到影响。一般在持续导尿后 72h，尿内便有细菌的生长繁殖。膀胱功能的恢复与感染有密切关系。预防感染应注意下列几
9、点：严格无菌导尿术或更换导尿管；导尿管的选择应是软硬合适，粗细适中的，最好内径为 1.520mm，以减少对尿道机械损伤和刺激。同时导尿管的更换对预防感染具有十分重要的作用，一般每隔 12周更换一次。每次更换之前务必将膀胱内尿液排尽，拔除后膀胱和尿道可休息34h，并观察病人试行排尿；定期清洗尿道口，会阴和外生殖器，使之干燥无分泌物；膀胱冲洗采用 1：5000 呋喃西林溶液，每日 12 次；鼓励多饮水，增加尿量，有冲洗膀胱的作用；尿道口的清洁，导尿管的刺激，可在尿道口外见到分泌物或其痂，宜用生理盐水棉签加以清除，防止细菌繁殖，应每日进行；适时拔除导尿管。3.4 膀胱的管理 良好膀胱管理客观指标：去
10、除导尿管；泌尿系造影正常；无菌尿的建立及维持。如达到第一项，可视为膀胱平衡，如能同时达到第一二项，则认为尿路稳定。上尿路扩张伴或不伴输尿管逆流，可视为上尿路的不稳定。SCI 后，膀胱不平衡及上尿路的不稳定表现为不同程度的尿潴溜、小梁化、输尿管逆流及肾盂积水。通过神经性膀胱的功能康复力求达到：不用导尿管；随意或虽不随意，但能有规律地排尿；没有或仅有少量残余尿；没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁。脊髓损伤后的男性性功能障碍及其辅助康复办法 男人性功能的表现主要是阴茎的勃起和射精。阴茎的勃起有两种机制：一种是反射性勃起，即在阴茎头受到刺激后，由传入神经把信息传递到勃起中枢，而引起阴茎的充血和勃起。另一
11、种是精神性勃起，它是由视、听、嗅、触等感觉和大脑的思维所产生的刺激，使其充血而勃起。不论是哪一种勃起，信号的传递都需要神经的参与，因此神经受到损伤，勃起功能也受到影响，从而发生勃起功能障碍。在脊髓损伤初期，处于“脊髓休克”状态，各种神经反射消失了，阴茎自然不能勃起。随着“脊髓休克”的消失， 有一部分未受损伤的神经就开始恢复，于是勃起功能就会出现不同程度的恢复。因此，截瘫残疾人的性生活并非已陷入死角，它还有恢复的机会。据统计，高位截瘫病人有 91可以恢复阴茎的勃起，4%还能够射精。而不完全性上运动神经元损伤的病人，出现反射性勃起的占 99，其中约有三分之一的病人保留射精能力。完全性下运动神经元损
12、伤的病人也有 26出现精神性勃起，他们当中有 18能射精。不完全脊髓损伤患者，阴茎虽然可以勃起，但时间短，或勃起不全，影响性生活。这种情况可用一种器具（即“夫妻快乐器” ） ，这种器具有一橡胶圈在阴茎根部，将一塑料圆圈套在阴茎上，用皮球抽吸空气，即可使阴茎勃起完整，而且持续时间较长。如需使阴茎恢复原状，则将塑料筒再放上，将皮球倒装，去掉橡皮圈，压皮球后改为加压，则阴茎可立即恢复原状。但要注意，若阴茎感觉完全消失则不主张使用。完全脊髓损伤患者若在治疗 12 年后，仍不能恢复勃起，则属器质性阳痿。但仍可采取支撑与替代的办法来帮助实现性交活动，常用的办法由两种：一是阴茎海绵体内植入人工假体（包括固定
13、形状和可以自动充水抽水变形装置两种） ，如硅橡胶棒之类的“阴茎支撑物” 使阴茎可以勃起完成性交活动，缺点是阴茎持续呈勃起状态，对于需参加社交活动的病人稍感不便，但近年来研制出“可控式阴茎支撑物” ，能人为控制硬度和勃起角度，可使患者像正常人一样生活。二是局部药物注射法，许多病人因不愿手术，则可以采用此法，即在阴茎内注入药物（如前列腺素 E） ，12 分钟后阴茎即可勃起，能维持 20 分钟到 2 小时，能满足性生活所需要的硬度和时间，这一方法开始需医生指导，自己掌握后即可经常使用，无副作用，只是每次性生活时都须注射，比较麻烦。如果伤残者的躯干和下肢肌肉都完全瘫痪，性爱时不能完成抽动动作，则需改变
14、性交姿势，女方在上并主动动作完成夫妻性生活。虽然在此过程中，男方没有性兴奋，但由于看到妻子得到性满足，男方心理上亦得到极大安慰，这对维系家庭完整起到有效的作用一、解剖生理基础1、定义 神经源性膀胱为膀胱神经失控后功能障碍的膀胱。膀胱和尿道括约肌协同产生两个完全相反的功能：尿贮存和排泄（图 1） ，正常情况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液。但脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，包括尿失禁和尿潴留，并可引起泌尿系感染、肾功能不全和其它全身并发症。2、排尿过程 正常情况下排尿分为三个步骤：当膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，同时尿道外括约肌松驰，尿液排出（图 2） 。脊髓损伤患者膀胱充盈感丧失，但是可以
15、通过耻骨上触摸代偿；逼尿肌收缩障碍可采用 Crede 手法挤压代偿。但是严重脊髓损伤患者常常难以放松尿道外括约肌，从而产生排尿困难，造成膀胱内压增加和残余尿量增多。膀胱内压增加导致返流性肾炎和菌尿（图2） 。所以膀胱功能障碍的首要问题不是逼尿肌功能缺损，而是尿道外括约肌功能障碍。神经源性膀胱的处理应努力解决括约肌功能障碍造成的膀胱内压升高和残余尿增加。3、残余尿、安全排空间期和吴氏膀胱曲线（1）尿路感染和残余尿：脊髓损伤后尿路感染率较高的原因在于自然防御机制降低。膀胱过度充盈、残余尿过多均可造成膀胱壁抵抗能力降低，造成细菌感染。当已感染的残余尿量很多时，细菌的生长以几何级数增加，造成明显菌尿（
16、图 3） 。（2）安全排空间期：假设排空的膀胱为一简单容器，膀胱尿液成线性增加，而细菌数量呈指数增加（图 4，左曲线） 。由于尿液的稀释，细菌浓度最初降低低，接着迅速增加，并超过原先的浓度（图 4，右曲线） 。从最初细菌浓度降低至返回原先水平的时间称之为安全排空间期（SEI） 。在安全排空间期内细菌浓度降低，之后细菌浓度高于原来的水平。所以细菌浓度的减少或增加取决于膀胱是否在安全间期内排空（图 5） 。不同患者的安全排空间期存在个体差异（图 6） 。（3）根据吴氏膀胱曲线获取 SEI：吴氏膀胱曲线（图 7）由数学方程（图 3）推导，通过残余尿量（R0）预计下次排尿时的膀胱容积（Vt ）和细菌数
17、量加倍的时间（D）来推导出 SEI（图 7） 。例如：患者有残余尿 40ml，预计下次排尿时的膀胱容量为 300ml，细菌倍增的时间为 60 min，SEI 大约为 3 h。膀胱在安全期内排空有助于保持无菌尿或消除细菌尿，所以应该避免频繁排尿使排空间期小于 SEI，同时应该采取综合措施增加 SEI（图 9） 。假定 Vt 和 D 保持恒定，那么 R0 和 SEI 呈负相关。 换句话说残余尿量少的患者可以减少排空次数，相反残余尿量多的患者需增加排空次数（图 8） 。减少 R0、增加 Vt 和延长 E 均可增加 SEI。4、膀胱的抗菌防御机制：图 9 的膀胱曲线显示两种膀胱防御机制的因素：上部分为
18、内在机制，下部分为力学机制。内在机制包括影响 D 的因素，如微生物的类型、尿 PH 值、尿浓度、渗透压、膀胱粘膜抗菌力和抗菌药物应用等。力学机制包括 R0 和 Vt 的比率。因为细菌浓度的变化取决于实际膀胱排空和 SEI 的时间关系，所以任何膀胱感染抗菌药物疗效的临床研究都应该控制 R0、Vt 和SEI。5、膀胱压力：假设膀胱为液体容器，尿道为流出口，而尿道括约肌为阀门，即可明白尿的贮存和排泄取决于膀胱压力和流出道括约肌阻力之间的平衡（图10） 。当膀胱内压力超过流出道阻力时尿液排泄（图 10，a 和 b） ；当尿道阻力高于膀胱内压时尿液贮存（图 10b） 。痉挛膀胱的逼尿肌括约肌协同失调导致
19、膀胱内高压（图 10c） ，阻碍尿液从肾脏流至膀胱（图 10e） ，长期的功能梗阻引起膀胱输尿管返流和或肾盂积水。二、障碍分类膀胱功能障碍的分组已有很多分类，各有其临床价值和意义。1、基于运动神经损伤水平 神经源膀胱可分为上运动神经元膀胱（UMN 完全性和不完全性）和下运动神经元膀胱（LMN，完全性和不完全性） 。2、基于膀胱功能状况，包括：脊髓休克膀胱无抑制性膀胱反射性膀胱：协同与不协同自主性膀胱运动麻痹性膀胱感觉麻痹性膀胱混合性上运动神经元膀胱和下运动神经元膀胱3、从处理的角度 膀胱功能障碍类似于肢体运动功能障碍，患者移动的潜能主要取决于关键步态肌群的残留运动控制能力，而不是取决于脊髓损伤
20、水平或不随意肌群的收缩功能。同样膀胱功能分类不依赖于不随意的逼尿肌收缩，而取决于尿道外括约肌的残存功能。所以，脊髓神经源性膀胱的分类主要根据患者能否在排尿时开放尿道外括约肌（图 11） ，其途径包括：（1）通过残存完整的大脑脊髓通路随意控制尿道外括约肌（2）通过皮肤和其它的刺激在脊髓水平产生尿道外括约肌协同反射性开放（3）采用功能正常的手间断进行自我导尿4、综合性分类 根据以上概念，脊髓损伤患者神经源性膀胱可分为四型（图11）：（1）型：在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤，如半切综合症和中央索综合症。研究可以发现尿道外括约肌随意收缩和放松，几乎所有具备
21、肛门括约肌随意收缩与放松和单侧或双侧脚趾随意运动的患者的逼尿肌和括约肌具有协调功能，且有望恢复正常膀胱功能。（2）型：约 10%15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外括约肌的皮层控制，可采用 Crede 腹部挤压、用力摒气和叩击法达到协同反射性括约肌放松， 尿道动力学研究可见协同逼尿肌括约肌模式。（3）型：此型患者多为完全性四肢瘫，无皮层控制和尿道外括约肌的脊髓协同放松，亦无正常手功能实施自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空，导尿仅能由护理人员完成，部分患者通过肛门牵伸、Crede 腹部手法挤压解决膀胱排空。（4）型：此型患者丧失了尿道外括约肌的皮层和脊髓协同控制，但他们具备正常手功能
22、可以进行间断自我导尿和肛门牵伸以排空膀胱，多数完全性截瘫患者为此型。三、处理原则针对以上残存括约肌功能分类可以采取相应的方法（图 12） 。没有一种方法能够运用于所有类型的膀胱障碍。应综合考虑医疗、社会和经济因素，对特殊类型的膀胱功能障碍采取最合理的方法。例如，对不完全性脊髓损伤并可以部分随意控制脚趾和肛门括约肌的患者，可先用导尿管，最后达到膀胱功能恢复正常。对于具备逼尿肌括约肌协同作用但无尿道括约肌随意控制的患者，可采用皮肤刺激诱发排空，采用导尿管防止尿失禁。对于完全性四肢瘫和括约肌功能协同障碍患者，可考虑三种方法：长期留置导尿管、外括约肌切断术和耻骨上造瘘术。完全性截瘫患者可使用长期间歇性
23、导尿管、肛门牵伸或者外括约肌切断术。1、体格检查（1）膀胱充盈感：正常人的膀胱充盈感是排尿中的重要部分。脊髓损伤患者有膀胱充盈感可以提示患者插导尿管或打开导尿管开关，或采取其它排尿方式。骶部针刺觉的存在提示为不完全性脊髓损伤，且常常与膀胱充盈感相关。（2）脚趾或肛门括约肌的随意控制：脚趾活动能力或在直肠检查中出现肛门括约肌随意收缩或放松预示膀胱可以恢复，因为脚趾屈曲或肛门括约肌与尿道外括约肌的大脑脊髓运动神经元的传导束相临。脚趾和肛门括约肌功能常常提示完全随意的尿道括约肌控制和协调的逼尿肌括约肌模式。因此临床上半切综合征、中央索综合征或不完全性脊髓损伤患者通常膀胱功能可以恢复正常。（3）肛门张
24、力和球肛门反射：常规肛门指检判断肛门张力和球海绵体肌反射已应用很久，肛门张力和球海绵体肌反射的存在表明反射弧完整，但与逼尿肌括约肌功能协调和膀胱恢复无关。肛门指检亦有助于发现肛门括约肌的随意收缩和放松。（4）肛门牵伸和括约肌松驰：如果患者不能放松痉挛的肛门括约肌，可以尝试用二个手指进行肛门牵伸。对于完全性胸椎截瘫患者肛门括约肌痉挛，肛门牵伸将会逐渐减低肛门张力，并且常常与尿道外括约肌的放松相一致，可用于括约肌痉挛和导尿管插入困难的患者。（5）大便时排尿：很多患者排尿后残余尿量较多，但在大便时却自由排尿，这主要是由于在排便时肛门和尿道括约肌同时松驰之故。肛门牵伸和乏氏动作腹部用力可产生类似作用。
25、可以测量用或不用肛门牵伸排便后的残余尿量来判断膀胱排空效率。如果残余尿量小于 30ml，在肠道处理时可不需使用导尿管。2、尿动力学研究神经源性膀胱尿动力学研究可记录逼尿肌和尿道外括约肌的神经生理功能，对贮存和/或排尿障碍的患者有一定价值。尿运动学研究包括以下几种方法：（1）膀胱充盈感记录 膀胱充盈感是膀胱排空的重要部分。在尿动力学研究时，必须记录是否有膀胱充盈感和患者尿急时的膀胱容量。（2）尿道外括约肌肌电图 进行下列动作，并同时记录膀胱内压和括约肌肌电图：膀胱逐渐充盈；Crede 腹部挤压或乏氏动作腹部用力或腹部叩击； 肛门牵伸。除了寻找尿道外括约肌的自发活动和运动的动作电位外（图 1） ，
26、更主要的是记录在指令下患者尿道外括约肌随意收缩和放松的能力，而且不能与经皮肤刺激诱导的不随意肌电活动相混淆。随意的尿道外括约肌的收缩或放松表明大脑皮层和尿道括约肌之间的完整联系。尿道括约肌随意收缩是膀胱功能恢复的可喜征象，常见于不完全性脊髓损伤患者（如半切综合征、中央综合征） 。（3）尿道压力测定 膀胱内压描记括约肌肌电图研究：记录膀胱内压和括约肌肌电图活动的时间关系，表明逼尿肌和尿道外括约肌的协同或拮抗。膀胱注入生理盐水（滴速 300毫升15-20 min） ，最多不超过 500 毫升，同步记录膀胱内压和尿道外括约肌肌电。膀胱逐渐充盈时逼尿肌的收缩：正常人随意控制和脊髓损伤患者在刺激时不随意
27、控制的逼尿肌收缩导致膀胱内压突然上升，造成排尿。正常情况下膀胱容量 300-400 毫升，挛缩膀胱 50-200 毫升时发生这一动作，但脊髓休克和下运动神经元损伤患者无任何反应。分析逼尿肌反射时以下三点非常重要：逼尿肌反射出现时的膀胱容积：提示膀胱在不随意排尿（尿失禁）出现前的尿量。逼尿肌收缩时最大膀胱压力：在膀胱中产生的最大顺行压力与尿道外括约肌逆行压力相比，二者差异决定了尿流的方向。逼尿肌收缩时括约肌肌电图活动：提示逼尿肌括约肌是否协同，二者协同障碍患者括约肌活动增强，排尿不完全并且潜伏危险，高流出道阻力的反向压力影响上泌尿系统。（4）骶部反射潜伏期 骶部反射潜伏期：球海绵体反射广泛应用于
28、部分临床评估，但仅提示反射弧的完整性。骶部反射潜伏期的测试更加精确。骶部反射异常延长或缺乏潜伏期均表明反射弧受累。骶段反射潜伏期指刺激阴茎龟头和发生尿道外括约肌收缩的时间。（5）手法作用 Crede 腹部挤压、乏氏动作腹部用力或腹部叩击：这些方法的目的是松弛尿道外括约肌和增加膀胱压力。多数上运动神经元完全损伤的患者采取这些方法均可使膀胱内压和括约肌活动增强。肛门牵伸较肛门刺激更能抑制很多包括完全性脊髓损伤患者的逼尿肌和括约肌收缩，手功能正常的患者学会自我肛门牵伸同时进行乏氏动作腹部用力，争取膀胱排空。肛门牵伸能有效地抑制球海绵体反射和放松尿道括约肌，若遇到因括约肌痉挛导尿困难时可以试用。（6）
29、尿道压力测量 导尿管充盈水缓慢回流，通过压力传感器可记录尿道流出口压力的变化（图 13） 。比较尿道压力高峰与膀胱内压描计能够提示膀胱排空是否可能。四、膀胱处理方法1、保留导尿 性期脊髓损伤患者通常采取保留导尿以便记录出入量。为了避免菌尿应争取去除导尿管。但如果流出道梗阻没有解决前仍需保留导尿。要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤（图 14） 。增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。耻骨上造瘘也是保留导尿的方式之一。2、膀胱训练 膀胱训练的定义仍有争论。膀胱功能的最后回归依赖于脊髓神经生理的
30、最后恢复。使用间歇导尿训练可认为是膀胱训练的内容，同瘫痪下肢的活动范围训练一样。单纯间歇导尿不能改变逼尿肌括约肌功能的协调模式，但是对于膀胱功能最终有机会恢复的患者，可以通过间歇导尿避免膀胱发生挛缩。膀胱训练内容包括：（1）出入量记录：记录每日出入总量。每日摄水量为 2 L 左右。假设非显性水分蒸发（皮肤/呼吸）为 800 ml，实际尿量在 1200 ml 左右。（2）定时排尿：排尿或导尿每 24 h 左右，逐渐增加膀胱容量， 每次尿量在300400 ml 为宜。禁止尿量超过 500 ml/次，以防肾脏返流。（3）排尿意识训练：上运动神经元病损后，反射膀胱逐渐成立，应使患者注意膀胱充盈的先兆，
31、即交感神经亢进的症状，如膀胱区的胀、麻或肛门内的胀或麻木的感觉，让患者寻找引起反射的“扳机点” ，然后叩击以便诱发排尿。下运动神经元病变者，训练其定时用力屏气使腹部加压以利排尿。（4）腹压：腹压增加时可以增加膀胱壁压力，促使逼尿肌收缩引起排尿，对于麻痹性膀胱或自主性膀胱亦采用。（5）体位：仰卧位时上身抬高或坐位时尿液重力作用对尿道内口直接产生压力，再利用腹压或叩击使之排尿。（6）手法：耻骨上、膀胱区或大腿内侧轻叩击或触摸 100200 次；Crede腹部挤压法：脐部深按压后向耻骨方向滚动拳头。应注意耻骨上中加压时防止尿液返流引起肾盂积水。3、间歇导尿：膀胱排空不充分者均需导尿。间歇性导尿一般每
32、 46 h 一次，可用于防止感染、膀胱内压过高和尿失禁。可按 SEI 原则决定间歇导尿次数。避免发生细菌尿和膀胱过度充盈。间歇导尿患者不需增加液体摄入量。使用抗胆碱药可降低膀胱收缩性和增加膀胱容积，同时可避免导尿期间的尿失禁。（1）吴氏无触摸式导尿管：吴氏无触摸式导尿管为一普通橡皮导尿管，外包透明塑料，两端封闭，顶端小腔打开，可套在阴茎龟头上使导尿管进入尿道。顶端小腔底部放置润滑剂使导尿管润滑后插入尿道口。操作时不需戴无菌手套，直接在塑料包裹外控制，并且塑料包层可作为收集导尿后的尿液。这样，导尿管和尿道口的暴露降低到最小限度，减少了操作过度中的污染（图 15） 。（2）吴氏重复使用导尿管（图
33、16）：吴氏重复使用导尿管为一特殊导尿管，能重复消毒，对长期无菌导尿者非常便宜，同清洁间歇导尿方法相比具有可消毒的优点。比一次性导尿包便宜。（3）清洁间歇导尿：脊髓损伤患者可使用清洁导尿法长期间歇导尿。导尿管只需要用生理盐水冲洗。4、菌尿与尿路感染 脊髓损伤患者中尿路感染是一重要问题。由于脊髓损伤患者可反复感染，并产生耐药性，因此较难确定是否应该用抗菌治疗。有学者认为无全身症状的患者没有必要使用抗菌药物。抗菌药物冲洗膀胱的方法在国外已经废弃。尿中存在细菌不同于泌尿系细菌组织侵入，前者为菌尿，不需要特殊治疗；后者常伴随白细胞上升或体温升高，应该口服或注射抗菌药物。不论采取任何预防措施，留置导尿管
34、不可避免地发生菌尿。消除菌尿唯一的方法是去除导尿管。如果菌尿患者因为病情不能去除保留导尿，抗菌治疗一般也不能奏效，因此不一定强求特殊的抗菌治疗。由于脊髓损伤患者感觉缺失，尿急、尿频、尿痛和耻骨上疼痛等泌尿系统症状往往表现阴性，因此要注意患者泌尿系统感染状态的正确判断。5、泌尿系统感染的处理 区分上下泌尿系感染在临床上很重要。肾感染患者均需进行 12 周的短程抗菌治疗，但较易复发。反复和不彻底的抗菌治疗常引起选择性耐药。改良膀胱冲洗法和涂片方法半定量细菌计数既有诊断又有治疗价值。改良膀胱冲洗法为：用生理盐水冲洗膀胱 20 次，每次 50 毫升。在冲洗前、冲洗后即刻和冲洗 90 min 后收集尿标本进行半定量细菌计数，比较冲洗前后细菌浓度、总数的变化。因膀胱冲洗可延迟残余细菌增长至少 2 h，所以冲洗后细菌总数增加说明细菌来自上泌尿系或前列腺。这一检查方法的临床实用价值尚有待进一步验证。
